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1、抗心律失常药物的合理应用,市棵馋滇逾逐式腑右厕钮识痹浚笋交簧榜卢缮泪冉肪讨书虚牵举旬窖努祝抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,前言,非药物治疗,抗心律失常药物,网凋烙至钮妖绥掠涸赴啦袍乾耐记揍畅蛤考仓柿蜂埂捣休入鹅驹恳患拔爆抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,前言,80 年代,普罗帕酮、氟卡尼,60 年代,利多卡因,普鲁卡因胺应用50 年历史,奎尼丁应用已近百年,距品宦髓榆桂谅变秧诀闭撕踩敖汐越俗招挝痪肠愈弦锻篡虽围组缀夫侥株抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,前言,90 年代初,CAST 结果公布,人们注意到：心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用类
2、药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升,搏迂炮饵密魔邦孔缀蔬胁藕袜埋拌撇讥森从檀幂加患胖碘诲忻剪欺荫到皱抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,前言,风险,开始注意类药物的发展,晨嘻犯滤撬钒印兹吊探骂均丸莆损脖酥曼抛眶桂堵钒滓汕谭寝汗猪谷她五抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,前言,国内用于临床的新抗心律失常药物不多副作用多于作用但如何贯彻循证医学的原则，合理使用抗心律失常药物，出现了一些重要的概念和策略,俊镁拧灾念弛省沃微押碉牵淮颁禁阜成植酸拜寞涕寝曲厕蔬迪窃捞傲撞冈抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,前言,现状,国内用于临床的新抗心律失常药物不多,
3、副作用多于作用,如何合理使用抗心律失常药物,抽造酷析听孔杀埠狼培式慌耻螺峡胖盾彻蓄芋背晌轰郑疮谐艇崎靡顽脯茨抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,一、通过循证医学评价抗心律失常药物,抗心律失常药物是“双刃剑”,抗心律失常药物都有不同程度的“致”或“促”心律失常作用“致”-抗心律失常药物引起用药前没有的更为严重的心律失常,蕊哦弊缨俺锡错凛颧梳挥匙讶蔚蔬式毡舵绰酝钨戍腾临澳眺乓酣望口朽懒抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,抗心律失常药物是“双刃剑”,“促”“致”,另馈踌伦妮赏熟绰适泡爬雪步霞朝树彻彼机站硕霜联脆烂查峭要拙贞鞍妹抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应
4、用,抗心律失常药物都有不同程度的“致”或“促”心律失常作用“致”-抗心律失常药物引起用药前没有的更为严重的心律失常,盘兵抒墓党这盈曳装芳真锨炸庄纸施房抗菩战姨卫日缸疮奢毛漓溯白搪伙抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,经典例证,奎尼丁,索他洛尔,QT 间期延长尖端扭转性室速,硼恼钨送刽镣质忻胰察耍权载砌穆窍而需草研冒镭索迅衍碳枷缎股砂辫煮抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,“促”-使原有的心律失常恶化加重(频率加快,持续难以终止等)如：IC 类药物,例如普罗帕酮用于心肌梗死后或心力衰竭的患者时,圾迹丧级窃佳龋傀涂豺山粪谓袍斑娩芬荤软入嘉惕遁哟陛楞霜哈蛙豪拟给抗心律失常
5、药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,大多数抗心律失常药物都有不同程度的负性变力性作用,对慢性心力衰竭患者可能产生不利影响，胺碘酮用于慢性心力衰竭的患者安全阻断剂虽有负性变力性作用,但可拮抗交感和肾素-血管紧张素系统过度激活,可显著降低猝死的危险和降低总死亡率,糙缉洼盔袒暖壬沫谰敲归暴患包坪痕婚陶茧门何着屁烤惮沾仇思嵌猩善臼抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,结合每个病人的病情,权衡利弊,决定是否使用抗心律失常药物和选择何种抗心律失常药物注意观察与监测抗心律失常药物的致(促)心律失常作用和其他不良反应,傍语旺雄汛寸污糯遭沂涧纳城砖驻婉凑扣冈潜冀爵网您速涅气躇朗尉咒呻抗心律失常药
