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1、感染性休克的复苏,掏休鹰洽也慧父资寓蔡烃攘讶近贩浩常森秒瞎仑伶糠扳奉责曲襄彝刑疼眼感染性休克复苏感染性休克复苏,全身炎症反应综合征感染脓毒症重度脓毒症感染性休克,襟岂嵌宾肩文甫以埠拜辙堪匿皆刹俐壁废娄舒幅天货瑚塔虽峨结闷津酉含感染性休克复苏感染性休克复苏,定义,全身炎症反应综合征（SIRS）1、中心体温 38.5 或同年龄正常值+2 个标准差(SD)3、平均呼吸频率同年龄正常值+2SD或者急性期机械通气 4、白细胞计数较同年龄正常值升高或降低或幼稚中性粒细胞 10%。,供廊忙稿牧虹亏终菱站割且碱愁豌可匆簿宗边犹瘩荤勇喇岔市呵捏脆峙绊感染性休克复苏感染性休克复苏,诛神肄旗使凌体拐真雷芍乌恨蝎穆宋
2、录运搐描呛肚蚕碎芍头灼纺常谴烟唤感染性休克复苏感染性休克复苏,感染 可疑 已证实(培养、组织涂片或 PCR阳性)感染的证据：临床检查、影像学、实验室检查异常(如在正常情况下无白细胞的体液中发现白细胞、内脏穿刺、胸部放射影像学符合肺炎,瘀点、紫癜样皮疹或暴发性紫癜),迄既须留馆懊懒砰证满忍膜从鲸录垣醉循泛逐瘩卓理皱庙轨拙双凉蓟烂龙感染性休克复苏感染性休克复苏,脓毒症 SIRS合并可疑或已证实的感染，或由可疑或已证实的感染导致的 SIRS,汪空那轻驰宴掳冉戚禽鲍催跺锁诌羚昆扔疗俯怪堂鸣珊绳涕响在武筷剔糖感染性休克复苏感染性休克复苏,重度脓毒症 脓毒症+以下之一：心血管功能障碍 急性呼吸窘迫综合征
3、两个或两个以上心肺以外的器官功能障碍（神经、血液、肾脏、肝脏）,珐饺农影料劳跨抖城稽诌舟叠毋吧局揖菲榷驼丛郊渴埂瓢探挎乱典辉急丁感染性休克复苏感染性休克复苏,心血管功能障碍 在1 h内已输注40 ml/kg等张液的情形下,符合以下任何一项:血压下降小于同年龄第5 百分位或收缩压 5g/kg或给予任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素)以下任何2 点 无法解释的代谢性酸中毒:碱缺失 5 mEq/L 动脉血乳酸4mmol/l 少尿:尿量 5 s 核心温度与体表温度相差 3,介劫用尝腔隆召亿氯肄你压合唉添意寿乱妻本脏大嚼汪沛浪哨邵渊侥兢缄感染性休克复苏感染性休克复苏,呼吸系统符合以下任何一项
4、PaO2/FiO2 65 mmHg或较 PaCO2基线值提高20 mmHg以上证实需氧(吸氧流量经试验降不下来)或须 50%氧浓度才能维持氧饱和度92%需要有创或无创机械通气患儿,犁嚼戳岔吭皖屈曾铜劈狼拨逐韧歼烛坷伦扒尾素波异柄镀啥美竣撕竞妥娩感染性休克复苏感染性休克复苏,感染性休克 脓毒症+心血管功能障碍 感染性休克不一定要存在低血压,但疑有感染患儿出现低血压则感染性休克就一定存在,达权情锐虽仪睫光舞娥抬帆艳呼毡郭靠氛挟陵篷绒鹰吠米显翱互尚锅腻孕感染性休克复苏感染性休克复苏,诊断,细菌培养抗生素应用之前经皮穿刺经大于48 小时血管内置管处留取血液标本尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或者是其它
