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1、气管、支气管异物诊疗规范概述气管、支气管异物是最常见危重急诊之一，治疗不及时可发生窒息及心肺并发症而危及病人生命。常发生于儿童，临床所指气管、支气管异物大多属于外源性异物，异物在进入气管、支气管后，引起局部病理变化，与异物性质、大小、形状、停留时间与有无感染等因素有重要密切关系，异物存留于支气管内，因阻塞程度不同，可导致阻塞性肺气肿、气胸与纵隔气肿，肺不张、支气管肺炎或肺脓疡等病理改变。本章将重点介绍气管、支气管异物的病因、病理、临床表现、并发症、诊断、治疗、预后及预防。【病因】气管、支气管异物常发生于儿童，80%91.8%在5岁以下；老年人咽反射迟钝，也易产生误吸；有时偶见成年人。常见病因有
2、：1 .小儿牙齿发育与咀嚼功能不完善，咽喉反射功能不健全，不能将瓜子、花生等食物嚼碎；将物体或玩具置于口中玩耍，对异物危害无经验认识；在跑、跳、跌倒、作游戏、嬉逗或哭闹时，异物很易吸入呼吸道。2 .全麻、昏迷、酒醉与唾眠等状态的病人，由于吞咽功能不全，可吸入呕吐物或松动的假牙。3 .玩耍或工作时，将玩具、针、钉及扣等含于口中，遇有外来刺激或言谈，哭笑或绊倒等而误将异物吸入。4 .手指伸入口内或咽部企图挖出异物，或钳取鼻腔异物不当时，异物吸入呼吸道。5 .气管、支气管手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道内。6 .精神病病人或企图自杀者。【异物种类】异物有内源性与外源性两类，血液、脓液、
3、呕吐物及干痂等为内源性异物；而由口内误入的一切异物属外源性异物。临床所指气管、支气管异物大多属于外源性异物。按异物来源分为内源性与外源性异物，急性或慢性支气管疾病中的渗出物、痂皮、脱落的纤维蛋白膜、白喉假膜、支气管结石、干酪样物、死骨片及牙齿均属内源性异物。按异物性质分为植物性、动物性、矿物性与化学合成品等几类异物，临床上以花生米、瓜子、豆类等植物性异物最常见,约占全部呼吸道异物的80%；其次为动物性异物，如鱼刺、骨片等；此外有铁钉、石子等矿物性异物，塑料笔帽、橡皮、假牙等化学制品类异物。【异物部位与病理】气管、支气管异物停留部位与异物的性质、大小、形状、轻重、异物吸入时病人体位及解剖因素等有
4、密切关系。除少数存留于声门外，绝大多数位于气管与支气管内。尖锐或不规则异物易固定、嵌顿于声门下区；轻而光滑异物随呼吸气流上下活动，多数异物均可活动变位；右主支气管与气管长轴相交角度小，几乎位于气管延长线上,左主支气管则与气管长轴相交角度较大,同时右主支气管短而管径较粗，气管隆凸偏于左侧，故右侧支气管异物的发病率高于左侧支气管。异物进入气管、支气管后，所引起的局部病理变化，与异物性质、大小、形状、停留时间与有无感染等因素有重要密切关系。1 .异物性质植物性异物如花生、豆类等，由于其含有游离脂酸，对气道粘膜刺激性大，而发生弥漫性炎症反应，促使气管与支气管粘膜充血、肿胀、分泌物增多，伴有发热等全身症