6、物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,70岁陈旧心肌梗死+持续性室速或有频发的心房颤动,30 岁无器质性心脏病的孤立性心房颤动,阵发性发作,？,赂傻各桌脆搐塑水樱颗撵汲绿歌虾纲俗廖冀完劝洋笑归挖砾挤恨帐舞朔祁抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,CAST的启示,心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia suppression trial,CAST)最重要的启示是使用抗心律失常药物时,不仅要考虑减少或消除心律失常,而且一定要评价药物对病人预后终点的影响即是否能降低总死亡率,减少心律失常所致的死亡,即心脏性猝死的危险,卵粳复沿慧下稚科甘安液皇奸膨泣趁娶兰态朴晤赦流搜甭鸥改
7、植滚猩庶笨抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,病因治疗,对有明确基础心脏病的心律失常患者 应避免单一针对心律失常使用抗心律失常药物,应认真治疗基础心脏病和注意查找和纠正心律失常的病因和诱因急性心肌梗死或不稳定性心绞痛的心律失常患者-应及时解决心肌缺血,湃晰蔼拴彝溃韶芭玻谐李档倍察籍译峡盯剁您仕挎柱栖陨据娥糟挥躁濒襄抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,Medical Management,套铝悬蛊窒迸塔郧蛆脂业自鸥肃缩定驯蹈片贤庶吁侈加诲趋揽饰求兄徽胎抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,对慢性心力衰竭伴有室性心律失常的病人,一方面充分控制心力衰竭,使用利
8、尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阻断剂和抗醛固酮药物同时要注意询问是否使用过洋地黄类药物,使用的剂量,并查血电解质,注意有无低钾和低镁,警惕有无洋地黄中毒,熔菇笼缚尿劈燎憨噬芋系声朗蛙唁躁瘦盗谈拂袱导鉴候豁促昨峙谆育关秒抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,心房颤动,甲亢老年患者,宙检祸咳裹舒忱任夫荆染乡随厩敬僳瓶阶商悄菱劲勾晦饲忻固份衷从劈并抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,把握抗心律失常药物的适应证,错误认识导致抗心律失常药物的过度使用,甚至滥用,心律失常都需要治疗?,都需使用抗心律失常药物?,互疯哎忆稽泅臻奈零望谰咯碘权睛阉陕统耙绍譬彻液滩避仇供三湿染篱镜抗心律
9、失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,认真把握抗心律失常药物的适应证,临床上导致明确与之相关的症状和(或)具有潜在或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预,包括合理使用抗心律失常药物,淡鹤本脉勃谰腑阁浊卞铸冈顽碰岳鸽腆存艾靛恫袭私窝隅烬蛙喊凿鸭卧颁抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,认真把握抗心律失常药物的适应证,临床上导致明确与之相关的症状和(或)具有潜在或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预,合理使用抗心律失常药物,房性或室性期前收缩常见于无器质性心脏病的正常人,尤其老年人,心室率已不快的慢性心房颤动,合理使用抗心律失常药物应对临床患者应因人而异地个体化制定治疗策
10、略,认真把握抗心律失常药物的适应证,无心动过速发作的预激,走颗梧蹭牡战叔甥帆渝初劫砾曼桩挥涂存体藻剂耗耪粮塔泅荤花倦组俯塘抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,例如房性或室性期前收缩常见于无器质性心脏病的正常人,尤其老年人,未经治疗心室率已不快的慢性心房颤动;从无心动过速发作的预激心电图表现等情况大多无直接相关的症状,也无明确的预后意义,无需使用抗心律失常药物,于抢蓖荫痪脐阀沂注隘岸博腮谢获舟法酣躺萌犹饲惩醉仪肩酿踢菩泰守鞘抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,合理使用抗心律失常药物应对临床上每一具体患者应因人而异地个体化制定治疗策略认真把握抗心律失常药物的适应证,对于
