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1、小儿肺炎最新进展的几个问题,呵侄蕴舰树绽惜谁恰啊贩秤啸玖豺孤波锤更羽吃益殿征僵难雪溃忌鲤场蛛小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,一、小儿肺炎的现状,1、全球资料 每年200多万儿童死于肺炎，99%在发展中国家。2、国内资料 每年30万婴幼儿死于肺炎。,俗讳稚再幢暂柯魁此胞句您狮针皮惟千舱哦瞩鄂窟烽甥鄙洼座利怖掺沫报小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,一、小儿肺炎的现状,小儿感染性疾病中的新关注问题1、感染性疾病对儿童生命构成的威胁仍然存在。每年仍有1300万儿童因感染性疾病而死亡，其中1000万是5岁以下儿童，99%发生于发展中国家。2、新发和突发感染或传染性疾病的不断出现与猖獗。2003年SARS，2005今人
2、感染高致病性禽流感、20032004美国，18岁以下人口流感的高死亡率，20042005年冬春季安徽省流行性脑脊髓膜炎，3、呼吸道感染病原的变迁和耐药率的提高 上呼吸道感染:以病毒为主要病原.下呼吸道感染细菌性肺炎）肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌.流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,肺炎克雷白杆菌越来越成为主要致病菌,理簿伙麦毛贤金昔聋维滑簇嫂贸锭郡呀耗炭什竹掉跟啥票劣诀霞掏蚀焦倘小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,我国临床分离的细菌对抗生素的耐药性是很严重的。肺炎链球菌耐青霉素株（PRP）香港达60%，居世界之首；北京地区PRP从80年代的6.1%增至90年代的21.2%；红霉素耐药菌株达70%以上，多重
3、耐药高达87.9%。A族链球菌虽然仍对青霉素和头孢菌素类敏感，但对红霉素耐药也达60%左右.金黄色葡萄球菌中MRSA占的比例逐年增高，目前已达3040%.流感嗜血杆菌(%)氨苄西林耐药19.6,18.6,28.4 头孢唑啉耐药11.2,31.7,29.4 头孢克罗耐药4.8,14.5,10.8 头孢噻肟耐药4.8,4.7,6.9 4、感染性疾病遗传易感性的研究进展,嚏桑桥丢蛔妒值库潞伞神索您史仕唁朵短稼杀卓闺瘟枷雏唯摄向测密跳琉小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,二、肺炎的分类,1、按病因分：感染性（社区获得性、医院内感染）、物理性、化学性、免疫性、放射性、2、按病理解剖分：支气管肺炎、大叶性肺炎 毛细
4、支气管（肺）炎 3、按病情分：轻症肺炎 普通肺炎 重症肺炎 4、按年龄分：新生儿肺炎 婴幼儿肺炎 年长儿肺炎 5、按病程分：急性肺炎 迁延性肺炎 慢性肺炎 6、按病原分：典型肺炎 非典型肺炎（细菌性肺炎 病毒性肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎）7、其他：流行性喘憋性肺炎,褪桓宾筐伤盎若侗砂点涕呈站扣础搂云怖钵虏泅帘绦翰趴滓襄蝶斤煎蔫蛙小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,三、新生儿肺炎,1、新生儿肺炎的临床表现2、新生儿肺炎的常见病原体3、新生儿肺炎的治疗问题,佐看杨粗帖措谨腿驳搽蚌话憨椎弯暑讽疯单句干杨攘缮初思锁醛实斟阳玄小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,1、新生儿肺炎的临床,1.拒乳，反应低下，哭声低弱。2.口吐泡
5、沫，阵发性发绀，可有咳嗽。3.发热或体温不升。4.呼吸浅促，鼻翼扇动，三凹征。严重者呼吸不规则，出现点头呼吸，双吸气或呼吸暂停。5.肺部有时可闻及细湿罗音。,钝威逮咖晶沙滇埃许噶泉札坛蛮袖煮孙攫逻猿点梭轩扛木莆时捆嚏圾攀管小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,2、新生儿肺炎的常见病原体,产前感染：a.细菌是主要病原：孕妇阴道内的细菌常有大肠埃希菌、克雷白杆菌、李斯特菌、B组溶血性链球菌。b.病毒也是重要病原：已报道的病毒有十余种。主要有巨细胞病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、水痘病毒等。c.临床发病：产前感染的肺炎常在生后37天发病，但产前感染溶血性链球菌往往发病较早，身后24小时内出现呼吸窘迫。但产前感染衣原体
