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1、第十八章肾功能不全,档苍耻氯随邦掣宴随诞趁励拭你拢疚筏细阳逝猛数劝幻震晦逊硅犀愉佃洲急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,患者男性，60岁，被汽车撞伤胸腹部1h来诊。入院时神志恍惚，BP 60/40mmHg，P 140次/分，腹腔穿刺有血液。立即快速输血600ml，给止痛剂，行剖腹探查术见肝脏破裂，腹腔内积血及血凝块共约250 ml。术中血压一度降至零。又给予快速输液及输全血共1500 ml。术后输5%碳酸氢钠700 ml，由于入院以来始终未见排尿，于是静脉注射速尿40 mg，共3次。4h后，BP回升至90/60mmHg，尿量增多。次日患者病情稳定，血压逐步恢复正常。,考虑：此
2、病人的尿量前后出现此改变，考虑为何种病理生理改变？具体机制为何？,居搔仑噪崇售淌枷钞乌豌渗悉落佐哄摹权牡月障签芹甭衅升琢赞鱼喝当袭急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,肾脏功能,1.泌尿功能：代谢废物、药物、毒物；2.调节功能：水、电解质和酸碱平衡；3.内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、EPO、1，25-二羟维生素D3等物质；灭活胃泌素、甲状旁腺素。,螟淬卸烛骨矢嫡桨砖再蓟彤雏讽窒歌耸寝睦抛灵妥宿睦惊坤翰训伏锐悲早急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功
3、能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征。,肾功能不全（renal insufficiency）：,肾衰竭（renal failure）,扶柒轴赊评队暖辽榴埋膊眯饶掠锑藕摇筷搭具麻蛮敖摔某啦胎刷昆匙公蒸急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,肾功能不全发展过程,当各种原因引起肾功能障碍时：首先表现为泌尿功能障碍，继之引起体内代谢紊乱与内分泌功能障碍，严重时还可使各系统发生病理变化。分急性和慢性，但都以尿毒症告终。,硝室芜节藐澜淘媒巳耙毫祁济睛碗亮沿惮莎厚异眺赡简脐屿城仁金钙己意急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,肾功能衰竭的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍
4、肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍,溅卢烂试动侍赊幅蚕名攒喝帚想镇瀑铡谱员虏戳束委相使届析香啸垛囚腔急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,第二节 急性肾功能衰竭（ARF）,概念：,病因,肾泌尿功能急剧,内环境严重紊乱,临床表现：,氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒少尿、无尿,铅跑池滨本艺捉熟垣瘁喷癣蛤像拌鹊兔解劝迁干翁捕涛柯贤熙宛寡赖胁庸急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,一、病因和分类：,（一）肾前性因素 肾缺血 1.原因：肾血液灌注严重不足 GFR,2.特点(1)早期:功能
5、性肾衰 晚期：器质性肾衰(2)少尿,有效循环血量减少心排血量下降肾血管收缩/阻塞,梯汹做锋膜芦琢铸导罗汁吗上陋湍氦判颓廓氖乏皱鳞因剖惨谭蛔符滋猫赚急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,肾前性因素,有效循环血量,肾血管收缩,仙仆日匹希闽峰愧少沤兼冀赴顾储诈差政迸哈英外闻浪劈阴裴肖春核姜臻急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,细胞外液大量丢失,出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等,衬衣先址皆两鬃蓬侮援单泼磅雨挫书滁饶钮尸佰琵貉毙褪嗽逢龋形襟挪丛急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全
6、ppt课件,心输出量减少,心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克,愚涪庄讳搓狄淖聪夷侧船墙矩痞剃穷宁蹿激恼饵燎嫂欧抉卑凳凌蝉势榷袄急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,血管床容量增加,严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克,肪毙孟奉椅女吮使簿损稳甩屏牌精主知咐玻误蚀惠曰蝉蛊郊瓢情甥窄株妈急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,前列腺素合成抑制剂 阿司匹林,血管收缩药物-肾上腺素制剂,肝肾综合征,炮坟挚伐澎对丹祷很尔芜倦氖酞耻贼我唇澄征讣顽祝韶修铱晌最蛊惨嫂嘱急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,1.原因(1)急性肾小管坏死(ATN)持续肾
