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1、妊娠期高血压疾病中国指南更新主要内容指南更新背景妊娠高血压疾病是多因素发病，存在各种母体基础病理状况，受妊娠期因素影响,妊娠期间会呈现进展性变化依病情缓急不同迅速衍变。2012年妊娠期高血压疾病诊治指南与国际妊娠期高血压疾病诊治指南接轨，在各版教科书上有较一致的分类诊断标准。2013年ACOG关于妊娠期高血压诊治指南尤其在诊断分类方面有一些变更，例如关于如何看待蛋白尿的问题，如何考虑轻度与非重度”子痫前期的问题,在国内引起不小的震动。但其实2013ACOG的诊断分类并不是新的东西，早在2008年SOMANZ颁布的指南早已有如此观点，并且强调蛋白尿的轻重反映的是肾脏受累的问题。ACOG指南变更不
2、过也是一种跟进，也是看到了妊娠期高血压疾病是进展性可变化的疾病，着眼的是疾病发展的动态。妊娠期高血压疾病的发生受多因素影响，多通路致病,多系统受累及。到目前为止，不同的学术组织对于妊娠期高血压疾病的定义与标准还是有所不同，基于对妊娠期高血压疾病的研究进展、基于中国国情，中华医学会妇产科学会妊娠期高血压疾病学组组织国内专家讨论修整了妊娠期期高血压疾病诊治指南（2015版，草案）。妊娠期期高血压疾病分类和诊断标准-妊娠期高血压妊娠20周后首次出现,收缩压140mmHg（lmmHg=0.133kPa）和（或）舒张压90mmHg,于产后12周内恢复正常尿蛋白（一）。收缩压160mmHgPa和或舒张压1
3、10mmHg,为重度高血压。2 .子痫前期子痫子痫前期在妊娠20周后出现，收缩压MOmmHgPa和（或）舒张压90mmHg,伴有下面任一项：蛋白尿0.3g24h或蛋白/肌酊比值0.3,或随机尿蛋白（1+）（无法进行定量时使用）；无蛋白尿但伴有下面任何一项受累心、肺、肝、肾等重要器官受累及，或血液系统、消化系统、神经系统受累及，胎盘-胎儿受累及等。子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。3 .妊娠合并慢性高血压既往存在高血压或在妊娠20周前发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。4 .慢性高血压并发子痫前
4、期慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿,20周后出现蛋白尿0.3g24h或随机蛋白尿（+）;或妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白明显增加，或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的彳田可一项表现。5 .重度子痫前期：1.血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg;2.持续性头痛或视觉障碍或其它中枢神经系统异常表现；3.持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现;4.肝酶异常：血丙氨酸转氢酶ALT或天冬氨酸转氨酶AST水平升高5.肾脏功能受损：蛋白尿2.0g24h,少尿（24h尿量40Oml或每小时尿量17ml）或血肌酊106molL;6.低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液,7.
5、血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109L;微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶LDH升高；8.心力衰竭；9.肺水肿；10.胎儿生长受限或羊水过少，胎死宫内，胎盘早剥等。关于子痫前期诊断标准的解读在以往国际上高血压诊断标准中分轻度与重度，现在改为非重度与重度，在我们的标准中将轻度与非重度去掉，直接诊断子痫前期。因为不论是什么状况下的子痫前期都可能发展成重度，重度都可能发展为多系统严重并发症。因此，无论是未达重度的轻症表现还是称其为非重度”者，都有向重度发展的可能。但不是所有子痫前期都一定走向重度，对于已经发病者，治疗目的是维持病情不向重度发展，这也是临床医生见到的大部分病例
6、。临床处理关键点在于：1.及时评估重度子痫前期疾病发展程度，并监控并发症是个案化分类处理的关键。2.及时干预未达重症的轻症者，使重度晚发或维持在轻度阶段，减免母胎伤害是重要处理原则。3.对于重度子痫前期合并多器官功能损害，无论是中国医生还是外国医生都需要多学科给力救治内外科严重并发症。关于蛋白尿的临床意义妊娠期高血压疾病是以高血压为基础的疾病，诊断标准可以囊括高血压基础上受到累及的母体各系统包括胎盘-胎儿系统。蛋白尿仍是重要诊断标准（客观指标之一），但不是诊断的决定性必须标准。在某些子痫前期综合征病例可以无明显尿蛋白，但其他多种器官累及证据也是子痫前期的诊断标准。尿蛋白量与子痫前期发病类型、病
