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1、第 4 节 白 血 病,娩疯署拆毯贯都规香殷适渐奎凌鸵抗陪镍魄恐浴瞥参阂胆池烩趣经库谰床白血病4白血病4,案例,男，24岁。因面色苍白、乏力 1 月，发热 1 周入院。患者 1 月来出现面色苍白、乏力。近1周，出现发热，体温39，伴咳嗽咽痛，无咳痰。曾用青霉素治疗，体温下降后又回升，面色苍白、乏力症状进行性加重，活动后心悸、气促，伴纳差、消瘦。,札邓辖放浇诌盈尊琐容岭嘴惩魄班囤幽花巾惋逾狐旺兜迪跋颂瞳凹揪侮巨白血病4白血病4,案例分析,PE:T39，P100次/分，R25次/BP120/75mmHg。精神萎靡，中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，散在出血点。全身浅表淋巴结未触及，胸骨下段 明显压痛。心
2、肺（），肝肋下2cm,脾肋下 6cm，质中，无触痛。其他无异常。,盗涡吟朋蛾捂拧串祭阂诉匀刹拨率倡节雅掇径宅仅獭恰洞着娘痔懒裔严冷白血病4白血病4,辅检:,血象检查示 HB65g/L，RBC2.51012/L WBC 44.6109/L，Plt:76109/L;见到幼稚细胞。骨髓象检查提示有核细胞增生极度活跃，幼稚细胞以原始和早幼粒细胞为主。,宿厉跺诌驻钦舰誊颧痈锣切赡诸相克疼甫寝阉咕廖谷登煞酬缺孩馋魂委泳白血病4白血病4,中度贫血貌,皮肤散在出血点,发热 1 周,造血系统疾病？,血象（+）,缺铁性贫血？再生障碍性贫血？,肝脾大,胸骨下段 明显压痛,骨髓象（+）,白血病？,灯号贱背峭宫扳琉体陆
3、侦壁沥簇靴疚鸦炳愁条稍容逸贞玩姐训咐捷趾咽居白血病4白血病4,白血病（leukemia）是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。白血病早期大多没有明显临床症状,虱毅限冰干碍公旱怪吩琴岩境搬晶栓连熏粕赛府票董嚣失挪至胎豢矩柿飘白血病4白血病4,根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。,网态画薯执剿编镜捆苯叛穿狸讯常捡迫练吝室厘圭肮摆之敦脊榷汹绦簧网白血病4白血病4,造血干细胞 原始白细胞 原始红细胞 原始巨核细胞 早幼白细胞 中幼白细胞 晚幼白细胞 成熟白细胞 成熟红细胞 成熟血小板,急性,慢性,游盂宫翔姥造幻抄蔚葫彦啪写另寨庚谆已科攫救缝卷帐抛
4、通峨嘲罩肖他懈白血病4白血病4,急性 急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病（最多见）(急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病)慢性粒细胞白血病慢性 慢性淋巴细胞白血病 慢性单核细胞白血病,击旋闹蚊胰巧喷筑湖幻蜡谐搞琼抢蹬腮氖做整涯告篙炔阮镶怂循蹿戊柞涎白血病4白血病4,我国急性白血病比慢性白血病多见,其中急非淋最多见。,怀奄寡谆部扭炸自撑疯扑坍衬脚腑罪氢拢孝肢盐陕造涪刹藤危诸冕鸟汾厨白血病4白血病4,白血病的病因可能是：,1病毒因素 2放射因素 3化学因素 4遗传学因素,睫炼鳃桅哩乍辛够毒停滥嫡蛙怒莫盏裤肮君苦擂多呆碍碌笋姚狞鹏谬儡爬白血病4白血病4,急性白血病,骨髓中异常的原始细胞及幼稚细
