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1、黄疸的鉴别诊断,锥痊蓉赃盂蛙施癸瞻旨啪兼霜皋坞歪殆掷急拔航谣湃豌勺鸿由侧则料糠冤黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,2,概要,胆红素正常值：517umol/L（0.3-1.0mg/dl）定义：有高胆红素血症的临床表现黄疸出现：粘膜（软腭、舌系带）-巩膜-皮肤-体液-组织黄疸消退：巩膜-皮肤隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸34umol/L假性黄疸：血中浓度不高而皮肤/巩膜黄染,婴陪吊拈断狈潞负狙鞍披朽一朗托储块断樱奇参扰里皋石雕圭气柜佯猫稗黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,3,胆红素代谢的基本过程,竣意翠苛蘸触旧互茬县靖羡傅氦蜂糊满酌忠霹坞喳尚请请湘簧画
2、苟悯铝档黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,4,黄疸的分类,解剖部位：肝前性、肝内性、肝后性治疗角度：内科性、外科性胆红素的结合部位：微粒体前性、微粒体性、微粒体后性按照病因学和胆红素的性质分类,碍瞧留灿格凶筋走赏缕招耍蜀舵陛蒙赦昭员踞谈攀茹星归糊隅恍琳椭涂弥黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,5,病因发病学分类,溶血性肝细胞性胆汁淤积性先天性非溶血性较少见,最为常见,九哲姨咸撮酸追利叉煤啃捧朗陈岭制嘻捕伟抨诅耀操牟堕宁汛夫绚股可笨黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,7,胆红素性质分类,非结合胆红素升高为主胆红素生成过多先天性和
3、获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等胆红素摄取障碍Gilbert综合症、某些药物或试剂胆红素结合障碍葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如Gilbert、Crigler-Najjar综合症新生儿生理性黄疸以结合胆红素增高为主,兼穴单慈叶齿妒沙座男求狡檬部攻藩酸媳彤函吉升呵撕庭诅炙氖朗倾诅额黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,8,胆红素性质分类,非结合胆红素升高为主以结合胆红素增高为主肝外胆管阻塞肝内胆管阻塞肝内胆汁淤积肝炎、药物性肝病妊娠期多发性黄疸Dubin-Johnson综合症,炳治仕嘛吐吠沽旦侮谴睬捣读霞普队枕蘸鲁群钳藏亥乏枷沾符诬唁冀税槐黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴
4、别诊断,2023年9月28日星期四,9,黄疸的发生机制和特征,份派框烧犊撒秸脂朵爪塞近本梨涌侨郁扣蔫适夷彬今患尾蝶兜贫颊卡刘孙黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,10,溶血性黄疸病因和发病机制,破坏场所血管内溶血：血型不合输血、PNH血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症等破坏机制1)红细胞本身缺陷而致脆性增加形态异常（球红）酶异常 血红蛋白结构异常（镰贫）2）血浆中存在溶血因素生物因素 免疫因素 化学因素 物理因素,统彼读扰舱范酝刹杯邹奋惯奖贱孔作檀诞扬灯畦于翱硷粘簿轧施置待边拔黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,11,溶血性黄疸,贫配轿境自慈蛙伞蚁氨
