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1、黄埔区广州开发区环境影响评价文件与排污许可证融合申报模板（环境影响报告表L。版）广州开发区行政审批局二O二三年八月刖百一、适用范围本模板适用于广东省广州市黄埔区固定污染源排污许可试点工作实施方案中确定的试点范围行业，规定了汽车制造行业企业在编制环境影响评价文件过程中，环境影响评价文件与排污许可证（以下简称“两证”）融合申报相关内容的格式要求。汽车制造包括汽车整车制造361、汽车零部件及配件制造367等行业。二、总体要求1、申请“两证”融合申报的试点行业企业，在编制环境影响评价文件的过程中，原则上应按照本模板格式要求编制。2、本模板中列出的表格为“两证”融合内容，分为“替代表格”和“融入表格”,
2、均为必填表格，有关要求详见各表格备注。模板中全部章节内容仍按照环境影响评价相关技术文件要求编制。3、本模板对“两证”融合内容进行了规定，在编制环境影响评价文件中“两证”融合以外的内容，按照建设项目环境影响评价技术导则总纲（HJ2.1）、环境影响评价技术导则大气环境（HJ2.2）、环境影响评价技术导则地表水环境（HJ2.3）、环境影响评价技术导则声环境（HJ2.4）、环境影响评价技术导则地下水环境（HJ610）、环境影响评价技术导则土壤环境（试行）（HJ964）、环境影响评价技术导则生态影响（HJI9）、建设项目环境风险评价技术导则（HJ169）、建设项目环境影响报告表编制技术指南（污染影响类）
3、（试行）等相关技术文件确定。4、原则上本模板中规定的“两证”融合内容，均按照建设项目环境影响评价技术导则、排污许可证申请与核发技术规范、排污单位自行监测技术指南等相关文件确定。三、编制说明由于编制时间仓促，且水平有限，在使用过程中如发现不当之处，敬请谅解,并及时告知区审批局以便修正。建设项目环境影响报告表（污染影响类）项目名称：建设单位（盖章）:编制日期：中华人民共和国生态环境部制一、建设项目基本情况1二、建设项目工程分析2三、区域环境质量现状、环境保护目标及评价标准4四、主要环境影响和保护措施6五、环境保护措施监督检查清单13六、结论14一、建设项目基本情况建设项目名称项目代码建设单位联系人
4、联系方式建设地点省（自治区）市县（区）乡（街道）（具体地址）地理坐标（度分秒，度分秒）国民经济行业类别建设项目行业类别排污许可管理类别重点管理/简化管理/登记管理建设性质新建（迁建）改建扩建技术改造建设项目申报情形首次申报项目不予批准后再次申报项目口超五年重新审核项目口重大变动重新报批项目项目审批（核准/备案）部门（选填）项目审批（核准/备案）文号（选填）总投资（万元）环保投资（万元）环保投资占比（）施工工期是否开工建设否是：用地（用海）面积（m2）专项评价设置情况规划情况规划环境影响评价情况规划及规划环境影响评价符合性分析其他符合性分析二、建设项目工程分析(1)产品及产能方案表1产品及产能信
5、息表序号产名旅生线r生产线编产品类别产品名称产品规格产品数量生产能力计生时(h)设年产间他品息其产信数量计量单位数量计量单位备注：表1为两证”融合替代表格，对应排污许可证申请表中表2主要产品及产能信息表”，替代环评中“产品方案表，。“产品类别，、“产品规格，为选填项，结合企业实际情况填写。(3)主要原辅料及燃料表3主要原辅材料及燃料信息表原料及辅料序号种类名称年最大使用量最大存储量计量单位物理状态包装形式规格原辅料纯度有毒有害成分有毒有害成分占比(%)存储位置来源储运方式其他信息燃料序号燃料名称年最大使用量计量单位灰分(%)硫分()挥发分(%)热值(kJkg)其他信息备注：表3为“两证”融合替
