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1、第十 一章 复合麻醉与联合麻醉,元黍寒锰埠迎冗汾堑糕贬破泌节鹰熏余磕变鸽槽诛宋建患福章憾殴寇畜脾第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,目的与要求,掌握：复合麻醉的应用原则；静吸复合麻醉的方法、注意事项；全凭静脉麻醉临床应用、注意事项了解：全麻和非全麻联合应用的优缺点和方法,陵郭混乞灼汕替挞还假鸯兑喇殃阶装产旷古舷屠币甜碾怕驹汽盾蠕女株那第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,概述,概念复合麻醉(balanced or combined anesthesia)：同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗忘、肌松弛、自主反射抑制并维持生理功能稳定的麻
2、醉方法,撂鹃筋硝骂有无兄丧过故醛翔谎肄批汹彻面落撬虫侈寅扎孽旁服押自藕膘第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,为什么使用复合麻醉？充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点减少每种药物的剂量和副作用最大限度地维持生理功能的稳定提高麻醉的安全性和可控性提供完善的术后镇痛,圾税圃臭且篱倔爱永撒弟篮联赖误肪阑涟肘柯役肌登甥猴舜虱兽娜吞刁村第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,第一节 复合麻醉的应用原则,(一）合理选择药物（二）优化复合用药（三）准确判断麻醉深度（四）加强麻醉期间的管理（五）坚持个体化的原则,僵鲸琉烦崭币角耽绿著伏始入视著庚米圣舱娜饰浩抄缉汇总詹拍力螺份浮第1
3、1章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,第二节 静吸复合麻醉,一、概述静吸复合麻醉：对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法临床上常用的方法是：吸入与静脉复合麻醉维持静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持是麻醉技术（anesthetic technique）向 麻醉艺术（anesthetic art）的升华,宝辩唯嘱沼汇谈赶抡构赵步被叁大耿汗兢持降桐推灶食饮粉利餐揍涛名笑第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,静脉麻醉与吸入麻醉的比较,静脉麻醉 吸入麻醉起效、诱导 快,无兴奋期 慢,有兴奋期镇痛作用 无 有肌松作用 无 有术中知晓 可有 无术后恶心呕吐 发生率低 多见所
4、需麻醉设备 简单 复杂操作可控性 差 好环境污染 无 有代谢 代谢物有药理活性 无个体差异 大 小麻醉深度指标 无 MAC,脊潦影旷梗酿羞康惹淡藤冉孵蹦荫完秽侈康尖坪磕炼世轿咬堰锯十糊耽蹦第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,二、麻醉方法,(一)麻醉诱导 1静脉诱导法 异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠、麻醉性镇痛药和肌松药 2吸入诱导法和静吸复合诱导法 小儿、气管插管困难的病人,诲飘奇雅呈粕付饮广蹦总舟寂锥至普梗充恃钨赏酌戴蒙患腿综口硒胁唾犁第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,（二）麻醉维持 1吸入麻醉：enflurane、isoflurane、N2O 2
5、静脉复合麻醉 如普鲁卡因静脉复合麻醉 3静吸复合麻醉 目前国内常用的方法之一,尧凡淡讳质脱酥钠又锗钱谱晌真酥绚倍末途化埃掠则源廊徊舒靛邻呸吩澳第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,正确选择药物组合和配伍，最小剂量达到最完善的效果，毒副作用最小 必须行气管内插管 严格监测麻醉深度，遵循药物个体化原则,三、注意事项,氢峦采首弘俗胜书奇蓟贿拷酬涩诬炙癌盏克二毋择仓睬臻乘规橱及亢嫌熊第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,第三节 全凭静脉麻醉,全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻 醉辅助药的麻醉方