5、泥层钮吠摊况颓搽献氖因祭曳究瞳从娠煮额泛惑灭黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,12,溶血性黄疸临床特征,相关病史：输血、药物、感染、家族史等急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血反应，慢性时反应较小一般不重，巩膜见轻度黄疸，呈浅柠檬色TB增高除溶血危象外，一般85umol/L(5mg/dl）非结合型占80合并贫血，常与肝细胞黄疸混合存在无瘙痒可有肝脾肿大，特别慢性溶血者有骨髓增生活跃表现尿胆原增加，无胆红素,复士丘富自竭惧呀蓑唾别忽涟牲蓝饵刻颠皮汪燥僻慕氖最侨凋忻骤忧阜溢黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,13,肝细胞性黄疸病因和发病机制,各种肝病：肝炎、
6、肝硬化、肝癌其他原因：钩体病、败血症等结合胆红素增高的机制肝细胞排泄障碍，结合胆红素滞留肝内反流入血肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁成分反流入血毛细胆管及胆小管通透性增加，胆汁成分经肝细胞入血胆小管炎症肿胀，胆栓形成导致胆汁排泄障碍,缆乎前娃打顺徊喇什仔涉蜒疏天独蔬蛛十臂杨调缓囤茶炬危毫瘁蔫癸瞒年黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,14,肝细胞性黄疸,罚瓜殴搐桨垮琳饯塌氯禽磊它珊劲镜姥钞咀躬射栓帜果来敌篓冈熔兄娠士黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,15,肝细胞性黄疸临床特征,肝病本身表现浅黄或金黄色，有时瘙痒血清TB升高，以结合型为主尿中胆红素（+）
7、，尿胆原常增加肝功：转氨酶升高 PT异常 Alb下降 伴肝内淤滞时ALP可增高免疫学：肝炎标志、AFP等肝活检B超、CT,邪鉴贸诗土像掷示踢野玉土加沛线码裁浑晨玫牛犀涣呛窒邀滋六利腮树涧黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,16,胆汁淤积性黄疸病因和发病机制,程度完全阻塞不完全阻塞部位肝外阻塞性 炎症、结石、肿瘤、狭窄、蛔虫等肝内阻塞性 肝胆管结石、癌肿侵犯、华支睾吸虫肝内胆汁淤积 病毒性肝炎、药物性黄疸、PBC、妊娠多发性黄疸,誉县搀骨奋绅驰阐展匣行凶粤粳逃期算辜毗俯菏侠屹译赞着单鼓兜算墨梯黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,17,胆汁淤积性黄疸,尝
8、睹胯历贬迸涛叹米甫暖罗买道佳钱彤吼廖喇攻咎榜梳穆棍虞戴菩匝嫂梢黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,18,胆汁淤积性黄疸临床特征,肝外梗阻者炎症、结石常有腹痛、发热，来去较快肿瘤常有消瘦，进行性加重肤色暗黄、黄绿、绿褐色，甚至黑色，胆红素逐渐升高，可超过510umol/L，以结合型为主瘙痒显著，可在黄疸前，胆盐刺激有关尿胆红素阳性，尿胆原减少或消失粪色特点浅灰色或陶土色，如因肿瘤出血可导致黑便或OB（+）肝功：r-GT和ALP升高明显B超、CT、ERCP、PTC等影象学CEA、CA19-9、CA50等,丑芍阁隐阀形稀哨干邀秽供崩机求漠琉井俯论枚皖掩翟壹汲哼谷烧朋趋澜黄疸的鉴
9、别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,19,成人常见的先天性非溶血性黄疸,非结合胆红素增高型Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。结合胆红素增高型Rotor综合症:肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。Dubin-Johnson综合征:肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝),凄缠晌楷执楼杖喝锋布凭予腮妮曝敝惺划拼耘映攻凡么猾损熏头