5、状，临床上称“植物性支气管炎”。矿物性异物对组织刺激小，炎症反应轻。金属性异物，刺激性更小，但铜、铁易氧化与生锈,存留时间长，可引起局部的肉芽增生，较其他金属刺激性稍大。动物性异物及化学制品，对组织刺激比矿物大比植物性小。2 .异物大小与形状光滑细小异物的刺激性小，很少引起炎症；尖锐、形状不规则异物可穿透损伤附近软组织，容易引起并发症。3 .异物存留时间异物存留越久，危害越甚，尤其以刺激性较强、易变位或在气道内形成阻塞的异物为严重。长久存留异物，加重支气管阻塞，进而引起肺气肿、肺不张，若合并感染，可引起肺炎与肺脓肿等。4 .异物存留于支气管内，阻塞程度不同，可导致不同的病理改变。（1）不全阻塞
6、异物较小、局部粘膜肿胀较轻时，异物呈呼气瓣状阻塞，吸气时支气管扩张，空气尚能经异物周围间隙吸入；呼气时支气管收缩，管腔变窄将异物卡紧，空气排出受阻，致远端肺叶出现阻塞性肺气肿（图4-4T）,严重者肺泡破裂而形成气胸与纵隔气肿等。（2）完全性阻塞异物较大或局部粘膜肿胀明显时，使支气管完全阻塞，空气吸入受阻，远端肺叶内空气逐渐被吸收，而发生阻塞性肺不张（图4-4-2）。病程若持续过久，远段肺叶因引流受阻，可并发支气管肺炎或肺脓疡等。【临床表现】气管支气管异物的症状与体征一般分为四期：1 .异物进入期异物经过声门进入气管时，均有憋气和剧烈咳嗽，有时异物可被侥幸咳出。若异物嵌顿于声门，可发生极度呼吸困
7、难，甚而窒息死亡。异物若更深进入支气管内，除有轻微咳嗽或憋气外，可没有明显的临床症状。2 .安静期异物进入气管或支气管后，可停留于大小相应的气管或支气管内，此时无症状或只有轻微症状，例如咳嗽、轻度呼吸困难或像声门下喉炎的咳嗽声，上述症状可常被忽略，个别病例完全无症状，此就是临床上所谓的无症状安静期。小金属异物若进入小支气管内，此期可完全没有症状。安静期时间长短不定，短者可即刻发生气管堵塞和炎症而进入刺激或炎症期。3 .刺激或炎症期异物局部刺激和继发性炎症，或堵塞支气管，可出现咳嗽、肺不张或肺气肿的症状。4 .并发症期轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等。临床表现有发热、咳嗽、咳多脓性痰
8、、呼吸困难、胸痛、咯血及体质消瘦等。并发症期时间长达数年或数十年，时间长短视异物大小、有无刺激性及患者体质与年龄等而定。气管异物的临床表现为：当异物进入气道后，立即发生剧烈呛咳、呕吐，伴面红耳赤、憋气、呼吸不畅等症状，较大异物即可发生窒息。常见症状为气喘哮鸣，由于气流经异物阻塞处发声所致；气管拍击声，为异物随气流向上撞击声门下区所致，以咳嗽时更显著，置听诊器于胸部气管区即可闻及此声。支气管异物早期症状与气管异物类似。异物进入支气管后，咳嗽症状可减轻或无症状。当异物尚能活动时，则有痉挛性高声呛咳，呼吸时虽有部分阻塞现象，但不引起明显肺部病变；异物停留阻塞支气管腔时，可能发生呼吸困难或胸部不适感；
9、异物为植物性异物，支气管炎症多较明显，常有发热、痰多、咳嗽等症状。呼吸困难程度与异物部位及大小有关；若两侧支气管内均有异物堵塞，呼吸困难多较严重。胸部叩诊时患侧呈过清音或浊音，肺部听诊时患侧呼吸音减弱或消失。【诊断与鉴别诊断】1 .病史与体征患者异物吸入病史或可疑病史、异物种类、典型症状、肺部体征及并发症等，一般不难确诊。2 .X线检查对诊断气管支气管异物有很大辅助作用，不透光金属异物在正位及侧位X线透视或拍片下可直接诊断。对透光异物则可根据其阻塞程度不同而产生肺气肿或肺不张等间接证据而诊断。胸部透视较胸部X摄片具有更高诊断准确率，可直接观察纵隔摆动的情况。阻塞性肺气肿：胸部X线透视时，可发现