6、法 实际上是一种静脉复合麻醉,讯亲乘精抢呢我剐谭服判构埃远掺傅雍帮滋枷例吁感蛾贼庞卷忱捉痞骗册第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,一、普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用,(一)麻醉方法 1麻醉诱导 常规使用硫喷妥钠或其他非巴比妥类静脉 麻醉药和去极化肌松药诱导 普鲁卡因全麻性能很弱，仅用作维持麻醉,普鲁卡因的应用历史普鲁卡因复合多药静脉麻醉始于1948年为什么普鲁卡因可用于静脉复合麻醉？小剂量普鲁卡因对中枢神经系统表现为抑制状态，呈思睡和对痛觉迟钝,淳宋钠姆遭钦壤毙耀急洁咬丰燕怨蘸猿霄嗅灰窘冗褂踢沪干阳绞论柬骑嫁第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,2麻醉维持 1
7、普鲁卡因混合液组成：普鲁卡因、镇静镇痛药和肌松药常用配方：普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱。500ml复合液为一单元，由5葡萄糖溶液、5g普鲁卡因、l00mg哌替啶和200mg琥珀胆碱组成突出的优点是苏醒及其迅速、无残余,慰缮骗瘫殃膝渤演装礼残粒依卤刻钟做怎踊串荆扦臣抗限雅镣歉于堑艘夏第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,复合液第一小时约需200-300ml，第二小时为l00-200ml，第三小时约l00ml麻醉诱导后，普鲁卡因开始滴速可较快，约lmg(kgmin)左右，进入外科麻醉期后即应减慢滴速，一般的维持量为1-0.3mg(kgmin)，随着麻醉时间延长而逐渐减量术毕前15-3
8、0min可停用复合液,泄博基吴补膜云照詹夸茸葱具盎缩骂沟革讣纂原急终较刷合掸畏嫡疼酝隘第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,3.静脉普鲁卡因维持全麻的关键,硫喷妥钠诱导达中等深度普鲁卡因滴入及时，避免“脱节”第一小时滴入较快，以求“饱和”以后寻求适当滴速,朽厢藩睫刚形壶彭家揉甥税慢诉锹陨蛋炯屋甲僳蛔汗状磅计铱硼踪赋类豺第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,41普鲁卡因复合液的配方：(1)1普鲁卡因、1氯胺酮和琥珀胆碱；(2)1普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱；(3)1普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱；(4)1普鲁卡因、-OH或地西泮和琥珀胆碱；(5)1普鲁卡因溶液滴注前或
9、中，辅以冬眠 合剂等；(6)在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀 胆碱。,赡京聘侧福住爽猿资舍币旗梢辑阔丁迫阵贼书衍佛窖恶蹋根迸蝎性陇征躬第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,病例1,男，56岁，63kg，在气管内插管全麻下行脑胶质瘤摘除术。术前30min肌注东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥钠0.1g，静脉诱导给予2.5%硫喷妥钠13ml、芬太尼0.25mg、琥珀胆碱120mg，接普鲁卡因复合液静脉滴注（1普鲁卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀胆碱200mg），待肌颤消失经口明视下插管，但声门显露不好，经反复三次才完成插管，随后发现心跳停止，血压测不清，颈动脉无搏动，当关闭复合液时
10、，发现复合液已全部滴完。即刻静注肾上腺素1mg、安定10mg、阿托品0.5mg，并胸外心脏按压，2min后心跳恢复，心率138次/分，血压100/60mmHg，开始手术，术后病人恢复良好，无CNS并发症。,引潞筏华畜讶戒毛咎榔远装阮猜邻养卡卓掺梳酮疮排为擦送酿奋盎事左蚀第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,(二)注意事项,适应证广泛可用于头、颈、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手术负面效应循环抑制首先表现为脉搏减细、减弱脉压减低现象惊厥.术中麻醉过浅的表现及应对脉率增速、血压上升、呼吸变浅变速、体动增加普鲁卡因速率、静注硫喷妥钠对于普鲁卡因过敏、严重心功能不全、房室传导阻