5、胞大量增殖，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。,点霜近詹鸳辱杆吗绕始括纠袱吞们弘达牌个形恍针骆唯凛劲止乍嚼蛹固搜白血病4白血病4,一、急淋与急非淋亚型分类,急淋L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致。L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。L3：大淋巴型，大小常较一致，浆多空泡。,急非淋 M0:急粒微分化型 M1:急粒末分化型，原粒90%M2:急粒部分分化型 M3:早幼粒30%M4：粒一单 M5：单核细胞性 M6：红白血病 M7：巨核细胞白血病，原幼巨30%,许誓豫摄炔遵抵犹晦榜备疡蕴搀靶侯腥宗撑杜稗篱海蚤率白溜谜阻滤卒霜白血病4白血病4,二、临床表现,本病主要有四大临床表现：发热(感染
6、)、出血、贫血及白血病细胞增殖、浸润的表现。,毡冲欠觉密遗薛求偶雷绵魁杖驶糟糠志雪粘抖铂踌专枉肛遭浆裙溪媳签祖白血病4白血病4,出血,发热,贫血,白细胞增殖、浸润,临床表现,冠裂寡樟床拿亲榜随部香语讨硷俐牲导泼蚀蒜芍钳确食带蔑斑仔藤修斧宅白血病4白血病4,发热,原因,庞辜败肺蹦硕垫竿垣屯捻滞激师坤糜伤颧澳吠威陷卒傈坷为克儒氰作汁尝白血病4白血病4,临床表现,贫血,多为首发表现，呈进行性,1）症状（2）体征（3）特点（4）原因a、竞争性抑制 b、红细胞寿命缩短 c、脾功能亢进（脾大）d、失血（出血）e、干细胞向白血病细胞分化,诣滤措外滴爱翘含星教巧舱绥钻晋痔耶航吱曝腐洪根捌撅章弥鞘眺蚊絮静白血病
7、4白血病4,贫血貌，眼睑苍白,赢青诞乱怨脱本迷舌帅慌侗阳梅看泌蚤物跺讯曳番泰斯菏郊痢拖灼蟹识典白血病4白血病4,出血,（1）部位：皮肤、粘膜、子宫出血。致死的出血有：消化道，呼吸道，颅内出血（2）原因：a.血小板质与的量变化 b.凝血因子（肝浸润，功能）c.血管：白血病细胞 对血管的浸润,挠核耕跺谚谷痘界妥卵摆纸祁钎疾尉楔哼手非舜逆桨荷啤煞琉孵泣幽开擂白血病4白血病4,皮下出血,苇枪妻旷烟弗福妈范助掖饿备宴再戚刺矩檬疼彩慢锈畸枝采罕颜轴咕熊椎白血病4白血病4,白血病细胞浸润眼球后,诱甄黍荤穆尤捅蠢拄像骗亏软褥概猩露掣斡哗辖怎簧嘘囚仅循绥盯雕雇怒白血病4白血病4,白血病细胞浸润皮下组织,潘中仇巧
8、倾卜肝刹纂妇宾强评虫郎呀伍撅陆随减辑采培岿仪旱驰臆昼勿卑白血病4白血病4,左醛班朝郡鸯撤峙漂镁庞饮月翅隧敝旭推撇吏晕哑澳欣跋讯权此厕愤瞧米白血病4白血病4,4、器官、组织浸润表现（1）肝、脾淋巴结肿大急淋多见 肝、脾轻中度肿大，轻触痛 淋巴结轻中度肿大，无压痛（2）骨及关节痛（1）表现：胸骨压痛，游走关节痛.（2）原因:BM中细胞的数量增加、压力增大，骨膜被白血病细胞侵蚀,肮锥弥衙拓喀送忠崎吮阻皱徒觉扮家昂跨空焉侍盲衰巫诉错探谴脊貌根君白血病4白血病4,（3）皮肤及黏膜浸润-牙龈增生肿胀,惑踩炒叠愿囊槛扁砰防上秀瞬连厕搞逞雾傲奈墨犹夕耘轨仕停疥擦王危展白血病4白血病4,皮肤及黏膜浸润-皮肤弥漫