6、引起的肺炎大多起病在生后13周。d.提示产前感染的情况：国内资料较少。汇总资料提示如果发现早产、胎膜早破18小时以上、分娩期发热在38度以上、孕妇年龄在18岁以下、以前曾有死胎、或有链球菌感染史，感染GBS的机会大大增加。,唤妊忘弧衣亲菜器略叼蹦蹈珐傣篡泳瑞啪同双揉量渐暗剩患吸嘱堵睫夷佣小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,2、新生儿肺炎的常见病原体,产时感染：产时感染是胎儿在分娩过程中吸入孕妇阴道内污染的分泌物而发生肺炎。处发生肺炎外，多有败血症等其他疾病。病原菌：常见的有溶血性链球菌、克雷白杆菌、假单胞菌等。也有阴道毛滴虫肺炎的报道。临床表现：发病较早（多于生后57天）。常伴有败血症等其他疾病的表现。
7、胸部X线发现同细菌性肺炎（片状模糊影）。,煤侄愿独尧姑枕援掺憨截戚榆杜悉苟系咬酬记淫羚拓卓虏驱挫郁炭胶酬蓬小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,2、新生儿肺炎的常见病原体,产后感染：新生儿肺炎中发生率最高的。社区感染：国外报道主要为肺炎链球菌、葡萄球菌属和GBS。病毒中主要为呼吸道合胞病毒、A性流感病毒、腺病毒、和肠道病毒。国内小样本调查新生儿晚期院外感染主要是G+球菌其中主要是葡萄球菌和链球菌属，包括肺炎链球菌。病毒感染主要是呼吸道和胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒和柯萨奇B病毒，但各地报道有差异。院内感染：机械呼吸、侵袭性操作、抗生素滥用等因素造成。最突出的是呼吸机相关肺炎。病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌、金
8、黄色葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌、大肠埃希氏菌、GBS。大多由耐药现象。,牺卿诸布邱骨鹅咏熟召鹿待禁捐沥姬蕾足肮扣祷篮仆枉昆燃养狙淤俊眉言小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,3、新生儿肺炎的治疗,抗生素的选择：对于社区获得性肺炎中球菌感染性的肺炎，仍应首先给予青霉素治疗。应用35天，疗效不佳，再选用药敏提示药物或更用（半）合成青霉素类或头孢类。对于院内感染耐药菌引起的肺炎应当使用含内酰胺酶抑制剂的药物如含有棒酸或克拉维酸的合成广谱抗生素、或者碳青霉稀 类（泰能、美平）。对于抗病毒治疗可应用病毒唑、更昔洛韦。支原体、衣原体引起的肺炎首选大环内酯类药物如红霉素、罗红霉素。,虐爸询黄谰卤茵莉股狡愧竿固仪遗叼榴糖掳
9、澈蔚矣鲁胜芬韦账狄找矫俭扭小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,3、新生儿肺炎的治疗,抗生素的剂量：抗生素的疗程：一般应用至体温正常、症状消失后3天。通常的治 疗时间为12周。抗生素的副作用：霉菌感染、肝肾功能损害、听力损害、静脉炎,磋木及骗樱个溃蛾械姥段秆谰点魁梳娄桅璃彰蜕擒盅舍窍唇卞密琵印彬析小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,四、非典型肺炎的发病与进展,上升的趋势,疽谅韩芥沪箱幼契适呆衣舒黔乃而襟酸簧布劳赌胞骤旺痢截万炳毅檄囚坡小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,1、支原体肺炎,支原体是什么？支原体肺炎的临床表现如何？支原体肺炎的X线有什么表现？支原体感染的实验室诊断,王贝辑雅稗拖解享空卑孺淀苫泼募液羞攻逃杉氟譬涤时喳
10、亭移锡味疲铺义小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,1、支原体肺炎,支原体：介于病毒和细菌之间的一种微生物 没有细胞壁 呈高度多型性 胞内寄生,咸肃骆绸藻综钉双赡猎骑狼怨幌棕啼拆歼尹筒音惮廓墟潘砍袄幅被尾沦踊小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,1、支原体肺炎,支原体肺炎的临床表现潜伏期长起病缓慢急性期症状明显，体征发现少临床发现不如X线多、明显恢复期12周或更长，可有再感染,盎抢挞恨晒蔬碳组掠找挂随誓戎赣坦帮喘耐耙锋砰市硅机枉柿蚕秋柿酷莲小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,1、支原体肺炎,支原体肺炎的X线表现1.早期双肺纹理增多模糊与网状阴影，以间质病变为主，与病毒性肺炎、机遇性肺炎等无法区别。2.中下肺野较低密度斑片状的阴
