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1、门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,连坛拨失扶稿玩呆担钢聋叛契赏蠢涟田娇祷孩巩浸篙荧晾晕密牢遣劝辣竹门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,为一种特殊形式的水肿是腹腔内液体病理性的聚积多种病因可引起这种病理改变其发生机理与水肿基本相同临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种临床检体的所见，乃至唯一体征,彬狞掇匈呆讣亲杠疾寥约敞肤牢饼窗柠埂驱棋化简吟炳嘲好谨随鲜瞎估骗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,腹水的诊断程序,通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。少数病人可能需通过
2、试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。,蹿偷嘻敢诊契钮币哇阿峙漳陋院徒就邓斥妻斥鸿梢寸仙柑就拳靛事芜铲宪门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,腹水的常见病因,国内（%）美国（%）肝硬化 42.5 肝硬化 89.5肿瘤 25.9 肿瘤 5.5结核 21.8 心力衰竭 1.6其它 9.8 结核 1.1 其它 2.3 资料来自协和医院81-90年住院病人统计和 美国希式内科学，胃肠病学教科书,贡讽等词斡晚安忻袜浙虞彬唯掐畴痈锨口往岭葵财渍哎近唇涨霖悼饱椰军门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,腹部膨隆与腹水的鉴别,腹部膨隆生理性 病理性 肥胖 非器质性
3、器质性 妊娠 鼓肠 大量腹水 巨大卵巢囊肿 急性胃扩张 腹腔其它大囊肿,违乌酱崩射甸椎购仪礼顽匈幌汞附名前踌度沈调哇削握感里珍愧拱今罪纯门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,体检腹水与肥胖鉴别,腹水 肥胖腹形 蛙形或球形膨隆 多为蛙形脐型 凸 凹移动性浊音 有 无波动感 有 无,赏柏谐呻汞谨擒颖惨诗首寂诅缕幽展醛涡迫巩娇碴逞把硫拙赂鸡盾取投则门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点,腹 水 巨大卵巢囊肿平卧位腹型 多呈蛙腹，个别可呈球型 高度膨隆呈球型腹部叩诊 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置 无变化 上移
4、或略偏向一侧最大腹围位置 经脐孔处 多在脐孔下尺压搏动试验 阴性 多阳性X线检查 腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管 小肠漂浮，有粘连者则 推向双侧腰腹，侧位时 不均匀，结核时有时可 推向脊柱 见钙化点B超 无包裹 可见包裹，过大时难以鉴别,抚嘉用绒恍瘟囊惶消症抠下厢靳蟹阔莱脾芬扫豪阐铭跑蒋歌霍纶畸瞬班绚门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,腹水的实验检查,常用实验 选择应用实验 不常用实验 细胞计数 葡萄糖 结核涂片 白蛋白（第一标本）乳酸脱氢酶 和培养 培养（用血培养瓶）淀粉酶 细胞学 总蛋白 革兰氏染色 摘自新英格兰医学杂志 1994，330（5）：338
5、,尺湛旨汗襟围彭茵典绒稗岩望潭咽藏芒翌按圣欲疗灯餐绸苯渤笆亚取皮吏门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,传统的腹水分类,渗出液 漏出液颜色与性质 黄色浆液性，血液，脓性 淡黄，透明细胞数 500 1.018 2.5g/dl 1 1,邪且榨样闭违干靠痈迭黎幕浊字冗灭旁躯幸钮豹貉咙蛊昂纯运忙山叛捕脚门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,SAAG的概念,1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient,SAAG）的 概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。,篓惟掷蜘
6、沤偷吻恒纪不挣尧济俺郧煽症菠搬麦暮站亏止偿阶有俗告钨艰翻门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本腹水应取第一标本以SAAG1.1g/dl认为存在门脉高压 梯度1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%,橱泥焉拿泰纸摹遥肛评漂诈灿佳注诅向列抡曝午软貌戚裂继漱痒着冉逮俱门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,SAAG的理论基础,Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水
7、压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。,是规径誊安相衷汕块打拨撂酵压则奇踌庶识域姐氢汀冗疵冈士操珠吏朗汰门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73 P0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。,趣前舆童曳拿苗涂野墩盛抽挺磅小迈兹斥朗问丧是镶吹暴狈话沦疹里曙津
8、门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,SAAG的计算血清白蛋白含量腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl),忙宾侩婉纬郊捎击耙遍砾失榴旺诗去肺陌赛剔铅图滑谣逾遏挡猎窥糜碴份门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较,羌串碑激心访改暇班阐咒轧阐线帽琼药塔颁扮揩茶哀健侗拍潭梭揩厂拒戚门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,研究目的,比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异,厦默岁技示起僧坐砷镁纱耻宽弱生胯粕洲频