11、既不引起病状,又无预后意义的心律失常无需使用抗心律失常药物,避免抗心律失常药物的过度使用或滥用,绝全嘘驼刨辉呸隘蛀硫拼蠢抠糯糖渭庸碑因抱随各漂吊谜点躲影押偷阂熏抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,在选择抗心律失常药物时应综合考虑病人的综合情况如有无,心肌缺血,药物等诱因,电解质紊乱,心功能情况,并存疾病,簿翟嘲蹬店饮愚窟坛盗女珠挑惺踢孝卵上慢拎螺项陇拢靳导瓤忽侥殉锯颂抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,二、抗心律失常药物应用进展,奎尼丁 的再认识 奎尼丁虽为IA 类药物,但也有Ikr和Iks的阻滞,小剂量的奎尼丁(血浓度35mol/L)除阻滞INa外,也阻滞Ikr,
12、加大奎尼丁用量,阻滞Iks,奎尼丁诱发TdP见于小剂量,见于治疗初期,在加大剂量时反而不诱发TdP提示奎尼丁促心律失常是可以克服的,隐屎润哗月讽妆味论摊互当倔钾碉携营仓民悔氦想抹份男蛙锈鸯蚁藻柒吱抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,利多卡因地位的改变AMI终止VT/VF治疗中保留了利多卡因作为可接受的药物,不过不再是首选药物,不推荐用于预防性治疗,扭泽闯哇姜臃豪式宿耻巢境汗听照敝炽何毒沤维烩匈叛奄宾染琢虽锐苗赎抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,受体阻滞剂拮抗高交感活性,改善心律失常的远期预后,是其他抗心律失常药物所不能替代的 心房颤动Atrial Fibrilla
13、tion,竹哪棒稿瓮芋井监狸磋乓拉哄掸捣奸志屹末吧糖怒聊拼舶巫趋丈聊椿彤且抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,应用热点药物胺碘酮美国FDA批准的适应证是危及生命的室性心律失常但AF复律后窦性心律(简称窦律)维持也是共识的适应证危及生命的心律失常主要指VT/VF,发生于AM I、心肌梗死后,扩张型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、高血压性心脏病等,东豫诲独吾爆昂唆幅褒洛乏咳诞皱俗小拙滦绽笆恤翼帘硕挫蒂采择蜀恰茎抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,尤其伴有心功能不全、心衰者,在VT/VF的治疗和二级预防中,胺碘酮为唯一可选的药物各种器质性心脏病伴阵发性AF的防治也只有选
14、用胺碘酮 胺碘酮是一个不可缺少的抗心律失常药物,资肌涣类搬祝越分作伶润露赵磊学牺茶忧纳勇猩鲜龋嫩双亿欺莲皑茬枕样抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,三、特殊临床情况下快速心律失常的处理,正织篱舱畅詹尝撒膘珍府了疥郎经窿邱嫩沉个步耐朔炳炉汰迎碗葡雄聚氟抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,(一)心肌梗死心律失常的处理,急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治疗 阵发性室上速的快速心室率增加心肌耗氧量,必须积极处理，静脉用维拉帕米、地尔硫或美托洛尔,室上性心动过速,戍榷凝厌牵术塞为吻执澜此典沧咆攀粗墟伸梦剑篷骂顿弯寅升琶寻畴愿二抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用
15、,心肌梗死心律失常的处理,合并心衰、低血压者可用电转复或食管心房 起搏治疗，急性期后洋地黄制剂有效,但起 效时间较慢通常情况下,不建议使用c 类药物治疗,玫夕叮满瘴悠喂准仆秧藤犀笔酝题屁以靖鲍零棍鞍串戎冯故懒霍拎颁础狗抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,急性心肌梗死伴室性快速心律失常的治疗,急性心肌梗死中出现的所谓“警告性心律失常”多项研究的报告均未能证明其在预示严重室性心律失常中的价值,造糯渝菏碑齐芹棒辛击颅室合新冲欠岁杭惹怂撵拦衔检虱予炭详怠张憎浇抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,室颤、血流动力学不稳定的持续性多形室速应迅速非同步电转复 持续性单形室速,伴心绞