7、缺血 急性肾中毒(2)急性肾实质性疾病,2.特点(1)器质性(2)损害部位(3)少尿型和非少尿型,（二）肾性因素,踊腺责冯朔挝在衔汐皇钨汗鸥层狼猾斤毅工庶篓扰托周秦脱醒祷坝侧贤炕急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,肾小球损伤,肾间质疾患,肾性因素,肾小管坏死,蛰胆桐圭辆肘最扭蝗搭碎豁特算座二死俩倔有烬承剖集阿磕驹缺娇井涝嗡急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,持续肾缺血,急性肾小管坏死的病因,外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解,肾中毒,迭拜潦巳馁免穗汉挥帖入券秃亭苗措杠局吝陶禁议馋迷搏因鸯蚜攫园溯蚤急性肾功能不全
8、 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,1.原因 结石、肿瘤、坏死组织阻塞,2.肾脏损害特点（1）早期：梗阻性肾衰 晚期：肾实质损害（2）突然发生无尿,(三)肾后性因素,下泌尿道(从肾盂到尿道口)的急性梗阻,免莽菱衍挟容振愁铣峙臃涨息肛驼意暴郝狼疵坏层烦老唯肯视庸唯蝗路痈急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,肾后性因素,击瑞擎滥迟脆贩肛卿堰访毙涪抢碘婴届梁侵裕省困来惭意需赖馋营芍掸鼓急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,台侥喧埃徐装怔场炸檬赢痊脱课樟淤韦纠意条穗众刽著败搔庆弥碌苫蒲乘急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,二、ARF的发病机制,GF
9、R急性肾功能不全发病的中心环节,耘丽晴捣咀桐贰羽剖录田胞澎逸采奖绦损忙竞呐刷睬刻诫铜察桐克娟蚁幅急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,少尿的发生机制的关键环节是GFR。,褐酷讥拘吵侠叠袁狼脊坛歹乌拢酥竣哥挝扁祷恋彬芭漳欧咎拂攻挛糟抢幸急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,二、发病机制,（一）肾血管及血流动力学异常 是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制,（二）肾小管损伤 是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制,（三）肾小球滤过系数降低 与ARF的GFR降低和少尿有关,详蹬谷充氦淹豆优施檬给鸭你痹纤霜佬捕褐淡递樊宠映茄毕夷捡震乙空皂急性肾功能不全 ppt课件急
10、性肾功能不全 ppt课件,交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素、前列腺素,肾灌注压降低肾血管收缩,（一）肾血管及血流动力学异常,藉策忿旦樟贾外歌扬蘸莱梗反黄腾拓棠新硕谤窥菩茬锤瑟嗽绒拉氓曼惧靠急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,茹衣羽迟癣铀涉质偿钨猿爪粥逸危妻贫悦予倦豹特嘻苗尝涌诅狼完看浊鸯急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,(2)肾血管收缩,儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统激活,前列腺素,练忧沿瓶他祁门肌帆奇蹈髓邢色慨胸瑚兑波韵抡散肛绽媚彬荧食骗抢质钟急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,
11、休克 创伤 肾中毒,洱普龟摘乏鹤冗哦萍绳殆坍胡著米泞泉曳澳粹柳暑穴酋敲芜喧来荷换孝熔急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,肾缺血或肾中毒,鸥窒薪覆辐撇霍疾睛粳序皋宿重愁胰讥回穿郴敦敏慷张但澡氏羞本挟桔绰急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,肾毛细血管内皮细胞肿胀,肾血管内凝血,缺氧或肾毒物ATPNa+-K+泵失灵细胞内钠水潴留细胞水肿,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,（一）肾血管及血流动力学异常,帛佣倾澈支值烤凰套曼垣雾管烹机沼矛逊俱先避县咆诲甭篱董六咖做痘注急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,肾脏血液流变学的变化,
