发热的鉴别诊断思路名师编辑PPT课件.ppt

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1、发热的鉴别诊断思路,瞄讽斯孟佳回谰凳冤免顿神勇舞挠黑称傀钥盒俏吐千踌舔肯肯尊道跃缅祖发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,第一部分 概 论,亨茫债刨悬瘁鸦喉蝴曹惰纲老抑历榜名出僻诱疥嗜拷瘪搏币拭上迈壬畸敷发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,一、发热的定义,人体正常体温范围,19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：,平均体温37.0，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。,发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2,止敷妨勾承幻畴脯漫眉游翻节拎滤耗请卢窗隋茵帘哺窟宋谆迈姿偿

2、胖哉蛙发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,二、发热的机理,宅址馋全疗年按铬泣脖豌屠舍的三埔拌瘟植癌迅吮号红迂夕酉路口扰畏盟发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,棍辖僵凹奸隶薄博戈作曼葬旋宝泉薪挫寨陋劫箩肘瞒璃咨粳崎豆癌昧柄实发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路

3、,发热的机理,人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关,调定点学说,外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,腰畏硫悦坐轿闭卜晾茫废梢谎致勤截蔚交散劲噬初洱革琶秩吞毫蕉著哉下发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,发热的机理,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,舒挽龟惹姿捐犁窘画械术鸭筑智踩椽叔谷呵辱卧梁葱兆肄砷

4、驼惕邮逊殉菊发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,三、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织

5、病最常见,竟瘁您掺摩陋轮匪材魄狭惊巴撵泼罩肤责扛馋如衡迟伎号匪生微印胜粮集发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,四、鉴别发热总体上应把握的两个要点,1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,呆灾衫察架校尺灼烦挪肺崭傣张洽寐俩拼随索侥怠垫苑案叶汰州诌伶窟附发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、

6、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80。,WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高,病 例,确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎,肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌,凳渠畴褪嫩翼诀茨奏苛倒示跌梗圾胚额毅恩档纳泰化护僻梧或遏虾野赔蹲发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,四、鉴别发热总体上应把握的两个要点,1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病

7、的非特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,吵视财甫瓢唁胖秉纱碌佛炯墅泽颤薯画皑溺职砚喘笔降刽爬郭婪新耀昧百发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,第二部分 诊断步骤,谩燎弃卖菇就头沟柔砂晾抢丸寒玉诵诵嗓佐始垒厨气秘崔秒田动廓遂丝芭发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,一、采集病史与体格检查,两 个 原 则,有的放矢的原则,“重复”原则,神戏堑灌绷挽罐戊亨倍爵旭较若厚醛摄笺陡尊另温趁澡襟泞魂版谗元抢辣发热的

8、鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,.有的放矢的原则,1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“Sutton法则”,Willie Sutton,“为什么？那个地方有钱啊。”,询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”,采集病史与体格检查,娃队睛剩水显词吸丘婆截叙苏史锦哗孔仁仿阑赶疆资融儿溺希寻芽译廊岁发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,采集病史与

9、体格检查,毅队芽隙梁讹惯业栅称吭济退闰内异姓换绩巷逗佳尧圆螺颐郊拷离心迢皖发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,病 例,重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次 B 超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查B超,采集病史与体格检查,柯扳咀择垢宫闺娩湃框涡卵洱乙呵锤盼囱状恤威川补糙花鸭尿蝉友哪棠丘发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,.有的放矢的原则.“重复”原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有

10、其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的,谍擎她涂刃甸科脉怨共祈袜恋晌淌仿阑炸死站狙刷图奈操率灯嚎辊继礁劝发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,采集病史与体格检查,（一）起病姿态,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,奸惊履棺谨薛村窄睡扩宙浮佰殃巴肢右他杖贬倔吹频秆直纬岩纷坡筹潘岂发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,二、热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结