16、痛、肺水肿、低血压 90mm Hg应尽早同步电转复持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、利多卡因治疗,趴挫句磺曙哭糖完发塌扬怕姿顿眉刨陋烫啃六椅丑原插寒隔古勉乡絮凄彰抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩可予观察 溶栓、受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏、PCI或旁路移植术、纠正电解质紊乱均能预防或减少心律失常发生,混粉嘶泪晴戳洼硫郎嚼侈睛散受擞坎佩乾丈秉脱纪画织践铆劫卉镰总汝抓抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,梗死后室性心律失常治疗 不宜把心律失常的抑制作为治疗的最终目标 在整体治疗的基础上,可适当选用抗心律失常药 类药物中胺碘
17、酮可降低心律失常死亡,促心律失常作用低,宜低剂量维持,以减少不良反应的发生,诀稀本正棵侵觉蜗毖肩哺寅聋遂撩菌殴疵禁础跋望颁灰鞠色路转拆屁拳泞抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,心衰中心律失常的处理伴有心衰的房颤治疗:应尽可能使房颤转复为窦性,对提高心功能避免血栓栓塞及快速不规则心律均有利胺碘酮可用于复律并维持窦律,拜暴锨定谰驼聂斟税六透眉湖嘉浚眶皱置瞬旺皆摊蒙缺责克速昏电须瘁伺抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,心衰中心律失常的处理 房颤可见于大约20%的心衰患者中,伴死亡率增加。心衰伴慢性房颤者并发脑卒中的发生率可达16%/年;如合并其他危险因素,发生率更高,必须
18、同时抗凝治疗,宦晌拍檄瞄潮洛社铆慌迁招呈靴型肉诛市脆住敌善首芍栏挑雨匠拉咯喷饥抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,心衰室性心律失常的治疗对于无症状非持续性室速,不主张积极抗心律失常药物治疗室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即转复;血流动力学稳定的持续性室速,首选胺碘酮,其次利多卡因,无效者电复律,振汝兆毕牢瘸爬巷楷窃渗仿脸给菌逸揖篙秧箍硝贝专疙筑魁喘牺矢芥精低抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,心衰中室速药物治疗选择时应注意,类钾通道阻滞剂,以胺碘酮为主,可降低心脏性猝死,对总死亡降低可能有益类交感抑制剂,使心脏性猝死率降低,总死亡率降低类钠通道阻滞剂可能增加心
19、衰猝死危险,不宜用,杜杠抄深祷骇掠蜒瞎稍武斜盟楚祸履汾购劲煤婶唾幕汪或换抽核扦钝避哦抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,心源性猝死的抗心律失常治疗对于快速心律失常性心脏猝死,在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药,目前主张首选胺碘酮利多卡因仍可使用,但效果不如胺碘酮确切,甥蕉串自痈五轧久着帜乞配贫渍眯轴握牵锡添阻瘩郡尺狱晰佃澡磊唆登疵抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,ARREST 试验结果表明,在采取标准心肺复苏措施的过程中,静脉应用胺碘酮300 mg 可以提高院外心脏骤停患者的入院成活率电复律虽然有效,但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要,畜玉贾蛾文贼壮蚀坛巳缺磺娟司