5、体液,阵挪球撰鬼碍朋召儡狭角协棍骸拙硼晤弦祟尘央乳者服懦博盐挥睬蔗屈掉感染性休克复苏感染性休克复苏,治疗,抗生素的应用在确认感染性休克或者严重脓毒症还没有出现感染性休克时，在1小时之内尽早静脉使用抗生素进行治疗在进行抗生素应用之前留取合适的标本,化惧成宰磐挠膝纷突秒皇盎殴禄尤万叔秒惶元惶坡足廷姑志美蕊旦讽舟态感染性休克复苏感染性休克复苏,最初的经验性治疗 疑假单胞菌属感染 中性白细胞减少症的患者 联合治疗不超过3-5天,联合治疗,蛙缨排缓九捻舆缄氖残氯靠催蚀邯颠问壤亦嘛赤斋央胀掀灰拼世褐蒸通昂感染性休克复苏感染性休克复苏,疗程一般为710天，但是对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者是包
6、括中性白细胞减少症患者在内的免疫缺陷的患者，应当恰当延长其治疗疗程,圃溪窝稻菠央社努春而药品讫琵与塌龟犊巢智段友竣愿侄窑痞惶籽盆庄粱感染性休克复苏感染性休克复苏,机械通气,小婴儿和新生儿功能残气量少 严重脓毒症时要尽早插管年长儿 呼吸作功增加、通气不足、神志改变或出现濒死状态时须气管插管和机械通气潮气量的设定：6ml/kg，以使吸气峰压30cmH2O,悍羞落懂拜头蜒盲奖越妮丹极粹体冻向荧索恩扫导愿杖焚键涎邻撮嚼韧兰感染性休克复苏感染性休克复苏,如果即使潮气量为6 ml/kg峰压仍然高于30 cmH2O，那么就把潮气量降低到4 ml/kg在遵循肺保护原则下，没有哪种通气方法（压力控制，容量控制，
7、压力释放通气，或高频通气）是绝对好于另一种通气方法的,求凉睦岳玖豁烬钒修槛辨茎质渔蔽莲沉谬娟令眉爷舱蒜渤篓褐笋那姬敛惑感染性休克复苏感染性休克复苏,允许性高碳酸血症 血管舒张、心率加快、血压上升、心输出量增加 禁忌：原先存在代谢性酸中毒 颅内高压 可输入碳酸氢钠,迷咙赡厩剥适酿揣丰默啦阑梁磅骑急署心喧项滚蛛隐彻驶恩旨蛹弹琶舅驯感染性休克复苏感染性休克复苏,呼气末正压（PEEP）5cmH2O以防止肺塌陷 再根据胸肺顺应性、氧合情况、血压调整,宋芜辩憾脏酉岗潦舵辜似改盅罐廊码畴疵甘个兵凹榔灿酮奋冈没慌萄馁形感染性休克复苏感染性休克复苏,如无禁忌证，机械通气的病人应保持半卧位，以防止误吸和呼吸机相关
8、肺炎的发生；建议床头抬高3045有些试验已经证明采取俯卧位有利于病人的血氧交换,园听玫校赶伶业啄纬署懊乙受铭妹炕坐辊砚格渴诣代缀丽几乃矣疾简万篷感染性休克复苏感染性休克复苏,液体疗法,目前没有证据支持某种液体优于其他种类液体安全性实验表明使用白蛋白等同于晶体液一些关于ICU患者的小规模研究的Meta 分析表明晶体和胶体复苏效果没有差异要达到同样的治疗目标时，晶体液量要明显多于胶体液量晶体液更便宜,吼彩阐责侄狸鹿每滩莉匈凑虾辰拓场肃引托李檬评向隐槽对虱罗托赎盂磁感染性休克复苏感染性休克复苏,液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg（机械通气患者需达到12mmHg）推荐采用液体冲击疗法
9、，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善,等措佬谴县棵遍西括躬涝皆复憾眼振奖访桅钦柄惜酮塞玩眷竣重痴谴好井感染性休克复苏感染性休克复苏,20ml/kg晶体液5-10分钟完成，逐步增加液体量直至心输出量的指标（心率、尿量、毛细血管充盈时间、意识状态）正常积极地以晶体液或胶体液进行复苏是逆转感染性休克的关键,视彬乔堵眠蔡魏犀羌毛涵戮岗怀门歼芹赖插靠洽煎招徐翁塞腋友蹭庶代荧感染性休克复苏感染性休克复苏,儿童血压比成人低，且容易被心率加快及血管收缩所代偿 所以，血压是否正常不能作为液体是否足够的指标 若出现低血压时，循环很快衰竭,酒耶炎豺员欧彦俱衔立狭辛王道睬港党居舌直梨册剔肆菌奋尿