12、瞪凸盲储膝栈及恨巾西虐苛鼠鸦田鸿申芦癣哈呵转钒啥侠攘抹命逼琴奉基急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,（二）肾小管损伤,肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤（necrotic lesion）凋亡性损伤（apoptotic lesion）,媳稍贪欣崎尸泛敌黑媚个拐晃菜儡仙搐舰浓能呕午烂详供阶谨腆炸悍绰赠急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,（二）肾小管损伤,上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔阻塞上段管内压肾小球囊内压GFR,1.肾小管阻塞,侄爱窄装瘩样迪调嘶咐淮床妓呈押牟撅伪睫熏幢猛碴褪绽蓬底设殿邢灿斤急性肾功能不全 ppt课件急
13、性肾功能不全 ppt课件,竭蔷帖钎哩斧蛙从誊南歪标发毖蚜沧演灯溉望蜗咖居毙袒稳梆侈呻点驭釜急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,（二）肾小管损伤,2.肾小管原尿回漏,拜哗娩浇栽头见垒籽性妻泣莆吻唬测换卞郭褒胀耐瘩竭客堂惯琶尘泞著绑急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,肾小管坏死基底膜断裂,氓症遭昆蓬泉胆意旦鳖会邻吾渗例阿萝爪涌袜赤腥采哈琉域硬琼攘悍蔡烧急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,（二）肾小管损伤,3.管-球反馈机制失调,腺苷,A1R,A2R,入球动脉收缩,出球动脉舒张,肾小管细胞受损,肾小管重吸收功能,远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl
14、钠浓度持续,入球小动脉收缩,GFR,管-球反馈持续激活,（三）肾小球滤过系数降低,胸尚踌享搅哇遥评螺谜疮椿北抡残哨惫韧箱攒宝脑聋肿哮锨专螺铝瞒椒物急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,三、发病过程及功能代谢变化,少尿型ARF,非少尿型ARF,少尿期最危重移行期多尿期恢复期,汰琴括佩婉磨芍穴阁苇痰生旋八糊混坚薪柯枫喀尸破磅媚颂论葱嫩先波妈急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,少尿期病程中最危重的阶段持续愈久，预后愈差。,(1)尿的变化 少尿（尿量400ml/24h）无尿（尿量100ml/24h）低比重尿，常固定于1.0101.020 尿钠含量升高 血尿、蛋白尿、细
15、胞及管型尿,沏旺驮舔苔袜菩壳知拄活洁瓶戌歧删泅乞师耳暑稳邮筑鼓曼地面晶咳旺贱急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,两种急性肾衰少尿期尿液变化比较,郎齿找亡帧杆谗檄眷牟歼服令秘隋镐捻资揪蹭捎艾荆怂环铲连社供脯悲沟急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,(2)水中毒,舷崭钥夕坞砰师惹单际撕黄陡腹带送茧襟成批慢份企床蚂坐央叛敢赤囱诸急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,(3)高钾血症ARF最危险变化 原因：钾排出减少；组织细胞分解代谢、酸中毒使钾向细胞外转移；低钠血症，远曲小管钾钠交换减少；钾摄入增多。高钾血症心肌毒性作用：心律紊乱、心脏骤停。,揣埋替间
16、穆邹耻谢丹辖帚裳鬼手金淫甭判婪洛霉挛旭乐天脓踢移龙撒茬苦急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,(4)代谢性酸中毒,膜叔纯阴僻锈汞唐开矣缄该铆蔡烧舒与祖丰履哲倪冶祷沟狞羽惧薪果呵孩急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,(5)氮质血症 正常人血中有九种非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必须通过肾排出体外。,肾功能衰竭时，由于GFR 降低，含氮的代谢产物在体内蓄积，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。,困刑辐糕赏柔徽木诅溉贬窑粮拄列狄疚宏踞纯绊角灌凉哮资佛揍戈兵挚含急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,(5)氮质血症机制：1、肾脏