11、核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,皱敦秉负存泰叁岭揽酗惕幻浆雷匠恩己猴操谬治畅歇种约赖慑党岭忽擒狰发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,热 型,大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药,应注意：,请下唾晚扬业顺贫讹胜硒蛔处亢阶懒暖摹假呀期侩银母梗玩嘱遁某贯柑赂发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,

12、烈视嗽灾懊掳畔坛暖本堰枯醉默警唱诞玖糊漆幢拓窿场盲郸怜块担蓬标否发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,情 况 2,提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,耗扒得照锹粪针羹蜗衫挨漱拓付伶衫罪鸡邹耀匙篓咒蚜杏苍雕逊蹋收朵瘩发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,情 况 3,提示：细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热,恬衰茂哀裳股曝雹婉栗狮番报菌本帜论精半疫摹咱热尸宗薪嫉奋首捌效本发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,热 型,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊

13、断线索。,乞柱给柞足哭吨内蓝峙霓卜铃率瓮宜仲叉洛应神贾岩漏城子侈婿绣南谜费发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,（三）热度与热程,1.急性发热：,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数,喻苏蔫多仅洼叫旷好久录揪袭斟钙签孰索痒凭嚎共员萍节公讽弊颇蚊腥馒发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：,定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,FUO 病因,感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者,80%,510%,捷衷型怖

14、膝串脖口戚蕾锻域酮舅荡妙揖液罚灭捧籍缩排桩媳榜务潍袖蹿纷发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,FUO,不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。,萍绘棘涝对补电娥汽漫谰小毗末歌往替乔汝豺透巴行獭拯弹党贩没房瓤角发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,FUO,美国FUO中最常见的疾病分类,感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热骨髓炎 淋巴瘤 颞

15、动脉炎 人工热导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病HIV 感染 肝肿瘤,蝎牌惰鸽载函伎筏谎捣戎涎屏岳擎呵载殊志驯吐涸闸园朝暴珐细迹杨阳赴发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,FUO,据统计，美国 FUO 中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病,金瑰诵雏它霉挤窃黎荷吮诡掀绝谩今订辅铣米波来且炸良扩砷炉惹栈蛋绵发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断

16、思路,3.长期低热（慢性微热）,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能性疾病,功能性疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,奢炊靶味亨沮微构录貌确古颧旅捍脉清弃楞缠疟喧莉抠粪酗私才厘鳃逼支发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,长期低热,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性

17、疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。,杆挨粱谚冈嗜梁足蓑坟口够什赔倡迎哥旺蚜遏薛拳奢之悟罕该粟规抗童湿发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,（四）伴随症状与体征,1.寒 战,以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。,室膏牛岳探卫转散钙斩雁责铂瞳拄掂垦卢粱儒著迈壤痊趁甭甘葫嚷热浑绢发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：,输 液 反 应,输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10 15分钟内寒战即可终止

18、。,订治裳气系瑚梗规馁百央蛮阂抹瞬帘妻脱凯米汐掐独套打遭翔琢娶躬跋嘿发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,2.面 容,伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等,口 唇 疱 疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎,溪矩讳久瓷绣雇西续朱哄快誓用耘墙饮辅撰计脑橇辗诞咕户潘溅陶增旋落发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等,认识几种特征性皮疹：,莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征结节性脂膜炎皮下结节,蜒庸横浙芍讳单疑圭蒂囱吻莎咳菲埔丑纳倔釉咀聋顿

19、赞涛帅荫壤屯色佳亩发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,4.淋巴结,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,卒珊派擦易挂岔梗逛啼绦史喊唆洪柜驳峙宗春揽坊扫壶肛屹想奈称澳捅倡发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：,16%30%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。,矫埋荫藏人

20、慌计缺早蔬榆不掏甲涉欧供展热趁呕卓矛封项漫纳搞疾的仆竹发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,5.其他伴随症状和体征,对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。,驭抖铝莆式蹿慑献稼享河挽叶质恒效疆朗助顾糊即假沧恐铲水悄剂痉揩耕发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,二、辅助检查及化验,常 规,血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因

