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黑龙江省生态环境损害评估评审专家申请表姓名性别民族电子照片出生日期健康状况学历学位专业技术职称、职级评聘时间行政职务、职级任职时间工作单位（详至部门）通讯地址邮编手机座机传真身份证号电子信箱研究方向1.2.3.专业领域：大气、地表水、地下水、土壤、森林、湿地和草原、矿产资源等环境要素和植物、动物、微生物等生物要素领域个人简介（500字以内）序号成果名称成果（论文、著作、研究报告等）名称及出版（发表）时间本人贡献代表性成果项目情况序号项目名称参与的环境损害评估项目或相关研究项目本人贡献获奖情况序号成果名称获奖名称及等级本人排名其他需要说明的事项（从事环境损害鉴定评估工作的经验等）申请人（签字）:年月日所在单位意见（单位盖章）负责人（签字）年月日注：相关证明材料附后