6、代表格，对应排污许可申请表中“表3主要原辅材料及燃料信息表”，替代环评中“主要原辅料及燃料信息表“物理状态”、“包装形式”、“规格”、”原辅料纯度”为选填项，结合企业实际情况填写。艺程产污节工流和排环项有的有境染题与目关原环污问域境量状区环质现境护标 环保目染排控标隹污物放制酒三、区域环境质量现状、环境保护目标及评价标准L总量控制指标按照技术指引要求分析和阐述污染物总量控制指标能否满足环境管理要求。2.许可排放量量制标总控指序号排放 口编 号排放口 名称污染 物种 类申请许可 排放浓度 限值申请许可排 放速率限值 (kgh)申请年许可排 放量限值(ta)申请特殊排 放浓度限值申请特殊时 段许可
7、排放 量限值表4大气污染物排放表按照技术指引要求填写各项污染物许可排放量。主要排放口主要排放口合计一般排放口一般排放口合计全厂有组织排放总计全厂有组织排放总计全厂无组织排放总计全厂无组织排放总计全厂合计全厂合计备注，表4为“两证”融合替代表格，对应排污许可证申请表中“表8大气污染物有组织排放表“，替代环评中“大气污染物有组织排放量核算衣二表5废水污染物排放表序号排放口编号排放口名称污染物种类申请排放浓度限值申请年排放量限值(ta)申请特殊时段排放量限值主要排放口主要排放口合计一般排放口一般排放口合计全厂排放口源全厂排放口总计备注X表5为“两证”融合替代表格，对应排污许可证申请表中“表14废水污
8、染物排放”，替代环评中“废水污染物排放信息表”。工环保措施施期境护施四、主要环境影响和保护措施序号生产设施 编号/无 组织排放 编号产污环节污染物种 类主要污染 防治措施污染物排放标准其他信 息名称浓度限值 (mgNm3)表7大气污染物无组织排放表备注：表7为“两证”融合融入表格，对应排污许可证申请表中“表9大气污染物无组织排放表”。营环影和护施运期境响保措表6大气排放口基本信息表序号排放口编号排放名称污染物种类排放口地理坐标排气筒高度(m)排气筒出口内径(m)排气温度(C)污染物排放标准他自S其信经度纬度名称浓度限值速率限值(kgh)备注：表6为“两证”融合融入表格，是排污许可申请表中“表6
9、大气排放口基本情况表”和“表7废气污染物排放执行标准表”的合并表。废水排放口信息根据实际情况选择对应的排放口信息表进行填写。表8废水直接排放口基本信息表序号排放口编号排放口名称排放口地理坐标排放去向排放规律间歇排放时段受纳自然水体信息汇）纳E水夕理与、受m然母也片标其他信息经度纬度名称纳体能标受水功目经度纬度.备注：表8为“两证”融合融入表格，对应排污许可证申请表中“表Il废水直接排放口基本情况表表9废水间接排放口基本信息表序号排放口编号排放口名称排放口地理坐标排放去向排放规律间歇排放时段受纳污水处理厂信息经度纬度名称污染物种类水议定浓限直排协规的度侵国家或地方污染物排放标准浓度限值备注：表9
10、为“两证”融合融入表格，对应排污许可证申请表中“表12废水间接排放口基本情况表表10雨水排放口基本情况表序号排放口编号排放口名称排放口地理坐标排放去向排放规律间歇排放时段受纳自然水体信息汇入孽然水以理g潮自K处地合标其他信息经度纬度名称纳体能标受水功目经度纬度.备注：表10为“两证”融合融入表格，对应排污许可证申请表中“表112雨水排放口基本情况表表11废水污染物排放执行标准表序号排放口编排放口名称污染物种类污染物排放标准其他信息名称浓度限值备注：表Il为“两证”融合融入表格，对应排污许可证申请表中“表13废水污染物排放执行标准表表12固体废物基础信息表序号固废类固废名代码险性何特类别物理性状