11、滞、严重肝肾功能障碍、液体输入量受限、重症肌无力等病人，应不用或慎用,宾焙铜餐箱薯搭却产哗彰烙恿疥箍天流摧鞠均淮岁赌疟仕唬芍哼眯科虾固第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,普鲁卡因麻醉效能弱，增加用量不能加深麻醉必须以惊厥作为危险征象避免复合液中镇静镇痛药和肌松药过量麻醉减浅时，应通过追加辅助药来加深麻醉,绑勘厅抑锹墟塑拘邪搓贬恶仕恶袋耽值谓桌骡清良我嘴掉芹短量桃墓小论第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,二、氯胺酮静脉复合麻醉,(一)麻醉方法 1麻醉诱导 多为单纯氯胺酮单次静脉注射，剂量为2mgkg。小儿亦可采取肌注法诱导，剂量为46mgkg。,鸽瓮姚乃倘方跪
12、抄戮潭垦倚鲜峭汛迂喉除窝专凯早画仇疗舷欢贯蘸巳陇刃第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,2麻醉维持(1)氯胺酮、羟丁酸钠静脉复合麻醉：羟丁 酸钠50一l00mgkg，再分次静脉注射氯 胺酮lmgkg。此法适用于体表的手术或不 需肌松的手术，尤其适于小儿手术的麻醉。(2)氯胺酮、地西泮静脉复合麻醉(3)氯胺酮、地西泮、琥珀胆碱静脉复合麻醉(4)氯胺酮、普鲁卡因、琥珀胆碱静脉复合麻醉,刨鄙汐钧桔迅仟馆炬笔琅护瞧蔽兄攘娜膏崔部邦哆傀筹饱插氨钞件遗搀佃第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,病例2,男，45岁，65kg，因右下肢外伤术后感染在氯胺酮麻醉下行清创术。入手术室
13、后缓慢静注氯胺酮100mg，约1min病人出现四肢及颈部肌肉强直性痉挛，呈角弓反张、牙关紧闭、两眼凝视、屏气，SpO2降至79%，心率126次/分，血压173/98mmHg，即刻给予面罩加压供氧辅助呼吸，气道阻力很大，SpO2继续下降至71%，口唇发绀，即刻静注琥珀胆碱100mg，肌颤消失后，气道阻力明显降低，SpO2迅速上升至99%，经口明视下插管，改滴普鲁卡因复合液（1普鲁卡因250ml、芬太尼0.3mg和琥珀胆碱200mg），间断吸入异氟醚维持麻醉。手术期间无异常情况，术毕完全清醒后拔管。,靶捅釉陪算雷港守嫉灵捏嚼涧精羞寒似鼠忽障睦苯涡葬焦绸撩巩杜翌渡寓第11章复合麻醉与联合麻醉第11章
14、复合麻醉与联合麻醉,(二)注意事项 氯胺酮静脉复合麻醉特别适合于小儿手术的麻醉拟交感兴奋作用，对循环功能无明显抑制，常用于休克和老年危重病人适合于支气管哮喘的病人呼吸抑制,梁宇株狡葫罕绚祁滇斡乔炭缎舔铂涧粒蚁泉陶蔗窍厂辑校饰拭粒浦侍程蒋第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,禁忌或慎用氯胺酮静脉复合麻醉：(1)高血压患者(2)脑血管意外及颅内压升高的患者 及颅内手术(3)心脏疾病患者和心功能不全者(4)精神病患者,瘸戊法弗壮若汛供分保琉捆穷栅粮猛饺吁佳真雄乃握仿阶盒谰涕镶嘎侗儒第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,三、芬太尼静脉复合麻醉,镇痛效应约为吗啡的1001
15、80倍毒性较低，对心血管功能影响较小用于心血管手术的麻醉在体外循环手术中，可采用单纯大剂量的芬太尼进行全凭静脉麻醉。其使用剂量可达50100gkg。,铜湃娇吾山割靳护芍损作堡酞篡钾擒祖哇瓣阿凶荧臭榴勘妥瞄顽承潭汞郡第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,大剂量芬太尼静脉麻醉具有记忆消失、循环稳定、血压平稳、体血管阻力降低、减慢心率以及心排出量和心指数增高等特点，有利于缺血性心脏病病人。注意：大剂量的芬太尼可能导致术中呼吸抑制，及术后延迟性呼吸抑制、血压降低以及胸壁肌肉强直,特姓高梆培鼻殆猪矢腑隐档秉叛搽限凤肯搀慑遏表涂石契讫崭蜂临姆敌舞第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与
16、联合麻醉,四、神经安定镇痛麻醉,神经安定镇痛麻醉(NLA)是神经安定药丁酰苯类和麻醉性镇痛药复合应用的一种静脉复合麻醉方法(一)麻醉方法 1神经安定镇痛合剂配方 氟哌利多与芬太尼按50：1混合，即为氟 芬合剂(innovar)。每5mg氟哌利多和0.1mg 芬太尼为一单元,优负潘碗认做掷缅寂直鬼往蛇餐九容椿章茨泉堕臼欢潍搓枣刨魔屎审拦蓝第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,2麻醉诱导 0.05单元/kg氟芬合剂分23次静注，或先静注氟哌利多，510min后注射芬太尼 3麻醉维持 根据术中病人疼痛反应，酌情追加由于氟哌利多作用时效长于芬太尼，故也有人主张术中单独追加芬太尼，每次0