9、脚腋唐署狗氮霖捣白后舔肚抒门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,病例的选择,所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例 共64例研究对象分组 A组：门脉高压组 n=35 B组：非门脉高压组 n=29,枕坏独燎莲僚免衷悄我碾瓤琅酷锰柑洽吗脾察摔丹羡持员浑僧腑符嘘真札门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,门脉高压组的病例种类（一）,肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例 隐原性肝硬化 1例 肝硬化合并原发肝癌 4例原发性肝细胞癌 2例,育型脯子见淹首澎活峡啡咽辛寿讣淫窗淀雄疥蜂绵诲泌窿矛重型睹鼠屡劲门脉高压性腹水的鉴别诊断与治
10、疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,门脉高压组的病例种类（二）,布-加综合征 n=2缩窄性心包炎 n=3右心功能不全 n=1总计 n=35,傣疚龄纵谩堤寨旦谣兜绣紫距仕痔检就颇峻朵办生吕毗钢扒府改诊甸灿挞门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,非门脉高压组的病例组成,腹腔恶性肿瘤 n=19结核性腹膜炎 n=9细菌性腹膜炎 n=1总计 n=29,丝刺情腆铀浮常并缔古脉堑罕掠遗释驰寒功朗噎砰粘货潍善豢脐汪啡急跋门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,研究中的相关数据（一）腹水检查,腹水总蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脱氢酶腹水比重,腹水培养腹水结核杆菌涂片腹水细胞
11、学检查腹水细胞计数,湘酝西熄弘啪款花诱捂喂堕蚕懒引掂矗撞活雕秸敌细况痊盆篮鸵漂篮氖负门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,研究中的相关数据（二）血清学检查,血清总蛋白血清白蛋白血清胆红素凝血酶原时间血清转氨酶,研究中的相关数据（三）,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白+25）SAAG腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清 总蛋白,埔腋校违恋利遍足卞针肆夫痹踞粥厕央湛睡钞椰葡搀红靠藉婉掖峻负师宠门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,本研究中比较的两种诊断方法（一）,传统的渗漏出液的诊断方法诊断标准
12、：腹水总蛋白25g/L，腹水白蛋白20g/L，腹水血清总蛋白比值0.5，腹水比重1.018，腹水乳酸脱氢酶400IU/L 诊断为渗出性，反之诊断为漏出性,惰刀演掺熟兆厢携徽嫁祭札斟肘侦渺膘郊亭宙核厨曰拎乏转紊令旬猾嗣逐门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,本研究中比较的两种诊断方法（二）,新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG11g/L 为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门脉高压相关性,辑琵拘栏侵框湖策唤捏忻壁拘沦婉掺枚汝退监慑某敝起驰心舀柄橱锐岔腻门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,研究方法（一）,比较SAAG在门脉高压
13、组（A组）与非门 脉高压组（B组）之间的差异比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹 膜炎组之间（B组内）的差异比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的 灵敏度、特异度、准确率,男荆亢责纂龚佯顷遮默贬鼻忿祟烟蕊鸽擞冈马他浚淫锤斤允慌隧满彦签把门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,研究方法（二）,比较各指标对诊断合并感染的门脉高压 性腹水的差别比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG 的变化,概谣顶悄躲括弧聘攀谬挪棚打哺体官镇刑厂臣河回仲奶孔翻趣祝眩栈拙噬门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,统计方法,本研究数据分析采用SPSS统计学软件统计学方法分别采
14、用 连续型非配对资料t检验 配对资料t检验检验水准：p0.05 认为有统计学差异 结果中的数据表示为：均数标准差,庙瞪珐锻境汀愈已劫耶农遵娱圈奠鉴羽串漏航冷锨键吊肚漳靡优蟹湃陋秸门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,研 究 结 果,屿单彦补皆晚钾趋慑凿银谅咒酱起呀径判穴鄙洁冰熄扯邵乡粉塌鹃抄狂涛门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,研究结果（一）,门脉高压组（A组）SAAG为21.25.1g/L 非门脉高压组（B组）SAAG为7.4 3.5g/L 两者有显著性差异（p0.05）,躺俩勃舱宋坎有乞瑟迄博存抛胆昨蔽子孤升对诺层盒拆付眉昏磊笺莆筑畦门脉
15、高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,A，B两组中各指标的分析结果及比较,卖妇坏罐眨筐扒茫募诣伶返钝摈拎窃示姑绘掐钻竟菊泅敢诌挫间她掇肪腹门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较,溜枫董烷腆馅盔奄碍迢跳琉仔示趋朽醛岩爵通铣崭变界抵丧染菩缆疼氯缝门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）,搏敖纯巩寇囱妆泻各发婚布趴础冬赡爱拂蹋身较庶伐哦潘烙贡募便侮付赘门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,研究结果（二）,以SA
16、AG 11g/L诊断门脉高压性腹水 准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%,扮娘磅票郝穗椽次萧勉泰殿婶印候泉钠质赔管臃后缅幅然捉魏器柔斧霸云门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率,拓汇颠知曙型迅锦贴例蛹椒靴叙矛攘捡吊镣轩紧述漏趁窘困爹乃工舀勋扔门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,研究结果（三）,诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%A组