7、因和母体特异质性有很大关系。蛋白尿临床表现期可以早，也可以呈现在子痫之后。由于我国幅员辽阔，地域差异较大，如何认识妊娠期蛋白尿，如何警示临床医生病因性查找，早期干预和早期预警非常重要。大量蛋白尿与早发PE、母体肾脏疾病及与母体自身免疫性疾病相关，虽然尿蛋白定量5gd不单独作为期待治疗终止妊娠的指征，但不能忽视尿蛋白变化在疾病发展中的意义。关于如何认识对胎盘-胎儿受累及问题要认识疾病发病机制、临床表现、发病过程，胎儿生长受限是胎盘胎儿被累及的表现之一，胎儿生长受限尤其与早发子痫前期有关，胎盘-胎儿受累及是重度子痫前期的表现形式之一。虽然单纯胎儿生长受限并非早发子痫前期治疗的禁忌因素，但胎儿安危是
8、胎儿因素终止期待治疗和终止妊娠的考虑因素。不论有无胎儿生长受限，母体综合因素评估都是重度子痫前期终止妊娠考虑因素。临床中重视风险因素评估达到子痫前期标准，诊断为子痫前期；达到重度之标准，加前缀（ICD-IO编码）诊断为重度子痫前期。在临床处理方面，早发现、早干预、早诊断及早阻抑重度。2015版指南加入了风险因素问题，子痫前期高危因素包括：初次妊娠；既往子痫前期病史；分娩间隔时间10年；年龄40岁；BMI28kgm2;子痫前期家族史（母亲会姐妹）；舒张压80mmHg（孕早期或首次产检）；孕早期24小时尿蛋白定量0.3g;尿蛋白持续存在（随机尿蛋白2+次及以上）；多胎妊娠；潜在的内科疾病和病史包括
9、高血压、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病等。孕前、孕早期甚至任何时期对首诊孕妇和发病者进行高危因素筛查和病情评估，不但要注意自身免疫性疾病的排查，还应该注意地域差异，文化习惯，饮食习惯等，还需要注意母体基础诱发疾病对症性监管，并针对性扩展检测指标。灵活运用抗高血压和硫酸镁等治疗性药物降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压160mmHg和（或）舒张压IlOmmHg的高血压孕妇应降压治疗;收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的高血压患者也可酌情使用降压治疗。目标血压.：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130155mmHg,舒张压应控制在80105mmHg
10、浮妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130139mmHg舒张压应控制在8089mmHg降压过程力求下降平稳,不可波动过大,且血压不可低于130/80mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注（In-B）。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心衰时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%-25%为宜，24-48h达到稳定。常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。口服药物血压控制不理想可使用静脉药物，如拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明。孕妇一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向；不推荐使用阿替洛尔和哌喋嗪，硫酸镁不可作为降压药使用
11、（-20）；禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体抑制剂（ARB）o在选择药物时，尽量选择熟悉的药物，学会静脉用药，必要时多剂型联合用药。注意降压速度与幅度，要考虑血压峰值/变异性、慢高/新发高血压、控制稳态/目标范围。一般需要通过病史、产检记录了解基础血压，通过动态血压监测了解血压变化及波动性，查找高血压原因是原发还是继发还是诱发，并非待至bl60mmHg或11OmmHg才启动降压。依据血压变化和降压结果及时调整降压药物，维持血压不低于120-130/80mmHg,保证胎盘灌注。硫酸镁应用要掌握时间、时机与时限。硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作
12、的预防用药，对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。根据病情需要调整用药时间长短，一般每天静脉滴注6-12小时，24小时总量不超过25go用药期间每天评估病情变化,决定是否继续用药，为避免长期应用对婴儿钙水平与骨质影响，病情稳定者在使用5-7天后停用硫酸镁。在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。引产和产时可以持续使用硫酸镁。剖宫产术中应用时要注意产妇心脏功能。产后嵌续使用24-48小时，若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议硫酸镁治疗。硫酸镁用法：1.控制子痫：静脉用药符合剂量2.5-5.0g溶于10%葡萄糖溶液IoOml快速静脉滴注，继而l-2gh静脉滴注维持,或者夜间睡眠前停