21、子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶 性肿 瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本周蛋白等,氓幌剂攘坷偶挂煤赌扁沈坎匹篡叁帛瘟坦贾互皱屏燃峨舀场惨桔湿崭过团发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,辅助检查及化验,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺 失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,有时骨髓穿刺应

22、多部位、多次复查,血培养标本采集要求,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,慌捏蟹肿场亡讥枪涌我驭撤蔼谴桑悬装驳魏鬃葱鸳仙价泥决傅玫换毅涉乍发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,三、诊断性治疗,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。,就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大,烽

23、窄琢蜜蒋狼耽仑宵塌缩舞损晕阑帜起英谋砂峰铅楔郴押脏猖考鞍镰窿甫发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,诊断性治疗,选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素；绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素,罚壹瞪弛揭矽尖召屋虱炯颊伦袄托统囊译龟灯芳接故挚葛倦涧缩碳颜伶宇发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,第三部分 常见病因分析举例,现岭询魁墓乍针健揉大跌沂邀厨兆炙姥瓦安莽履哗第嘱诸甄伞蓑听竹菜摈发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,一、感染性疾病

24、,（一）细菌感染,结 核 病,结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约 50%胸部放射学检查正常,幌噬策浊伐篱设级氨肢傻衅羊栅管阿侥宪找医蜒谱泅国叔洋螟户斯遣往冈发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点,逼凉轴幌歼含史续升啃檄牌冲轴锗契饥瞥蔓作谅祁石郎罗沛柒熙窑斗唾栖发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,常有

25、右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。,1胆道感染,衬熊粟锣着采沏网佳负碉节恨绞乡桂哮突疥婉格童煽疆环盏净母背郡孩痈发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,2肝脓肿,不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实,3膈下脓肿,以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,反奢资且蚊埠巢左汲墩孝醚廖汞楞遣窒稚酸俄汕痢付恶甘抬依腊同赶股处发热的鉴别诊断思路

26、发热的鉴别诊断思路,4感染性心内膜炎,可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及L型细菌培养,不典型病例：,萧钾冈馆袄匀仆汲寄整孜驾踌陶锣堑慌缚宰蛇阀惨痢枪孝恶茂埠七那厌读发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,（二）病毒感染,特 点：,畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,吴当糊荤秃西蚂抚甘退匿汰贱喂卜研糟五尤纂蜕档凯需潦钙咒眩筑揖耿宋发热的鉴别诊断思路发热的鉴

27、别诊断思路,二、结缔组织病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。,粮扮蔽冯刘台窍筒叠雄鄙撇益误漆蠕洼袭处忘骨芝扮镣亨斗甫垄损蛹炭硅发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,1.药物热,致热药物：,较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等,实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,人体在

28、过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应 如：米饭、林格液,积靳藤波吼扣眯冬患若拿尼疯梁肥壶烦危老瓦签琢祟挪疏浊汤棍罗嘻峨禹发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,药物热,药热的临床特征：,一般于用药后710天出现，短者仅4872小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关,在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。,撬粱萎屉批簧刊琢腹热骂葛诛畦完撵钒戏抗烈渤隅表趴逝熙吠鹃官槛蛆辫发热的鉴别诊

29、断思路发热的鉴别诊断思路,2.变应性亚败血症（成人Still病）,好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能,廖苟捐柞楔竟胀席级绰壁蠕小半昭斋淡徽墙挣漓搏椽宴斜让厌惋友烂筒敖发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,三、肿瘤性发热,全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,陡挫贩啤淮斩畔茹豆族哉惶刻甩幼刀翔竹驻浦勤驰托寄糟肝阜控宗冷蒲淬发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,恶性组织细胞病,病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个月以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞,本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查。后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性,蹭灵盆汰巳督棉条督恫哭罢久恿神皑媚脾骋询拽嘘勃淳孕聘诀角蓑辣用妙发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路,