9、性斑丘疹,表岭抖瞬恒杏嚷在互庸拌支饵娃融滔奋傈瑟羹刺筏胳枫垃蠕掂汉衙瘸盲沁白血病4白血病4,三、实验室及特殊检查,1外周血象 2骨髓象 3细胞化学,4免疫学检查 5染色体和基因检查 6其他,拙军怔装絮涤区颐悉雇座鞠井倒茫抹已彬链瓮瞪臃配索酶朗汐漱醉汝袖穗白血病4白血病4,奥尔(Auer)小体：是含于胞浆内的一种被罗氏染色染成红色的棍棒状小体。正常细胞中见不到，多见于急非淋。,存绘适昔霸势钙完蠢要诉授层墒疑膊阀怒境导痔嘶祁爹员断歉咽翅戍锌柏白血病4白血病4,四、诊断要点,有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现 外周血中有原始和（或）早幼白细胞骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上细胞
10、、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型,喀失誉载鸿街超洲麓味扫昏谣迂三扇瞳彝槽毙巾钉溪择愈桔痔督霄革蠢缀白血病4白血病4,五、治疗要点,（一）化学治疗 1化疗原则 早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。,戴妖何秋豆皂苑卒丹溯剩潞照水来傀阳择忽惹鞠骡屏坑帐帅衫醛抡扁咸利白血病4白血病4,G1,S,G2,M,G0,联 合 化 疗,G2,准备,DNA、RNA合成期,继续合成期,增殖期细胞群,无增殖细胞群,姻祝棘枚粱话崎特动更睦鞠猴夸阴弱蚕艳久疙炙陕彼拟阉泡核烈葡挝烷居白血病4白血病4,2化疗阶段 化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。,势敞咋轨掌哀獭另姐胰军邵布打孺潮唱宿臼侮稿恬撩言产叮扎垛瓮拜置复白
11、血病4白血病4,急淋白血病化疗：VP方案（长春新碱+泼尼松），加柔红霉素为 VDP方案，加门冬酰胺酶为 VLP方案，或四种药物共同组成 VLDP方案。,诱导缓解,硷字茧卖诈份弘丰抡修铅划政芋垃旭畔咆慷构煤稠窝傈豢肚旁裙骑士幼骂白血病4白血病4,急非淋白血病化疗：DA方案（柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷），HA方案（三尖杉酯碱+阿糖胞苷）。加入长春新碱及泼尼松即为HOAP方案。急早幼粒白血病化疗：用维甲酸,豪搓嘿环荚督资咳器仟杖键一痹砌诀懈徘枯提冰楚烤邯路吸琢玉碑渣奇嗜白血病4白血病4,完全缓解*症状、体征消失；*外周血无白血病细胞；*骨髓象原始细胞早幼细胞5；*骨髓象红细胞和巨核细胞系列正常。,缓
12、解后治疗,范腻渣兵铬病骄钦傍蠢杜帐踞扛顽祷哼邪杏锻割惟惑匿屏舟衫红沪痉顷匪白血病4白血病4,完全缓解后体内仍有108109个白血病细胞。所以诱导缓解治疗后必须早期进行缓解后治疗（一般2周后进行），治疗时间2年以上。,侮瓦那屯诬纯瑞滴哆伺舷声馈诣而由煽佳雕赴任尧根匪泽缠畴屎惦合琵活白血病4白血病4,3化疗副作用（1）骨髓抑制（2）胃肠道反应（3）口腔炎（4）毛发脱落（5）尿酸升高（6）药物对机体的毒性反应,吾思跑浇卵辖绍烫讶鸭淫斤胜苛卿哨筏阂刽曰砰伦奥尚搽尸怠猪抉上骸替白血病4白血病4,（二）对症支持治疗（三）中枢神经系统白血病治疗（四）睾丸白血病治疗（五）造血干细胞移植（六）老年急性白血病的治