13、止静脉给药,改用肌肉注射或肌内注射,25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌肉注射，24h硫酸镁总量25-30g(I-A);2.预防子痫发作，负荷及维持剂量同控制子痫处理。注意低蛋白血症的处理纠正低蛋白血症，低蛋白血症可以是唯一首发症象-预警信息，也可以是重症临床表现之一，尤其伴发腔隙水肿时，需要个体化处理。严重低蛋白血症有腹水、胸水或心包积液者，在补充白蛋白、血浆时，需注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。如何选择终止妊娠的时机与方式妊娠期高血压疾病终止妊娠的指征与病情和孕周相关。终止妊娠时机:（1）妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后；（2）重度子痫前期患者
14、：孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕2628周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗；孕2834周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构（I-C）;孕34周患者，可考虑终止妊娠。（3）子痫：控制病情后可考虑终止妊娠；（4）重度子痫前期发生母胎严重并发症者稳定母体情况后尽早在24小时内或48小时内终止妊娠,不考虑是否完成促胎肺成熟。严重并发症包括严重高血压不可控制，高血压脑病和脑血管意外、子痫、心衰、肺水肿、完全性或部分性HELLP综合征DIC、或胎盘早剥、胎死宫内等。注意评估母体器官系统受累
15、及程度和胎儿安慰情况综合考虑终止妊娠时机。可同时在稳定病情和严密监护下尽量争取促胎肺成熟后终止妊娠，如血小板100X10950X109/L、肝酶轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限、大量蛋白尿等。已经胎死宫内的可在病情稳定后终止妊娠。大量蛋白尿虽不单一作为终止妊娠的指征，但需注意母胎状况整体评估，如低蛋白血症与胸腹水的严重程度，存在基础疾病状况如系统性红斑狼疮、心、肾疾病。妊娠期高血压疾病终止妊娠的方式要考虑胎龄、胎先露、宫颈情况、母胎状况。如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产；但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。分娩及产后管理分娩期间注意事项包括：（1
16、）注意观察自觉症状变化；（2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110mmHg;（3）监测胎心变化；（4）积极预防产后出血（I-A）;（5）产时不可使用任何麦角新碱类药物（-3D）。产后处理（产后6周内）：（1）重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁至少2448小时预防产后子痫；（2）注意产后迟发型子痫前期（发生在产后48小时候的子痫）的发生；（3）子痫前期患者产后36天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白（I-B）,如产后血压150100mmHg应继续给予降压治疗；（4）哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和
17、ARB类（卡托普利、依那普利除外）；（5）产后血压持续升高注意评估和排查母体其它系统疾病，注意监测及记录产后出血量，保证患者重要脏器功能稳定性；（6）产后30-60分钟为重要决策期，产后降压指征为150IOommHg,产后持续高血压要寻找原因。预防与管理子痫前期患者孕期要保证摄入充足的蛋白质和热量，适度限制食盐摄入。对有子痫前期史尤其是较早发生子痫前期史的孕妇，或者有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥、肾脏疾病、高血压以及糖尿病的孕妇，再次妊娠需注意孕前筛查母体潜在的基础疾病。目前推荐高危孕妇在早中孕期(妊娠12-16周)开始服用小剂量阿司匹林(50mg-100mg),可以维持到孕28周。对于存在母体基础疾病如自身免疫性疾病等，建议孕前在专科做病情评估，及早针对性用药干预和预防子痫前期的发生，而非仅仅给予小剂量阿司匹林。对于低钙摄入人群(600mgd),推荐口服钙补充量至少为lg/d预防子痫前期。指南并非指定，各地区指南指定中可查的循证依据均来自指南制定之前，对于每一个病例的处理最终还是需要临床实践者个案分析个体化处理。对于指南，是跟行，是并进，还是走在前面去探索和不断更新，是值得思考的问题。每个临床医生都是临床实践者，拓荒者，都是循证证据的创造者。伴随对于妊娠高血压疾病多因素多通路致病的认识不断提上，指南还会不断更新。