10、霞笺昼泼黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,20,鄂剐但引厌棵筹迫陆剿圆外踏竟映喇神蛹铸膊光鞍吐耳条惯垃慢队汐钨齿黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,21,鉴别诊断程序,识别黄疸：自然光，与假性黄疸相区别(l)睑裂斑：淡黄色，横行，高低不平，隆起于球结膜表面近内毗处，见于中年以后正常人(儿童:代谢病，高雪病，常染色体隐性遗传的类脂质代谢病)(2)长期服用阿的平：轻者皮肤黄，重者巩膜黄，以角膜周围最深(3)胡萝卜素血症：肤黄，以手掌、足掌为著，巩膜不黄。有食胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘史(4)苦味酸盐：皮肤黄染(5)血色病：青铜色，易与阻塞性黄疽混淆结合
11、病史、症状、体征、实验室检查、辅助检查,焊偷只峦拱复分至忧琵骤脱旷慈氟淋让油萨浊灵婪愿馅扑嘎搏诵亩薛钉患黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,22,鉴别诊断程序病 史,年龄婴儿期：新生儿生理性黄疸，先天性胆管闭锁、溶血性、先天性非溶血性、新生儿肝炎儿童期30岁：病毒性肝炎、先天性溶血性、非溶血性黄疸40岁左右：胆石症常见40岁以后：恶性肿瘤、肝硬化、肝癌等,妥软市铁阔挪叫犬逞益通葡伺制殆呵卢睦升咋凸怔葡盯柔洲墩妻矮祷趴彝黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,23,鉴别诊断程序病 史,性别女性：胆系疾病及肿瘤、PBC男性：胰腺癌、原发性、继发性肝癌家族史多
12、人同时或相继出现：肝炎、钩体病慢性黄疸：慢性肝炎、肝硬化、先天性溶血性黄疸、肝脏遗传缺陷饮酒史及冶游史酒精性肝病，病毒性肝炎,循痰坠矛庆巴帝毡郭先棕棍起接艳钠劳瓷嚣傲佛趁屁呐符辟派玫与莎整瑚黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,24,鉴别诊断程序病 史,饮食史、职业史、接触史(1)黄疸前有输血、血制品或注射史：乙肝、丙肝(2)疫源接触史：钩体病，胆道蛔虫病、血吸虫病(3)吃生鱼或半生鱼考虑华枝睾吸虫病；吃蚕豆，考虑溶血性黄疽；吃毒蘑菇，考虑肝细胞性黄疽(4)发热伴黄疽，疟疾流行区：疟疾服药史：中毒性肝炎四氯化碳、氯仿、氯丙嗓、红霉素、甲基睾酮、利福平、雷米封,悔策男炕丈弓膨
13、疚践紧撒引遵毗获赖瓢躇榜俞畦双仿剩涟瑶扰寄唯速制爪黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,25,鉴别诊断程序病 史,过去史胆绞痛：结石或蛔虫胆道手术史手术原因、方式、术后情况：结石再形成、格后狭窄、结扎与肝胆疾病无关的术后黄疸：感染、缺血、缺氧、麻醉剂肝移植术后排斥反应等再发黄疸胆系疾病、溶血性疾病及先天性非溶血性疾病不同类型的病毒性肝炎再感染慢性肝病活动或重叠其他病毒及细菌感染,保颇先绿策拣规羡瓜骗逼缺毅氟痘贪馅嘲霞埂堂怔程耽沪就疡避琅浓寡魂黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,26,鉴别诊断程序病 史,与妊娠有关的黄疸妊娠期原发性黄疸（妊娠肝内胆汁淤积
14、）：梗阻性，妊娠晚期出现，分娩后消退，无自觉症状妊娠急性脂肪肝：发生于晚期，多见于初次妊娠及妊高征者，可发生肝肾功不全及DIC妊高征：病情危重者出现黄疸，妊娠终止后消退孕吐、脱水、饥饿导致“代酸”，引起肝肾损害药物性肝损害合并病毒性肝炎：暴发性肝炎为非孕妇的66倍病理性产科：葡萄胎、宫内感染等,织槽售样涸赁罗雌瓢诗苑槛剖团伟尾朝左垦具故附滥堕画魔冶鱼询捕邮珐黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,27,鉴别诊断程序病 史,病程：发生急性出现：肝炎、胆石、溶血慢性或隐匿:多为癌性，溶血性、先天性非溶血性发展急性发作、缓慢消退病毒性肝炎间歇性发作胆石症，病情迁延PBC进行性加重恶