10、患侧肺部透亮度明显增加，横膈下降，活动度受限，呼气时支气管变窄，空气不能排出，患侧肺内压大于健侧，心脏及纵隔被推向健侧；吸气时健侧肺内压力增加，心脏及纵隔又移向患侧，从而出现纵隔摆动现象。此为重要X线的体征，正确诊断率可达90%。阻塞性肺不张：X线透视时，患侧肺野阴影较深，横膈上抬，心脏及纵隔移向患侧，呼吸时保持不变。3 .支气管镜检查支气管镜有诊断、鉴别诊断及治疗作用，气管支气管异物的确切诊断与治疗最终要通过支气管镜来完成。对有些患者异物史不明确，症状体征不典型，X线检查肺内确有病变，但既不像肺结核，又不似典型支气管肺炎，更不像其他肺部疾病，应怀疑支气管异物存在，可先按短期抗感染治疗，如无明
11、显治疗效果，可进一步作支气管镜检查以进一步明确诊断。气管支气管异物临床上应与急性喉炎、支气管肺炎与肺结核等疾病进行鉴别。【治疗】气管支气管异物是危及患者生命的急重急症，及时诊断，尽早取出异物，以保持呼吸道通畅。气管支气管异物可经直接喉镜或支气管镜经由口腔、或在个别情况下经由气管切开取出异物，是治疗气管支气管异物最有效的方法。凡通过支气管镜确实无法取出的异物，可行开胸手术、气管切开取出异物。1 .气管支气管异物取出术的麻醉婴幼儿气管支气管异物取出，一般不用任何麻醉，俗称“无麻”，适合于中小型急诊气管支气管异物。但是，气管支气管对呼吸功能影响较大，异物性质、大小、形状及所在部位以及病儿年龄因素等都
12、影响其通气功能，异物尚可引起肺炎、肺不张及肺气肿等并发症，致使肺泡交换面积减少、无效腔及残气量增加，肺活量减少，加重呼吸功能障碍。无麻下为病儿行气管支气管异物取出，病儿恐惧与烦躁不安，代谢增加，氧耗量更大，插入支气管检查时，气管管腔更狭小，更加重病儿呼吸功能障碍严重性；喉、气管及支气管均有迷走神经支配，小儿神经系统又不够稳定，施行支气管镜检查时，手术器械刺激，易诱发喉痉挛与其他一些反射，加重缺氧与二氧化碳蓄积，诱发心跳骤停等危险，无麻手术将承担较大手术风险。现多数人主张气管及支气管异物均应在全麻下手术，“无麻”仅在紧急情况下使用。全麻下，病儿安静、咳嗽少、肌肉较松弛，喉反射减弱或消失，支气管检
13、查操作时可避免迷走神经反射，可耐受较长时间检查与取出操作。全麻适合于支气管异物较大或不规则形状；主支气管内大而易碎的植物性异物；支气管阻塞性异物；肺段支气管的细小异物；诊断不明确或预计手术操作需时较长者以及无麻探取异物失败的大部分病人。全麻有乙酸麻醉、厂羟基丁酸钠静脉复合麻醉等方法,术中采用高频喷射通气(HFJV)被公认是一种安全、有效的通气给氧技术。2 .直接喉镜下气管支气管异物取出法操作简便，成功率高，节省时间，可避免使用支气管镜后所引起的喉水肿。仰卧位，用直接喉镜挑起会厌，充分暴露声门裂，用鳄鱼嘴式异物钳闭合，趁吸气时声门裂张开之际，伸入声门下区，在呼气或咳嗽时将钳口上下张开，在异物随气
14、流上冲时瞬间，夹住异物。夹住异物后，应选将钳柄作逆时针旋转90。，使钳嘴两叶与声带平行，趁吸气声门张开时，退出声门裂。即临床上所谓的“守株待兔”方法。在气管或支气管内探取异物时，若夹住粘膜、气管隆凸或支气管分叶隆凸时，轻轻牵拉异物钳时则有弹性阻力感觉，切忌将异物钳强行拉出，以免造成严重损伤。异物取出后应立即详细检查异物是否完整，如有残余，应再次夹取。在直接喉镜下多次试取未果，则视情况立即或缓期改用支气管镜法取异物。3 .经支气管镜异物取出法喉镜下不能取出的异物，尖锐有刺非活动性异物，已发胀破碎的异物及绝大多数支气管异物均应以支气管镜法取出。取仰卧位,直接喉镜挑起会厌，暴露声门，以大小适当的支气