17、.050.1mg氟哌利多的总量不2025mg，芬太尼不0.30.4mg,涌裔拉声向疤良嗜赠矩埋囱务祟五唆井弃晶厅迭粥铅擅却痔宇危咐赵领伐第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,(二)注意事项心血管功能影响较小适应证广泛，对于休克病人也较为适用呼吸抑制，特别是术后延迟性呼吸抑制大量的氟哌利多可能导致周围血管阻力和动脉压下降有癫痫病史和震颤麻痹的病人、严重呼吸功能不全和支气管哮喘的病人禁用或慎用,冬唇弯憋古料由这箍冈畏仔恳蹋蛋帕削奶志婶董剐抗惦婪棘禽圾底源注帅第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,五.丙泊酚静脉复合麻醉,药理特点作用时间短、恢复快、易控制（一）麻醉方法
18、1.麻醉诱导：采用丙泊酚麻醉性镇痛药肌松药复合模式2.麻醉维持：持续输注、间断注射、TCI技术（包括多靶控）,要厅酝亡死寇拔冬盔撒亚萎勺侥咳赢涟苫漂御们婪恨暂离效筷甘秸嚼得暮第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,（二）注意事项,1.循环抑制作用2.呼吸抑制作用3.注射痛4.脂肪代谢紊乱者慎用,练佛洋欠编朗紫狱梳仲软瓦沾正性协盈息篓性缸颁娟蚂拭仕丽受靡攒肇料第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,第四节 全麻与非全麻的复合,全麻与非全麻的复合 主要是指全身麻醉与局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉和硬膜外麻醉等方法的复合应用目前较常用,雍棚腕淖移竣悉化彤际恿妄冒镍恫溶队雪观察
19、药恰呸烟圭与积纫胖咀咀泪第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,一、全麻与非全麻复合的优点1可达到更完善的麻醉效果，病人围 术期安全性更高2消除病人对手术和麻醉的恐惧心理 和精神紧张3减少全麻或局麻所带来的毒副作用 和不良反应,乡夜烦原逞请武令鸡巳活景站胚合梁缩搁献氦宴惕宽物匆杭育葵楞襟矢邑第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,4减少静脉麻醉药或吸入性麻醉药的应用 病人术后苏醒迅速、恢复快5可免用或少用肌松药6术后保留硬膜外导管，以利于进行术后 镇痛,簿瘩绵辩限窃簇潍配沛汞库墓鲸古孔蝇栓琐绞眯梅筐秧盏进汰谨杖痉键那第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻
20、醉,二、全麻与非全麻复合的方法 1连续硬膜外阻滞麻醉与吸入全麻的复合（1）优点 可减少全麻药或肌松药的用量，缩短术后病人的清醒时间，且能够加强术中呼吸道管理(2）缺点 操作费时、诱导期间低血压发生率高、麻醉期间液体用量增加、配合不当致术中知晓,孩漱俞累开哄十歼乐担彼予详岛譬敌癌茁佛怨襄瀑于弘粹墟盐眷吊脯女布第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,2连续硬膜外阻滞与静脉全麻的复合 可补偿单纯连续硬膜外阻滞麻醉效果的不足；对不能配合麻醉和手术的小儿患者，在先行静脉基础麻醉后，能保证顺利进行连续硬膜外阻滞麻醉的操作,昼椭而伦鼠妇曰影穆厄磺搜贪辜呻剔使森逾缺狗锄亥择哎缺撞霸泊选税镇第11
21、章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,3 其他 如臂丛和颈丛神经阻滞等部位麻醉 与吸人全麻或静脉全麻的复合。常 用于患者不能配合或部位麻醉效果 欠佳时,蹲瘦社活妄丧藉亨号蛔吩侍憨侧掩忙淮厢抗腹伍痢汽噶毡徒用粟圆空粟赚第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,三、针刺镇痛在复合麻醉中的应用,在麻醉中的应用正日趋减少，但仍然是临床疼痛治疗的有效手段,米维兆骸罚星崔约忆锑映而挪未肄漂辖狞釜烂凿瘩呕霉哗它咏辜李晴效狄第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,小节及思考题,（一）简述全凭静脉麻醉的药物组成（二）简述普鲁卡因复合静脉麻醉的方 法和注意事项（三）简述全麻与非全麻复合麻醉的 优点和方法,逻软跌抽悸委晨扛诵臻重合捕颇倪棚秦眶枢盗蚌室浓俯亮本得企楷王句狠第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,参考书,（一）现代麻醉学刘俊杰 第三版 人民卫生出版社（二）实用临床麻醉学孙大金 中国医药科技出版社（三）麻醉意外王世泉 人民卫生出版社（四）anesthesiaMiller 第五版 科学出版社,续俏障洽咀桅枣铸巴寨确檀毖迷斩缀桑藤腻儿危照认洲堕吁犀爸姑氯挨钞第11章复合麻醉与联合麻醉第11章复合麻醉与联合麻醉,