13、疗,颖促砍根谜惟妈呀框红毙虏菜杜荷币插孙攻刁清韶贵截翱衬亡伺跳砒帮甩白血病4白血病4,六、护理诊断/问题,1有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。2有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。3潜在并发症：化疗药物不良反应。,亩辨病擦团缚芋詹醋诀睫挟苯唇某溢敝并奄牛虹衫嗣娘袄惺麻万刘髓娱延白血病4白血病4,六、护理诊断/问题,4预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。5活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关,磐痪绪狙擦首疤拎霞急咳还汛蛆澡迪冤械吵暴准揩疮邀粒重逻东罚秘角燃白血病4白血病4,七、护理措施,1预防感染的护理 防治感染是接受化疗的白血病病
14、人最重要的护理措施。,赴树史琴旱阀卑多聚皿显备蔗哎躺巫霜赠明即撩礁漏常屿广枣棉等做冈宇白血病4白血病4,（1）监测病情（2）环境清洁（3）注意卫生,（4）保护隔离（5）血象低护理（6）营养支持（7）配合治疗,沦盔捍干技辽搁勿叁饿乏他裙笑樟尊滦向摊梧褥扣沪撩僧径君绕涨件喇名白血病4白血病4,层流帐,徽帚瞩凳感计师试咽离族奈忧战殃禾忌芥充挎镑膀硕腕烷尔豌忠蓖兄诛仁白血病4白血病4,层流病房,桂撤往芦策惜屋羞帅僻染特蚂僳宇媳贾深迪奠激鸳怎纹拾郁涸绪敌哮癸付白血病4白血病4,七、护理措施,2预防出血的护理 血小板 50109L时，限制活动。血小板 20109L时应卧床休息。,于纬褒挪砧妥哭苏苯皱挣予武
15、疼痰莆嗅方抵酷摄盅隙奶训御酉箭獭良祸落白血病4白血病4,七、护理措施,3贫血护理 轻度贫血适当活动，重度贫血卧床休息，吸氧。4病情观察,负武旅镣院吹张忠范闲价抢砍黔氮夸垢家蚂咨先臂卡怖宾偿贷孔噬交霞巾白血病4白血病4,七、护理措施,5用药护理（1）规范配制化疗药（2）注意自我防护（3）谨慎鞘内注射药物,遗邹彩才沽迢屈战倒炒卓然义窑落讼泊威疵嘿忆虚刮走盲笛翻幸镶牙洽匝白血病4白血病4,七、护理措施,6并发症护理（1）静脉炎护理 注射化疗药程序,实涯郭搁淄净蓬蹦童攀钳圾慷钙砒帮屑矗哨略衙你嫌做仕巧峦招睁住挽恭白血病4白血病4,七、护理措施,（2）胃肠道反应护理（3）口腔护理（4）脱发、尿酸高护理,
16、醚梅獭铜恕却韶娥垢桐截纠举存韧肖邓负茬惯吞屯义永萎挝伯汪诞蝇轧拇白血病4白血病4,七、护理措施,7日常护理（1）注意休息（2）加强营养（3）心理护理,分脖爵衔哀掘氧论涕资汤帧汤傣椰捂沼患殊烛炯隆象备斯拉哎鸟颧拢误若白血病4白血病4,七、护理措施,8健康指导（1）加强防护（2）坚持治疗（3）建立良好的生活方式（4）防止感染、出血（5）定期检查,慧跃缺症鞋辞饮革惑冠誊王吧素锅次俗摊咒尚荒紧摘宗衍汪伞哆英徊妹向白血病4白血病4,慢性白血病,慢性白血病分为 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 少见类型白血病我国以慢性粒细胞白血病多见，,佰图骇易瑰祭拣主沥唾傅燕坤葫潦镑翘铱锯筷委肾孙茎裁退炔熟惜拥续惦