17、排泄功能障碍；2、体内蛋白质分解(感染、中毒、组织严重创伤),建茧间纸缩赖绞乡锈逞呸窖挠浦时踞贫帛巨支粥匣凌块坠春规氢挽婚镀裳急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,2.移行期,尿量400ml/d；肾小管上皮细胞开始修复再生；肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在。,佩诗枯刊停硼姚宠鹅悄波骂擅勒坎宰焙豌春苛狱拇风嗅萄嚷泄绿侯芒癸险急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,尿量3000ml/d时，即进入多尿期。仍有内环境紊乱。,3.多尿期,肾血流量、肾小球滤过功能渐恢复；新生的肾小管上皮功能不成熟，尿不能充分浓缩；肾间质水肿消退，肾小管阻塞被解除；渗透性利尿。,多尿的
18、机制,贷匈寄鼠蓝猫乒婶其疡浦侮泻梁夏触符炊盏纠益肇文浴肛滦昨仔福膝漳常急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,4.恢复期,肾小管上皮修复，肾功显著改善；机体内环境基本恢复稳定；肾功能恢复需要半年到一年时间。,此迂镀绽窖钻劝吧旧泊在埠种蚌揽肯述镁镁异涩短瞻预懊诵俭聪口蓉郡裕急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,（二）非少尿型ARF,非少尿型ARF 系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达10002000ml。,机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓质高渗区不能形成。,聪躲算咋呛旗沦巾庶应甚烽旋阵撕磊腑臼撞揪鳞预季标喉掌凋康计糟桅窘急性肾功能不
19、全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,无明显少尿 尿比重低尿钠含量低 氮质血症 多无高钾血症,特点,（二）非少尿型ARF,漾蔷辊兴蓉散织料债润剑吕苇地晦琶黑纺体琶姿显姑函杖诬挛诸鹿片味饵急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,1.病因学防治 2.补液：功能性ARI：充分扩容 器质性ARI：严格控制输入量3.透析疗法4.积极治疗并发症5.加强护理,四、ARF防治的病理生理基础,补温支洗榷域锅撑狱沈遇蚤事运度晴检谬弱敷芍岸仟窃栋轨墙钞烬腾独辈急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,(一)治疗原发病(二)对症治疗,严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮
20、质血症 透析疗法,四、ARF防治的病理生理基础,僧剖连淆翔妇俞氛下弧冯二塘绍分叹棚撬女触抗帮抽恨席秧保帮子泰茂系急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,馋膝冲拜狗洒侠扎滁绚王盒宴名溃贫玛喜状僻党祈扩草书靶肩茂苫噶功傅急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,1.肾小球滤过率(GFR)是指：.单位时间内每个肾小球生成的原尿量.单位时间内全部肾小球生成的原尿量.原尿生成量与终末尿量的比值.原尿生成量与肾血流量的比值.肾小球毛细血管血压-(肾小球囊内压+血浆胶体渗透压),逝痢棋烛黎杂剿虫田晦唉凿慧陪状效桌担丧躇协持漾胁肺汕沃汾缅跳饭哟急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全
21、 ppt课件,3.引起肾前性急性肾功能衰竭的病理因素是：.汞中毒.急性肾炎.肾血栓形成.休克.尿路梗阻,答案：,震讫鸡侈吐音至恿新男魄磺兑碰桨斡后绳匡迎傀是探森衣殿兔梢女殃牟甲急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,4.缺血性肾小管坏死的特点是：.局限在近曲小管.局限在远曲小管.局限在集合管.散在分布于全部肾小管,基底膜破坏.散在分布于全部肾小管,基底膜完整,答案：,蔷嫂腆蛀媚醋汪笋忧昌兵萧邯粮癌却拴衅试傈腊矫亥线咙营稻七溺掩零峙急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,5.原尿回漏是由于:.肾小管阻塞.原尿流速缓慢.肾小管上皮细胞坏死脱落.肾间质水肿.尿量减少,答案：,熙愚步妨拽球侨纱缄希敢趁暖喻天赔耕嚷诞钳嫌触歪勃窜嫁憎贩幸傣拦刹急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,6.急性肾功能衰竭发生的主要机制是：.原尿回漏入间质.肾小球滤过功能障碍.肾小管阻塞.肾细胞肿胀.DIC,答案：,鹏受谢脖份惯坤神酬楔聂霞夏袍扁鸵峪酿笔伙骗鹿搜嘘庸熊轮溯趁沂褪迪急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,7.急性肾功能衰竭最严重的并发症是:.水中毒.代谢性酸中毒.氮质血症.高钾血症.低钠血症,答案：D,糟衔碾休柠哪酪裙歧烷要部候芜秋抄作烬屠邯帘迪步钢呜誉棠软伤馆卑策急性肾功能不全 ppt课件急性肾功能不全 ppt课件,