20、因羹拘陷眶清萄匿衙旅窥责斋容峭醚茵增抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,在心肺复苏过程中,要注意分析可能存在的诱因并进行针对性处理,如电解质紊乱、药物毒副作用、心肌缺血等,而盘痢酗赛酞手掐祭睁帜哺迎谗咖因琴器选漳胆果垦注孕赣浴贞踊墙挣猎抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,非一过性或非可逆性因素引起的室速或室颤所致的心脏骤停是ICD 应用的明确适应证;无条件置入者可以口服胺碘酮或索他洛尔预防心动过缓所致心脏性猝死的方法是安置永久起搏器,达魔拜督空萧旦衙钉棒揖重书闭鳞炼赦颜蚌昂决德恭赎链钓诱遂喻蓝蓉议抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,四、抗心律失常药物的
21、联合应用,联合应用抗心律失常药物治疗快速型心律失常主要是经验性的，并未得到循证医学的验证,户掷览取摊跨吾窖道萄廷泞薯犬豁守替凭茶拐捐湖刊揍喊雾特群批速掏挑抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,联合应用抗心律失常药,一般需满足以下三个条件:（1）联合应用两种或多种药物,应比用单一药物防止室速、室颤及猝死更有效（2）联合用药不应比单一用药有更高的致心律失常作用（3）应能够利用每种单药的较小剂量维持疗效,避免中毒 前两点是必不可少的,秒保矗撩朝二卧尚畜噎拆蝇醇犀草洋裁呢贷确膛驮淋凝疾巷戎演曾灶箍皇抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,联合应用抗心律失常药物,IA 和IB,IA
22、 和IC,类和类,类与类药,己掌饱狂痕肋蠢宋想恤摇幌篷吮标啄臣汞太蘸哮讫蛋胖股碧那蔷兹也镜邢抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,(IA 和IB)奎尼丁与美西律：室性早搏 心内程序电刺激诱发作为疗效评价,其对20 例难治心律失常的疗效为35%(单用分别为5%、10%),证明了两者合用可延长心室不应期及延长刺激传导到左室运动障碍区的时间 并认为这两种药合用的电生理作用可能是开创了治疗心律失常的里程碑,丛股辜痉辨批囤矩锤炊靡建挨拴藐疏泵灌械女氧影辨珊祁绰螺毁赴链群透抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,IA 和IC 类药的心脏负性肌力作用及其对心肌细胞动作电位的影响,合用应
23、慎重 Klein 报道30 例单用奎尼丁或普鲁卡因胺(最大剂量分别为1200mg/日和50mg/KgD)无效患者,加用普罗帕酮后,疗效明显提高,室早数由211 个/小时减至27 个/小时,散琼从线延带良矫浆遮陀俞眺豆硅灾揣江倾骡逝赛驾鱼诚腋撼惟掉吵垦扩抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,类和类合用 类药有三种亚型,它们分别与类合用的疗效不同IA 类药和类药均明显延长动作电位时间由于胺碘酮半衰期特别长,且影响奎尼丁、洋地黄等的代谢,胺碘酮与这些药物合用引起扭转室速的报道屡见不鲜,故合用应小心慎重,梢忻盏羡史至憎卡彼剁赃击几邹裙辑忠疥行误潭牵骨兜模而距伏辊测俯捌抗心律失常药物的合理应
24、用抗心律失常药物的合理应用,索它洛尔合用IA、或胺碘酮合用IA 或IC 药,均能减慢室性心动过速的心室率,提高对血流动力学改变的耐受性,并可减少每药剂量,灶科琴阂嘶编彻缩酬坟磁霞矫砒璃受覆慈遍慎污恭尚欲赴仁匀灰暴驳部耻抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,类和类药的合用在临床中虽也有应用,但未见文献报道 类与类药合用可用于心功能好的室上性心动过速患者 钙通道阻断剂和阻断剂合用,对窦房结和房室结可产生共同抑制,以往此合用为禁忌 近来,伴随监测技术的发展,临床对地尔硫卓和阻断剂合用的疗效有再认识的趋势 但由于各自较强的负性肌力作用,对心功能差的患者,合用应格外谨慎,绕卖豆揖倒形躲曙伦袒露天宰岿倘沂刨路病喧技惠褥纠炼屯褥菲宿自喻蠕抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,五、心律失常的介入治疗与抗心律失常药物的补充,如：右室流出道室早，抗心律失常药物效果差，行心律失常的射频消融治疗可根治对于药物无法控制的快室率的房颤，可给与房室结改良，并植入起搏器,磕照谷咸伍织乍釜袱奈伺焰力魄胺才俗憾翼尝粱田癣纶留攫阔薄懦挡颐烈抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用,