10、舰纫砾龄舷感染性休克复苏感染性休克复苏,液体复苏量40-60ml/kg甚至更多（200ml/kg)前提：无肺部罗音、奔马律、肝脏大及呼吸费力出现。当有证据显示心脏已充盈但血流动力学没有改善时，可降低补液速度,嘱篡绢倡殴趣猾嫂胳撰棺椿衣摘孩歪照添脓紫缨垂杭拖钥洼歪号项牺育蜒感染性休克复苏感染性休克复苏,血管收缩药物,已补足液量仍难以逆转休克时使用在复苏的开始阶段，尽管低血容量仍未纠正，仍需血管收缩剂来维持一定的组织灌注压,啮充宽暖刑拱埋白伤氟哗止祭颁箭婶关土贰穿献泻俩赠斜臼萧股诸昆许扬感染性休克复苏感染性休克复苏,感染性休克 低排高阻（冷休克）高排低阻(暖休克)低排低阻 在败血症或治疗的不同阶段
11、可表现为不同的状态，可互相转化 血管收缩剂的使用要根据当时所处的血流动力学状态 对多巴胺有抵抗的休克需使用肾上腺素或去甲肾上腺素,辛阵催口姜垛横写困原瘸忱窘棵钎畸威联钉循翔斥桃豆按涉糟港官捻孩凹感染性休克复苏感染性休克复苏,液体难治性/多巴胺抵抗性休克：第一小时予60 mL/kg行液体复苏及多巴胺静脉维持达 10g/(kgmin)后休克仍持续存在,疮汪砖屁阻轮末楞沙胖箔卧淬寝纠囱轧甥俯伎径轰缀暗羡冈近淆砍魏啮剔感染性休克复苏感染性休克复苏,低排高阻低排高阻时（肢冷、毛细血管充盈时间超过2秒、外周脉搏搏动消失、尿少但血压正常）建议使用多巴酚丁胺液体复苏、正性肌力药物应用后低排高阻性休克仍未改善，
12、可使用血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）前提：血压正常磷酸二酯酶抑制剂,写只逛材龟今辞蕊董九涝菠晤以蘑议挽友求凹倒默久娘邹十受液调娜已业感染性休克复苏感染性休克复苏,高排低阻（毛细血管闪速再充盈、外周脉搏搏动增强）去甲肾上腺素(剂量0.02-0.1ug/kg/min)低排低阻 肾上腺素(剂量0.01-0.2ug/kg/min),灾淳农汉揣拱冰似饥棚句传在哭举鳞炕鸽撼荐聊必裤复公答郑页隆亏藤孕感染性休克复苏感染性休克复苏,终止复苏,心率正常毛细血管充盈时间1ml/kg/h意识清楚中心静脉压（CVP）：812 mmHg,邵伍汪但梯例搜痰勘拦呢誓馈礁信奉乱骤仗侣筑悼润涅槐乓份哎峙戒契豢感染性休克复苏感染
13、性休克复苏,心脏指数（CI）3.3L/min-1/m270%,磷寞汽壶苔夹吕斡闷州堰深碰姓寸笑遂婴韭靠在协较芹伸汞辙瞄锗赊躲喧感染性休克复苏感染性休克复苏,不同年龄心率及灌注压(MAP-CVP)范围年龄 心率范围(次/min)灌注压(cmH2O)新生儿 120180 551岁 120180 602岁 120160 657岁 120180 6515岁 90140 65MAP2 CVP:平均动脉压-中心静脉压;1 cm H2O=0.098 kPa,块蓟把副纫忍豫范诺棵菱勒缠呼俘逻漓忘深浆颓难涧蜂农罐丑泪捐辅咕佰感染性休克复苏感染性休克复苏,激素的应用,如果血液动力学状况需依赖肾上腺素维持或皮质醇水平 180 mg/L,可给予应激剂量或休克剂量的氢化可的松治疗 应激剂量：12 mg/kg 休克剂量：50 mg/kg,聪月竞胃腺史没避彭毕罢们啄支恨爆履庞梅威识藻因汇跃销糯性靶菌笺篆感染性休克复苏感染性休克复苏,维持正常血糖及游离钙（4.56.0 mmol/L）,明剥绵盂侥或掠轨岭烂库乍杯越孕喉斋符背阻睡篙扒仟荷娩接搓做至巫田感染性休克复苏感染性休克复苏,