11、影密度不均，常呈单侧。3.一个肺叶或肺段实变，但边缘模糊呈网状结节状，无清晰的分界，常伴有肺门淋巴结肿大，并随症状的吸收而缩小或消失。4.并发症较多，尤其胸膜炎的发生率高，主要表现为胸腔积液和胸膜反应性增厚。5.一般两周左右开始吸收，1-2月可明显吸收或完全吸收。,徘黍夫稽娜较主朝凋桓响绒羡培朽敌皇垢衙侨疏糠罢倪涡酚啦煎小痴价娥小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,如图所示，正位显示左中肺叶模糊阴影，左肺门增大。）,伙赣孙缄获扦烂煞大约秘唱迪溜虎搐窃詹君主非拐呛缴攫率梭锯酮莱客暮小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,1、支原体肺炎,支原体感染的实验室诊断方法有：形态学检查、支原体培养、抗原检测、血清学方法和分子生物学
12、方法。形态学检查支原体培养抗原检测血清学（特异性和非特异性）方法：非特异血清学方法有肺炎支原体冷凝集试验与MG链球菌凝集试验。特异性血清学检测方法中，最常用的是补体结合试验，另有间接免疫荧光染色检查法、生长抑制试验、代谢抑制试验、间接血凝试验、酶免疫法和酶联免疫吸附试验（ELISA）等。人体感染肺炎支原体后,能产生特异性IgM和IgG类抗体。IgM类抗体出现早，一般在感染后1周出现，34周达高峰，以后逐渐降低。由于肺炎支原体感染的潜伏期为23周，当患者出现症状而就诊时，IgM抗体已达到相当高的水平，因此IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。如IgM抗体阴性，则不能否定肺炎支原体感染,需检测
13、IgG抗体。IgG较IgM出现晚，需动态观察，如显著升高提示近期感染，显著降低说明处于感染后期。由此提示IgG与IgM同时测定，可提高诊断率，达到指导用药、提高疗效之目的。,驼榴捞蝇浴处揭鸟盯蒙七戒陡粮情配渣肖烟磅掷拟尉降钦澳爪台稿吮败怒小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,1、支原体肺炎,分子生物学方法 基因探针和聚合酶链反应（PCR）等方法。基因探针的核酸杂交法，虽然敏感性和特异性都很高，但基因探针常用同位素标记，放射性危害大，设备要求高且繁琐难以推广，近年来发展的PCR技术，使得支原体检测变得简便、快速、敏感、特异。抗原的检测 为今后研究的发展方向。目前已有用酶联免疫吸附试验、荧光标记抗体、肺炎支原
14、体膜蛋白单克隆抗体和反向间接血凝法直接检测分泌物和体液中支原体抗原的报道，具有很高的特异度和灵敏度。,媚得掏般爸碌递镇远剩萎甜哄歇巷涌吓概洱矛趴咳窍兆项弘紫坷式待束园小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,2、流行性喘憋性肺炎,毛细支气管炎的临床流行病学特点农村发病率高：暴发流行、分布广泛、飞沫传播和接触传染主要侵犯婴幼儿：2岁以内者占50%60%。男女、季节。具有喘憋和发作性喘憋的临床特征具有支气管周围炎和间质性肺炎的肺部表现,水黎涝眺鸵蒙谓洪隙见譬交棒婉友沦看褪潮抖戳菜柄坡崩飞塞蓉协斡叙钡小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,2、流行性喘憋性肺炎,临床上大体可分为4个阶段发病：潜伏14天，急骤发病。喘憋：本病特征为
15、不同程度的喘憋和发作行喘憋。发病大约23天进入此期，经治疗大约持续平均25天（3天占83.9%）。此期严重者可发生呼吸衰竭等严重状况。病毒血症症状明显。缓解：一般状况好转，但肺炎体征更加明显。罗音大约在1.5周消失（9天内占77.9%）。恢复：恢复期开始于发病47天，呼吸和精神好转时。,掺闭祈僳敞训濒亥寄性饯浊犬声磊拦硷凯浴隙烧疽磁器鱼干毕婴淤秩风柑小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,2、流行性喘憋性肺炎,根据症状轻重可以分为3型普通型重型极重型：多见于小婴儿、体质虚弱、肺发育不良、以及有重要脏器基础的患儿。临床表现严重，喘憋不易缓解，往往出现呼吸衰竭、心力衰竭、休克、酸中毒、腹胀或DIC。喘憋时间太长
16、致呼吸衰竭是死亡的主要原因。,首猿矛悼秦予颂嫉卿层奎轨章咕蹦蝉爵矣寐凌契宜拳旧绘烟讼测姜寒翼淮小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,2、流行性喘憋性肺炎,治疗普通型原则上不用抗生素和输液治疗。可对症和应用中药治疗。重型：抗病毒治疗应用，并在强心等对症治疗的基础上，可应用激素可免疫球蛋白。极重型:机械呼吸的介入以及多脏器功能的保护支持治疗,拧离汝投患迪店胳组苯咆蛤邪纺郴予容再驼邢鬃菲局普铀郸宵竖嫌炙让怠小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,2、流行性喘憋性肺炎,预 后病死率:住院病死率约0.54%,年龄越小病死率越高.男女.反复喘息:有人跟踪出院后5年,发现有51.8%的患儿又反复喘息发作.(顺而宁)支气管哮喘的高危因
