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1、慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗,2,慢性硬脑膜下血肿（Chronic Subdural Hematoma,CSDH）,定义：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。时间窗：外伤后3周以上至数月出现症状，极少数患者可在伤后数年出现症状好发人群：50岁以上老年人和小儿（产伤）发生比例：颅内血肿的10%硬膜下血肿的25%双侧血肿发生率为14%发生原因：轻微头部外伤史（额部或枕后着力）非创伤性（少见，与动脉瘤、AVM等有关）,3,病理机制,血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血血肿扩大：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等有关临床症状
2、：慢性颅内压增高 癫痫 神经功能损伤（运动、语言等）,4,临床症状与体征,慢性颅内压增高神经功能障碍精神症状 分级 I 意识清楚，轻微头痛 II 定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失 III 木僵，痛刺激反应，严重神经功能缺失 IV 昏迷，去大脑强直或去皮质状态,5,影像学表现(1),首选CT 显示血肿 初步推断血肿形成时间,硬脑膜下血肿CT密度-时间变化,6,影像学表现(2),头颅MRI扫描敏感性和准确性优于CTT1、T2加权像可见高信号改变增强扫描可有包膜强化,强化的血肿包膜,A、CT扫描 B、MRI扫描（T1像）C、MRI扫描（增强）,MRI扫描（T1）MRI扫描（T2）,7,诊断,临床
3、症状 由于出血缓慢，老年人颅腔容积代偿较大，常有中间缓解期，无明显临床症状。出现慢性颅内压增高症状时，患者可能遗忘外伤病史或出现精神症状不能提供确切病史。辅助检查 首选CT，准确、快速、简单、价廉。,8,鉴别诊断,慢性硬脑膜下积液 又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与CSDH极为相似。鉴别主要通过CT、MRI影像学。大脑半球占位病变 脑肿瘤、脑脓肿、肉芽肿等占位病变。区别在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能障碍。确诊需要CT、MRI或脑血管造影。正常颅压脑积水与脑萎缩 有智能下降或精神障碍。但无颅内压增高表现，影像学检查有脑室扩、脑池加宽及脑实质萎缩的特征。,9,治疗方案,手术治疗 首选
4、：钻孔或锥孔冲洗引流 单孔钻孔引流&双孔钻孔引流 开瓣血肿清除术后处理 头低位、患侧卧位 多饮水、不用脱水剂，必要时补充液体 术后引流管注意低位排液 可酌情血肿腔内注射尿激酶，促进排出 注意复查CT，35d拔除引流管 针对老年患者全身并发症对症处理,A、专用硬膜下引流管（带伞端）（血肿最厚处）,B、普通硅胶引流管（血肿后份）,10,术后复发（1）,复发因素患者因素 高龄（70岁）、首发病程短、双侧血肿 CT值为高或混杂密度、血肿腔存在多分隔医源性因素 术后血肿腔残气量、普通引流管头位置（额部）,11,术后复发（2）,处理原则若临床症状明显好转，颅内高压情况解除者，应临床动态CT观察，不必急于再
5、次手术若临床症状好转后又恶化，复查头颅CT或MRI明确再次出现CSDH者，可再行手术治疗，首选仍为钻孔冲洗引流术若血肿包膜肥厚、钙化严重、引流困难，或反复复发钻孔效果不佳者，可酌情选择骨瓣或骨窗开颅手术，清除血肿。,12,复发病例 1,孟XX,男性，49岁。主因：间断性头痛1月，加重4天。入院查体：神经系统阳性体征（-）。,13,术前CT（1st）,14,治疗经过（1）,入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”。术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流4天。术后予补液、抗感染等对症治疗。患者术后恢复好，按期出院。,15,术后CT（1st）,16,二次入院,主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1
6、月，头痛1周。入院查体：神经系统阳性体征（-）。,17,术前CT（2nd）,18,术前MRI（2nd）,19,治疗经过（2）,入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”，术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流5天。术后予补液、抗感染等对症治疗。患者术后恢复好，按期出院。患者术后1月复查CT良好，未再有头痛症状出现。,20,术后CT（2nd）,21,术后CT（2nd术后1月）,22,复发病例 2,邵XX，男，83岁。主因：慢性硬膜下血肿术后3周，言语不利5天。既往：右侧CPA脑膜瘤术后；左侧大脑镰旁脑膜瘤；高血压病。入院查体：神志清楚，言语不利，合作。双侧瞳孔等大正圆，左：右=3：3mm，光
7、反应灵敏。面纹称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力不高。病理征（-）。,23,术前（1st）（08-6-3）,24,治疗经过（1）,1st 08-6-5 局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中见“酱油色液体”，留置硬膜下引流 5天。术后恢复尚可，言语不利恢复不好。,25,术后（1st）（08-6-8）,26,治疗经过（2）,一次手术后，患者恢复尚可，复查CT示血肿复发。2nd 08-6-19 局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中所见“酱油色液体”。术后恢复可，言语不利未恢复。,27,术前（2nd）（08-6-15）,28,术后（2nd）（08-6-20）,29,治疗经过（3）,留置
8、硬膜下引流4天后，未予拔除。复查CT发现血肿复发。3rd 08-6-23 局麻下行左顶钻孔慢性硬膜下血肿冲洗引流术，术中所见“酱油色液体”，清除血肿50ml，留置硬膜下引流5天。术后言语不利未恢复，其他情况好。,30,术前CT（3rd）（08-6-23）,31,术后（3rd）（08-6-26）,32,术后（3rd）（08-6-28）,33,治疗经过（4）,08-6-30开始 患者头痛症状渐加重，复查CT示血肿复发。08-7-7 在全麻下行左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术。清除血肿80ml。,34,术前CT（4th）（08-6-30）,35,术前CT（4th）（08-7-2）,36,术前CT（4
9、th）（08-7-6）,37,手术记录,左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术 右侧卧位，左额颞顶“？”形切口，颅骨钻4孔，线锯导板剥离硬膜，粘连紧。铣刀铣下骨瓣，大小约7cm x 10cm。术中发现慢性硬膜下血肿已形成一层较厚的黄色纤维膜，质软；切开纤维囊，见囊内大量黑色不凝血、絮状物质及新生毛细血管样物质（量20ml），脏层有鲜血渗出，剪除全部壁层。电灼分离脏层，见纤维膜与蛛网膜稍粘连，但与脑表面血管粘连。去除脏层纤维膜范围为5.5cm x 6cm。彻底止血，悬吊硬膜，置硬膜下引流管。骨瓣复位。,38,术中,39,术后CT（4th）（08-7-7）,40,治疗经过（5）,术后患者意识朦胧，术后3
10、天呼吸困难，痰多，予以气管切开。留置硬膜下引流4天。积极对症支持治疗。出院查体：神志尚清，双侧瞳孔等大，直径3mm，光反应灵敏。右侧肢体肌力：上肢I级，下肢III级。继续康复治疗。半年后随访，患者病情渐恢复，肌力有所恢复，仍在继续康复治疗中。,41,要点总结,慢性硬脑膜下血肿（CSDH）：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿好发于老年人，时间窗不固定，多于外伤后3周以上至数月出现症状临床症状主要表现为慢性颅内压增高首选CT作为诊断辅助检查，MRI相比CT具有其独有的优势手术是治疗的主要方案，首选钻孔冲洗引流术，大多数效果良好复发是CSDH治疗的难点，其影响因素是多方面的对于反复复发的CSDH患者，可慎重考虑骨瓣开颅血肿清除手术,42,谢 谢！,