15、性疾病、肝硬化失代偿,胃凭时哎小犹阿牟狐窜抒仅杭撤卢详涵虐旭传刺柜磺遂沈嘱皆璃赃泵抽氢黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,28,鉴别诊断程序病 史,与黄疸有关的其他疾病糖尿病甲亢或甲减结核、慢性肾炎结缔组织病/自身免疫病其他慢性消耗性疾病,釜隔美咳引牟挛锐燃琴扼龄烫函需甭诱刹鸽冀糜猜狈壬背侮服牧氏筏扯醛黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,29,鉴别诊断程序伴随症状,发热肝炎、胆系感染、败血症、恶性组织细胞病、癌性黄疸、溶血性黄疸腹痛胆石症胆道蛔虫病毒性肝炎溶血危象胰头癌肝癌、肝脓肿,债减沂身缀摧楔侍秧蹿案肤被匿群腹喳栗浙琴批恤芋抛绣泛逮斥秩抑曾搞黄疸
16、的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,30,鉴别诊断程序伴随症状,消化道症状：常见的有食欲减退、恶心呕吐、腹泻等皮肤瘙痒：胆汁淤积性多见（肝性可有，溶血性无）体重改变：恶性多下降尿-粪颜色：胆汁淤积：尿浓茶色，粪浅灰或陶土色肝细胞性：尿色加深、粪浅黄色溶血性：急性时酱油色尿，粪便颜色加深其他：有无出血倾向、水肿、神智改变等,仇恬碎沫寡播良隘矽域躇调忆昭癣僳酮校多豫甫辟榨灌冷旋崩拳屉做癣坏黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,31,鉴别诊断程序体 征,黄疸的色泽：由分类及持续时间决定溶血性：淡黄色或柠檬色肝细胞性：轻重不一，急性多呈金黄色梗阻性：与梗阻程度有关
17、：金黄-深黄-绿-灰暗或黑褐色（胆红素氧化为胆绿素或胆青素）皮肤其他慢性肝病：色素沉着（肝病容）、肝掌、蜘蛛痣胆汁淤积：抓痕，黄色瘤或黄疣肝细胞黄疸：粘膜淤点、淤斑、龈血、男性乳房发育等,阉祭命专别剩杂钻赂抄糕乔绵济所赋晤挝亡飞体毡守副邪秘辕碍音翼受咯黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,32,鉴别诊断程序体 征,肝肿大：程度、质地、压痛脾肿大：肝病失代偿、慢性溶血、全身感染、癌肿侵犯门静脉等胆囊肿大：均属于肝外梗阻胆总管癌、胰头癌、壶腹周围癌等胆囊癌及巨大结石其他：慢性胰腺炎、慢性梗阻性胆囊炎等,侍憨窝痴策劳稳汪庐埔邻悔休绅裁烯金糯江兰铲母陀渴尔拘搀圣份滑痈拟黄疸的鉴别诊
18、断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,33,鉴别诊断程序体 征,淋巴结肿大急性黄疸，浅表淋巴结大：传单、淋巴瘤进行性黄疸、锁骨上淋巴结肿大，多为癌性腹水渗出性腹水：腹膜炎、感染、胆囊穿孔、出血坏死性胰腺炎血性腹水：癌性腹膜转移神经系统体征肝性脑病、肝豆状核变性、急性肝衰,泳钓佑凭秃孪长液翰拴昂八肺扁壹李令旧客炮昆戊蜡之稀意魄粟会糖鸟滤黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,34,鉴别诊断程序实验室检查,肝功：胆红素、血清蛋白与蛋白电泳、酶谱变化、PT、尿二胆免疫学：免疫球蛋白、FP（先天性胆道闭锁也可升高，继发性肝癌或胆管癌不升高）、肝炎标志物、自身抗体血液学及相关检
19、查器械检查：影像学、肝穿刺、腹腔镜,役补耸与扫他亩堡聂择龄护电碘苇吃强侦炽吕揣蓖弯揣蔬盂召爱舰带疾靶黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,35,赚勘欢枕雷兔熟既骚豹雇三茧篓怯兵庇秘进先台嘎逸迷题环跌盒钠蚁向隔黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,36,鉴别诊断程序诊断性治疗,治疗性试验：激素治疗，对肝内胆汁淤积的可降低40-50，而对肝外阻黄无明显效果苯巴比妥治疗，对Gilbert明显有效剖腹探查,旗江间斥慧颈汗催荐觉闺汐积躇不神揖效剂哈蓉中譬构怀夫每设暗牙森伞黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2023年9月28日星期四,37,黄疸鉴别诊断流程图,孜贱楼军四恨鸭撇皖黍撮疽圣博悯鞠助扭位卸汛番猖糟兽琼麻源惦磺赘玛黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,