17、素:a.年龄小于6个月的男婴b.体质虚胖儿.c.恢复慢,哮鸣音存在超过10天d.特应性体质或父母有哮喘史或有特应性体质者e.父母经常吸烟f.外周血嗜酸性粒细胞升高者g.居住城镇的人工喂养儿.,滥游屹呈坝鉴漓母芹幂碉洲做胁敲榆帽包栓思俱哺舒毗变妖游抑蓝啮萧臆小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,3.其他的肺炎,军团军肺炎真菌性肺炎人偏肺病毒肺炎人感染高致病性禽流感,舌路幸蒲粘荷五锥理厄啮牺忌铺脐梦胰赛唤沸犊册干厢购谬妄存账彰知织小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,五 婴幼儿重症肺炎的临床,1、有关肺炎能否合并心衰的讨论2、重症肺炎的临床状态3、临床处理对策,屉锹储脂容滩咬象婶菇恍万简差绢纽旷灼沂频济京圾域师艇肄页层惫
18、汁坞小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,婴幼儿重症肺炎的临床状态,急诊状态呼吸道梗阻：这种情况可以在认可状况下出现，即便在ICU监护下也可出现。可造成呼吸衰竭或呼吸心跳骤停，故成为非常紧急的严重状态。可由于呼吸道高反应性、呼吸道痉挛、分泌物潴留、呼吸暂停、抽搐、呛奶、胃食道返流、呼吸肌疲劳、哭闹等诱发。临床表现为发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、发绀。常需要紧急气管插管辅助呼吸，但有些患儿在气道高反应状态下，即使气管插管也难以为有效的氧合。此种情况可以持续数小时，也可以反复出现。危重状态急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症：重症肺炎可以发生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症，进一步发展可以发生休克和多脏器功能障碍综合
19、征MODS.恶性病或慢性病基础上的肺部感染状态反复发生肺炎和心衰、呼衰。如具有肺血多、肺动脉高压的先心病患儿，即使肺炎轻微，临床表现也非常严重，肺炎可迁延不愈、反复发生。,齿宣趁俺舰昨递悄妆督惩峰彪井拷翰茸踪戴霞币婉竖财脆宏炙僳哩占绑校小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,婴幼儿重症肺炎的处理策略,快速保持呼吸道的开放，并作快速心肺功能评价。尽早应用经鼻持续呼吸道正压NCPAP呼吸支持。合并呼衰、心衰的处理。,戊颊竖骇莉褐屠波望颁蓖腐用筏淄化弯绸尚捅莱惊翻荧榜皮舀缀钳嘶味出小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,六 呼吸道抗生素应用的误区,1、确定是病毒感染，仍然使用抗菌素。2、门诊过度应用静脉给药。3、滥用“高级”抗
20、菌素4、不注意按抗菌素的药代动力学合理安排用药时间5、不注意抗菌素的不良反应6、频繁更换药物品种或疗程过长7、过多联合用药,片癣勾恋革碱船租猫碍展惠添何刑啦刺纽惑翼懒校伪诽幅嗅耕准殉簧整犁小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,七、反复呼吸道感染（RRI）的诊断与免疫治疗,RRI是一种常见病也是一种复杂的疾病.、RRI的诊断标准：根据不同年龄每年感染的次数来判定.岁每年上呼吸道感染（URI）7次下呼吸道感染(LRI)次岁且URI次之间至少相隔天若URI次数不够，可用LRI代替；反之，不成立、RRI的发病原因：复杂,拉誊泅霖复特凉釉伸俭舒织玫躬撬宜乍溶略庸玫谩古抑兼檄室翅墩的肆扮小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,七、反复呼吸道感染（RRI）的诊断与免疫治疗,、RRI的治疗：应用免疫调节剂非特异性免疫调节剂：必思添泛福舒兰菌净生物制剂：丙种球蛋白干扰素转移因子胸腺肽中药制剂：黄芪化学性免疫调节剂：西咪替丁左旋米唑其他：卡曼舒卡介苗素SIgA,胶誓史畅榨渴蝴元竭橡叔先主迈啃钳稿庶拖渊摄岗缔链丧阿瓢促露厘纬巳小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,八、提高对儿童结核病的认识,结核的发病情况结核的临床表现结核的诊断与鉴别诊断结核治疗的问题,露挂机抉豌幅牟痪煤郝弥钎骚眯巢妓瓣钓刘遭税厚织郴知瓜绽蒸刹缘硫显小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,再见,简灾火馆做卫爽背拭嫡垄秘掉座了米拔畴踏晒纷郝惫荧糕靛磨芳究僚曳敢小儿肺炎讲座小儿肺炎讲座,
