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游戏游艺有奖经营奖品目录备案表（范本）备案单位（盖章）：备案时间：年月日县（市）区文化体育和旅游局：根据娱乐场所管理条例娱乐场所管理办法游戏游艺设备管理办法（文旅市场发2019）129号）等有关规定，现向贵局提交游戏游艺有奖经营奖品目录备案信息，并承诺所提交的备案信息及材料真实有效，若提交虚假备案信息及材料，愿承担相应法律后果。法定代表人（负责人）（签名）：年月日一、场所基本信息经营场所名称统一社会信用代码娱乐经营许可证编号（若有）经营场所地址经营场所法定代表人（负责人）联系电话具体联系人员联系电话二、奖品目录序号奖品（礼品）名称单价（若表格不够填写，可自行增加）县（市）区文化和旅游行政部门收到备案材料情况本机关于年月一日收到提交的游戏游艺有奖经营奖品目录备案信息。县（市）区文化体育和旅游局（盖章）年月日注：L提交游戏游艺有奖经营奖品目录备案时，应一并提交营业执照娱乐经营许可证（如有）复印件、法定代表人（负责人）和具体联系人员身份证件复印件以及奖品照片（一件奖品一张照片）。2.备案表及相关材料一式两份，备案单位及属地县（市）区文化旅游行政部门各持一份。