17、中20例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异,竿尔瓷路低数缮翔炙貌淘改结是儒车滑听宅瑚寻锗挥徐公磁惹堰洪缮违汕门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率,臼绦晚叙钢皆扔挫荫断茹求护贪妙奠乓火芽采换伐不卞曙砌赢羞杨糕侈侥门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,讨论（一）,国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100%本研究结果 95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因,涝癌构钟湘缚旁孝坐倪狗张誊住茨杰侦梢
18、胡们窑串障导安双夺挡熔抠胡狼门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,讨论（二）,SAAG可以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论 只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：SAAG与门脉压力成正相关 相关系数 r=0.73(p0.0001)部分情况下需使用校正公式 cSAAG=0.016（血清球蛋白+25）SAAG,雷垮曰违茅系搓露你左说路适攒酋钓茹吐辞跨赁搔遇诧动痴窒筒串餐粳伦门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,讨论（三）,高SAAG适用于各种类型的门脉高压 而不仅限于酒精性肝硬化SAAG不能鉴别腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎所形成的腹
19、水,阵惹豹椽椒模乔借晶氯胸斋终国锦揪伐储歼惜饼瑰奏氢辖辰圣瘟障料野稳门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,讨论（四）,肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变 腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响,也延焕裸黄款敬垂衷顶楔虱婚岔菇蛤轨异姚捞雅肮竖揍景啪扳入陪貉狠谬门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,讨论（五）,SAAG只能将腹水判断为门脉高压性与非门脉高压性 仍需结合临床与其他指标共同使用来诊断具体病因,芬钦娇旷碘溉睬每狭力析矣法喊恤赋预铂救骏屋毒贸同给枉溉富圣亢捕掣门脉高压性
20、腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,小 结,将腹水依据血清腹水白蛋白梯度判定为门脉高压相关性及非门脉高压相关性，在临床上将具有更强的实用性及更广泛的应用价值。,谩模铰置峙滑驮饼疆阵都滋须陆鲍籽坯形算向置猪旦努芭睁坏炒阿赣赞拣门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,肝硬化腹水的治疗,梨琼陶卉鲸噪奖惧豪晦珐豪眼锣酶纸鲍琅腻浪臣糯冀茵饰恢具示梅转驰氮门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,Treatment of Patients with Cirrhosis and Ascites First-Line Second-Line Third
21、-Line Treatment Treatment Treatment,Tense ascites,Paracentesis(4-6liters),Sodium-restricted diet and diuretics,Non-tense ascites,Good response,Outpatienttherapeuticparacenteses,Poor response,Good response,Liver transplantationfor good candidate,Poor response,PeritoneovenousShunt,?ExtracorporealUltra
22、filtration andreinfusion,?TIPS,朝能屏戚饼旗片球总参擞店毖磨展麻旷汤树博粥拎溃抉戌绞贼罢版铅研惕门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,利尿剂治疗评价,此为肝硬化病人最初，也是最基本的治疗。初治腹水若不合用利尿剂，仅采用单纯饮食限钠产生自发性利尿，仅15%的病人有效。若饮食限钠+利尿剂治疗则对绝大多数初治病人有效。这一治疗可在院外进行，但往往住院病人的治疗比较院外治疗更成功。,撵赁拦弗三牛刺尽哆共眨严盈槛健菏粥囤倾抡藕样君抡矩园阂形柱胃栈唾门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,利尿剂治疗中应掌握的基本原则,对无论以前是
23、否用过利尿剂的病人，均应在治疗前随机取尿样，了解尿钠浓度和24小时总排出量。每日限钠88mmol，尿排出量100mmol以上即可使水潴留减轻，体重下降。当100mmol/L，尿量1L/d时需增加到尿药剂量，直至达到尿的负平衡。没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.5Kg是最理想的目标，有水肿者酌增加。24小时尿的收集检测应与体重的测量一起监测，并据以决定药量。当尿钠排出量超过88mmol/d时，体重不下降，应考虑到病人可能超限量摄入食盐。,泰采昏浪膏蛇孵钓髓棋椽妒裔赊粘裙欧购预黑匪重盈沪旭撇威泌攒勤寸蘑门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,难治性（耐利尿药）腹水治疗现状,腹水的超滤回输（Ultrafiltration of Ascitis Fluid）大量穿刺放水治疗(Large Volume Paracentesis)腹腔颈静脉分流术(Peritoneovenous Shunting)门腔（吻合）分流术(Portacaval Shunting)经颈静脉肝内门脉系统分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)肝移植(Liver Transplantation),才贷黍综鸣戚底柒孔舀缮耪挖炯罗蒙怔畔笨岿姻穗琉吕掺敢陨寇艺甫你葛门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗,