15、管镜于病人吸气之际越过声门裂，送入气管内，然后取下直接喉镜。成人可不用喉镜而直接插入支气管镜。窥见到异物后,将支气管镜远端接近异物,察看并根据露出部分的异物形状、位置、粘膜肿胀情况及空隙，伸入异物钳夹取异物。若异物为易碎异物，用力不可太大以免夹碎；若系金属类异物，要用力夹紧；异物体积小可将其从镜管内取出，不完整的碎块，可反复夹取，或用吸引管吸出，直至取尽为止；异物较大不能由镜内取出者，宜夹紧异物，将之拉拢固定于支气管镜远端，使支气管镜、异物钳连同异物以相同速度缓缓向外退出。探取异物手术中，应随时吸净呼吸道内分泌物。4 .注意事项术前应注意：（1）气管支气管异物一般应尽早取出，以避免或减少发生窒
16、息及并发症的机会。（2）病人若无明显呼吸困难，但因支气管炎、肺炎等并发症且伴有高热、体质虚弱者，宜先行抗炎补液支持疗法，密切观察有无突发呼吸困难征象，略待体温下降，一般情况好转后再行异物取出术。（3）病情危重，呼吸极度困难，可先行气管切开术，以免发生窒息。（4）已有气胸、纵隔气肿等并发症时，应首先治疗气胸或纵隔气肿，待积气消失或明显缓解后再行异物取出术；伴有心力衰竭时，应予强心剂治疗。（5）术前应了解异物的种类、大小、形状及部位，同时挑选适当器械，根据病儿年龄大小选择合适的直接喉镜、支气管镜、喉与支气管异物钳及吸引器管等。准备好急救用品。（6）对于患儿极度虚弱，伴有严重并发症心脏疾患者，应请专
17、科医生监护，以防不测。术后应注意：（1）加强护理，密切观察病情，若有喉水肿发生伴严重呼吸困难，应作气管切开术。（2）酌情使用抗生素及肾上腺皮质激素，以防发生并发症。（3）异物未取尽或术后仍有异物的症状与体征者，应选择适当时机，再次行支气管镜检查。（4）经多种方法多次试取仍无法取出异物或异物嵌顿较紧，应请胸外科协助，行开胸手术。【预后】气管支气管异物若不及时诊治，预后严重。早期由于窒息，晚期由于心肺部并发症，以及手术治疗中或术后，均可发生危险或引起死亡。根据国内外报导，异物自然咳出可能性约为2%4%,死亡率约为1.6%7%.一般气管支气管异物未发生并发症，经取出后，预后良好。选择合适的支气管镜及
18、异物钳，技术操作熟练，时间短，支气管镜检查，一般术后不致发生喉水肿，可避免作气管切开术。已发生肺不张、肺气肿或支气管肺炎等并发症，时间较短，异物顺利取出后一般都能很快恢复。若肺不张已存在23周，必然发生化脓性支气管炎，异物虽经取出，支气管炎也需23周后，才能恢复通气。较长时间支气管阻塞性异物如笔帽、螺丝钉等所致的长期肺不张、炎症数月甚至半年以上,取出异物后可遗留支气管扩张或同时有肺的纤维化病变。【预防】气管支气管异物是一种完全可以预防的疾病，其预防要点：1 .开展宣教工作，教育小孩勿将玩具含于口中玩耍，若发现后，应婉言劝说，使其自觉吐出，切忌恐吓或用手指强行挖取，以免引起哭闹而误吸入气道。2 .奉劝家长及保育人员管理好小孩的食物及玩具，避免给35岁以下的幼儿吃花生、瓜子及豆类等食物。3 .教育儿童及成人吃饭时细嚼慢咽，勿高声谈笑；小儿进食时，不要嬉笑、打骂或哭闹；教育儿童不要吸食果冻。4 .重视全身麻醉及昏迷病人的护理，须注意是否有假牙及松动的牙齿；将其头偏向一侧，以防呕吐物吸入下呼吸道;施行上呼吸道手术时应注意检查器械,防止松脱；切除的组织，应以钳夹持，勿使其滑落而成为气管支气管异物。