11、产生环节去向运期备注备注：表12为“两证”融合融入表格，对应排污许可证巾请表中“表16固体废物基础信息表”。其中固体废物名称填报具体的固体废物名称。表13噪声排放信息噪声类别生产时段执行排放标准名称厂界噪声排放限值备注昼间夜间昼间dB（八）夜间CiB（八）稳态噪声至至频发噪声偶发噪声备注：表13为“两证”融合融入表格，对应排污许可证申请表中“表15噪声排放信息”。表15废水类别、污染物及污染治理设施信息表序号废水类别污染物种类污染防治设施排放去向排放方式排放规律排放口编号排放口名称S隙蟹排放口类型他息其信染治施号污防设编染治施称污防设名染治施艺污防设工否可技术是为行木染治施他息污防设其信备注：
12、表15为“两证”融合融入表格，对应排污许可证申请表中“表5废水类别、污染物及污染治理设施信息点固体废物自行贮存和自行利用/处置设施信息表根据实际情况选择对应的表格进行填写。表161一般工业固体废物自行贮存设施信息表固体废物类别一般工业固体废物自行贮存设施基本信息设施名称设施编号设施类型位置是否符合相关标准要求面积(m2)自行贮存/利用/处置能力单位自行贮存一般工业固体废物基本信息序号固体废物类别固体废物名称代码危险特性类别物理性状产生环去向备注污染防控技术要求采用库房、包装工具(罐桶包装袋等)贮存一般工业固体废物的，贮存过程应满足相应防渗漏、防雨淋、防扬尘等环境保护要求；(2)危险废物和生活垃
13、圾不得进入一般工业固体废物贮存场及填埋场；不相容的一般工业固体废物应设置不同的分区进行贮存和填埋作业；(4)焚烧处置设施的炉渣与飞灰应分别收集、贮存和运输；贮存场、填埋场应设置清晰、完整的一般工业固体废物标志牌等。(5)排污单位生产运营期间一般工业固体废物自行贮存/利用/处置设施的环境管理和相关设施运行维护要求还应符合GB15562.2VGB18599、GB30485和HJ2035等相关标准规范要求。备注：表16-1为“两证”融合替代表格，对应排污许可证申请表中“表17自行贮存和自行利用/处置设施信息表”，替代环评中“建设项目危险废物贮存场所(设施)基本情况表表162一般工业固体废物自行利用/
14、处置设施信息表固体废物类别一般工业固体废物自行利用/处置设施基本信息设施名称设施编号设施类型位置自行利用/处置能力单位自行利用/处置方式自行利用/处置一般工业固体废物基本信息序固体废物类别固体废物名称代码危险特性类别物理性状产生环去向备注污染防控技术要求采用库房、包装工具(罐桶包装袋等)贮存一般工业固体废物的，贮存过程应满足相应防渗漏、防雨淋、防扬尘等环境保护要求；危险废物和生活垃圾不得进入一般工业固体废物贮存场及填埋场；不相容的一般工业固体废物应设置不同的分区进行贮存和填埋作业；(4)焚烧处置设施的炉渣与飞灰应分别收集、贮存和运输；贮存场、填埋场应设置清晰完整的一般工业固体废物标志牌等。(5
15、)排污单位生产运营期间一般工业固体废物自行贮存/利用/处置设施的环境管理和相关设施运行维护要求还应符合GB15562.2、GB18599、GB30485和HJ2035等相关标准规范要求。备注：表16-2为“两证”融合替代表格，对应排污许可证申请表中“表17自行贮存和自行利用/处置设施信息表”，替代环评中“建设项目危险废物贮存场所(设施)基本情况表表16-3危险废物自行贮存设施信息表固体废物类别危险废物自行贮存设施基本信息设施名称设施编号设施类型位置是否符合相关标准要求面积(m2)自行贮存能力单位自行贮存危险废物基本信息序号固体废物类别固体废物名称代码危险特性类别物理性状产生环节去向备注污染防控
16、技术要求包装容器应达到相应的强度要求并完好无损，禁止混合贮存性质不相容而未经安全性处置的危险废物；危险废物容器和包装物以及危险废物贮存设施场所应按规定设置危险废物识别标志；仓库式贮存设施应分开存放不相容危险废物，按危险废物的种类和特性进行分区贮存，采用防腐、防渗地面和裙脚，设置防止泄露物质扩散至外环境的拦截、导流、收集设施；贮存堆场要防风、防雨、防晒；从事收集、贮存,利用、处置危险废物经营活动的单位，贮存危险废物不得超过一年(报经颁发危险废物经营许可证的生态环境主管部门批准或法律法规另有规定的除外)等。(5)排污单位生产运营期间危险废物自行贮存设施的环境管理和相关设施运行维护还应符合GB155