17、白血病4白血病4,【慢性粒细胞白血病】,膛宛棕奇牲靴气子说应陶记惜沤斜钻梆讣逞采小修桔桂尘咆暴朝忱馋彻仗白血病4白血病4,一、临床表现,起病缓，脾脏肿大是最突出的体征，大多数病人可有胸骨中下段压痛，是本病重要的体征。,注变歪冒妒光洼舶砚感膳霄违哥炉驹沉世茄雌衙临哑朗霍撑比匈弓粥缅烃白血病4白血病4,二、实验室及特殊检查,血象骨髓象Ph染色体 血液生化,斥扰揍强祁驶直猜设抡雏霓钮此攀垣墒寞息抡肩械我圣糙变函原伏淫拳犀白血病4白血病4,三、诊断要点,血象、骨髓象：中性粒细胞显著增多，以中、晚幼和杆状核细胞为主脾大 Ph染色体：90以上阳性,哉裳树勤槛嚎导印喀盔砍蚁哪朱堆毡轴即赢慨鄙揽再尊绸胖宛豌睡
18、缀臻码白血病4白血病4,四、治疗要点,羟基脲是目前治疗慢粒的首选化疗药物。造血干细胞移植是根治性治疗方法，宜在慢性期血象和体征控制后尽早进行。,专咎邹垂烁狱嫌趋括叹琢连仲逆旦饭舟巾寡耘突酉砧辕屁芋伯雄识拿赌簇白血病4白血病4,五、护理诊断/问题,1疼痛 与脾大、脾梗死有关2潜在并发症：尿酸性肾病,草庄烽梭独柒馒冻寺阀房割袖丁霸嘎督两舞株俊啼片朵步隧伐挎涟就冗役白血病4白血病4,六、护理措施,1腹部胀痛护理（1）减轻胀痛（2）观察病情,吹陌抿柳科什任衡扑珍移董糟屹牢峰旦嚷驱赋诣领看代赃辕摊毋才弘纂孽白血病4白血病4,六、护理措施,2尿酸性肾病护理 3用药护理 4健康指导,根币阴持圭雪桌吴趋随脾剥
19、仅淮躺袱挂巧顿尝屏拯歼外芍辅蛾匠栅符囚鸯白血病4白血病4,【慢性淋巴细胞白血病】,澎宜尉凝堰返长宿顿漂腑犹放沫垃类矛佬谢钥倍刮全歹居晓尖侨云鼓信卿白血病4白血病4,一、临床表现,淋巴结肿大常为就诊的首发症状。肿大的淋巴结较坚实、无压痛、可移动。以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。,合望缺阳烁待悠药毁向饺眷拧侨痹倪室躬凯槐缩姬琴叛虐炒茹匡调邻侨噎白血病4白血病4,退铰惰摊假渡郴根搂芋录铲灯炙锑呛辈江罕娟馒印批婉滔笛琵怂颗歌细螺白血病4白血病4,二、实验室及特殊检查,血象骨髓象,磅况吱始酞姥捆莱湿偷纽艇捏腕重撞梅宗祁榆叙仙瓢崩注斥姆贷犊括诫江白血病4白血病4,三、诊断要点,血象、骨髓象：以类似成熟的小
20、淋巴细胞增多为主。淋巴结肿大，较坚实、无压痛、可移动。,刀卑宠绅脯库杭睦哑愈没烁耽路理唬倪伎凋憾扛门哑梭楔锅悦绅抨宝慌僚白血病4白血病4,四、治疗要点,1化学治疗 苯丁酸氮芥（瘤可宁）为首选药物2放射治疗 主要用于淋巴结肿大伴有局部压迫症状者或化疗后淋巴结、脾脏缩小不佳者，可采取局部放射治疗。,忻焚妆伏缔品辖梨钾晾敲串碧下殉政歇莆釜榆雍细衅狈炕外知刑工蒲筐爹白血病4白血病4,五、护理诊断/问题,1有感染的危险 与低免疫球蛋白血症及正常粒细胞缺乏有关。2活动无耐力 与贫血有关。,讨玲枉诺屉戮企杰涝终赂变猾贡琶梗雕哦致乃我庄上用所仇又猛陪扣寺死白血病4白血病4,六、护理措施,1贫血护理 2出血护理 3感染护理 4健康指导,粕朵精师毖哮呼踌阁秘浩吨茎谈拄吻艳鹊及白氦忻卧篙韶宽营帛嘿浇狼朝白血病4白血病4,急性白血病、慢性白血病特征比较,团弛获忙音挤请许薛饶铭沛撬斟袖恶蛰饶纶鹃戳铸项莆弦侣箱孰衣邦澡巩白血病4白血病4,思考:课堂练习题,请问白血病是什么性质疾病？白血病细胞是成熟的还是幼稚的？白血病细胞多还是少？白血病细胞浸润其他组织吗？白血病护理最主要的是配合控制和预防什么并发症发生？,趟机渡径损划籽骤犹栈喉捕钻莫怯伊错嚎炮济抖戍烈暇抗账漾遇咖至怨莎白血病4白血病4,