17、62.2、GB18484、GB18597、GB30485、HJ2025和HJ2042等相关标准规范要求。备注8表163为“两证”融合替代表格，对应排污许可证申请表中“表17自行贮存和自行利用/处置.设施信息表”，替代环评中“建设项目危险废物贮存场所(设施)基本情况表、表16-4危险废物自行利用/处置设施信息表固体废物类别危险废物自行利用/处置设施基本信息设施名称设施编号设施类型位置自行利用/处置能力单位自行利用/处置方式自行利用/处置危险废物基本信息序号固体废物类别固体废物名称代码危险特性类别物理性状产生环节去向备注污染防控技术要求（1）包装容器应达到相应的强度要求并完好无损，禁止混合贮存性质
18、不相容而未经安全性处置的危险废物；危险废物容器和包装物以及危险废物贮存设施、场所应按规定设置危险废物识别标志；仓库式贮存设施应分开存放不相容危险废物，按危险废物的种类和特性进行分区贮存，采用防腐、防渗地面和裙脚，设置防止泄露物质扩散至外环境的拦截、导流、收集设施；（4）贮存堆场要防风、防雨、防晒；从事收集贮存、利用、处置危险废物经营活动的单位，贮存危险废物不得超过一年（报经颁发危险废物经营许可证的生态环境主管部门批准或法律法规另有规定的除外）等。排污单位生产运营期间危险废物自行贮存设施的环境管理和相关设施运行维护还应符合GB15562.2VGB18484GB18597、GB30485、HJ20
19、25和HJ2042等相关标准规范要求。备注：表16-4为“两证”融合替代表格，对应排污许可证申请表中,表17自行贮存和自行利用/处置设施信息表”，替代环评中“建设项目危险废物贮存场所（设施）基本情况表”（1表17环境管理台账信息表序号类别记录内容记录频次记录形式其他信息备注：表17为“两证”融合融入人:格，对应曼18自彳排污厅监测许可证申请表及记录信息菜中“表19环境管理台账信息式”。序号污染源类即监测类别排放口编监测点位排放口名和监测点位名称监测内容污染物名称监测设施自动监测是否联网动测器称自监仪名动测施装置自监设安位自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求工测样法个牧手监采方及数手工
20、监测频次手工测定方法其他信息备注：表18为“两证”融合替代表格，对应排污许可证H替代环评中“监测计划表二表19执行（守法）报m请表匚告要求:Z表18自行监测及记录彳S言息表,序号上报频次主要内容上报截止时间其他信息备注：表19为“两证”融合融入表格，根据排污许可证管理要求，增加执行报告相关信息。五、环境保护措施监督检查清单容要素排放口（编号、名称）/污染源污染物项目环境保护措施执行标准大气环境地表水环境声环境电磁辐射固体废物土壤及地下水污染防治措施生态保护措施环境风险防范措施其他环境管理要求六、结论建设项目污染物排放量汇总表项目分类污染物名称现有工程排放量（固体废物产生量）现有工程许可排放量在建工程排放量（固体废物产生量）本项目排放量（固体废物产生量）以新带老削减量（新建项目不填）本项目建成后全厂排放量（固体废物产生量）变化量废气废水一般工业固体废物危险废物注：=咆+-；=-编制单位和编制人员情况表项目编号建设项目名称建设项目类别环境影响评价文件类型一、建设单位情况单位名称（盖章）统一社会信用代码法定代表人（签章）主要负责人（签字）直接负责的主管人员（签字）二、编制单位情况单位名称（盖章）统一社会信用代码三、编制人员情况1.编制主持人姓名职业资格证书管理号信用编号签字2.主要编制人员姓名主要编写内容信用编号签字注：该表由环境影响评价信用平台自动生成
