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1、休克的急救治疗措施休克（ShOCk）是急性循环功能不全，全身组织特别是心、脑、肾等重要器官因血流灌注不足而产生组织缺血缺氧、微循环功能障碍和代谢障碍的一组临床综合征。根据休克发生的原发原因，将休克分类为：失血失液性休克、创伤性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克等，临床上把失血失液性休克、创伤性休克合称为低血容量性休克。各种类型的休克主要病理生理改变是微循环功能障碍，重要脏器灌注量减少，血管壁通透性和血液流变学改变，组织间质水肿和血液浓缩，血液毒素和自由基升高。抢救治疗不及时、不恰当时，极易发生弥散性血管内凝血（DIC）oDIC以机体广泛的微血栓形成，后继发出现纤维蛋白溶解亢
2、进为主要特征。其最常见的后果是导致微循环衰竭，为治疗带来极大困难。休克的早期诊断主要依靠临床观察，标准是：有导致休克的因素存在；意识异常表现，如表情淡漠、反应迟钝、精神突然改变为兴奋或抑制等；脉搏细弱快，100次min或不能触知；四肢湿冷，胸骨部皮肤指压阳性（压后再充盈时间2s）,皮肤出现花纹，黏膜苍白或发给，尿量V30mlh或尿闭；收缩压V80mmHg;脉压V20mmHg;原患高血压者，收缩压下降30虬凡符合上述第1项，以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的1项者可诊断为休克。心源性休克、失血性休克、感染性休克、过敏性休克，临床上最为常见。一、心源性休克心源性休克(CardiOgen
3、iCShOCk)是在心脏原发疾病的基础上由于心脏泵衰竭所致心输出功能障碍、心排血量急剧减少、血压下降、微循环灌注不足而引起的器官缺血、缺氧和功能失调综合征。【诊断提示】1.诊断标准符合前述休克诊断标准。2.病因有急性心肌梗死、急性心肌炎、风湿性心肌炎、先天或后天性心脏瓣膜病、原发或继发性心肌病、严重恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞及心脏手术等病史。2.临床表现及检查(1)意识与表情：早期患者烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐出现表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。(2)皮肤色泽及温度：面色苍白、口唇及甲床轻度发给、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈
4、时间2s)o(3)心率增快，常120次min或不能触知。(4)血压：收缩压V10.64kPa(80mmHg),脉压差V2.67kPa(20mmHg),以后逐渐降低，严重时血压测不到。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发劣，皮肤出现花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。(5)尿量：常明显减少，V17mlh,甚至无尿，尿比重增高。(6)血乳酸：常超过2.Ommol/L,若8mmolL提示预后不良。笔者近年采用CRRT治疗休克伴高乳酸血症患者，有多例病人15mmolL抢救成功。(7)血流动力学监测提示心脏指数(CI)降低、左室舒张末压(LVEDP)升高等相应的血流动力学异常。(8)休克晚期出现广泛性皮肤、黏膜
5、及内脏出血，即弥散性血管内凝血(DIC)的表现，以及多器官功能不全(MODS)o【治疗措施】1. 一般治疗(1)绝对卧床休息，胸痛由急性心肌梗死所致者，应有效止痛，如吗啡35mg,静注或皮下注射，可同时予安定、苯巴比妥。(2)建立有效的静脉通道，必要时行Swan-Ganz导管。持续心电、血压、血氧饱和度监测。留置导尿管监测尿量。(3)氧疗：持续鼻导管或面罩吸氧，一般为46Lmin,必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。2.补充血容量首选低分子右旋糖旋250-500ml静滴，或0.9%氯化钠液、平衡液50OnII静滴，最好在血流动力学监护下补液,前20min内快速补液100ml,如中心静
6、脉压上升不超过0.2kPa(L5mmHg),可继续补液直至休克改善，或输液总量达500750mlo无血流动力学监护条件者可参照以下指标进行判断：诉口渴，外周静脉充盈不良，尿量V30mlh,尿比重1.02,中心静脉压(CVP)2.4kPa(18mmHg),而心脏指数(CI)2.2L(minm2)时，宜选用静脉扩张药，如硝酸甘油1530ugin静滴或泵入，并可适当利尿。(2)心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数(CI)2.2L(minm2),肺动脉楔压(PAWP)2.4kPa(18mmHg)而肢端湿冷时,宜选用硝普钠，IOUgmin开始，每5分钟增加510ugmin,常用量为40160
7、ugmin,也有高达430g/min才有效者。急性冠脉综合征者慎用。4 .正性肌力药物(1)洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死24h内，尤其是6h内应尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用毛花昔C0.20.4mg,稀释后静注。(2)拟交感胺类药物：对心输出量低，肺动脉楔压(PAWP)不高，体循环阻力正常或低下，合并低血压时选用多巴胺，用量同前；而心输出量低，肺动脉楔压(PAWP)高，体循环血管阻力和动脉压在正常范围者，宜选用多巴酚丁胺510Ug/(kgmin)o(3)磷酸二酯酶抑制药：氨力农052mgkg,稀释后静注或静滴，或米力农：负荷量2575gkg,510min静推，0.
8、251g/(kgmin)维持，每日最大不超过1.13mgkgo5 .其他治疗(1)纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠或分子乳酸钠，根据血气分析结果计算补碱量。(2)机械性辅助循环：经上述处理后休克无法纠正者，可考虑主动脉内气囊反搏(IABP)、左室辅助泵等机械性辅助循环。(3)原发疾病治疗：如急性心肌梗死患者应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败或有禁忌证者应在IABP支持下进行急诊冠状动脉成形术(PCI)；急性心包填塞者应立即心包穿刺减压；乳头肌断裂或室间隔穿孔者应尽早进行外科修补等。(4)心肌保护：1,6-二磷酸果糖510gd,或磷酸肌酸2-4gd,静脉滴注。酌情使用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)等
9、。6 .防治并发症(1)呼吸衰竭：包括持续氧疗，必要时人工呼吸机辅助呼吸；保持呼吸道通畅，定期吸痰，加强感染预防和控制等。(2)急性肾功能衰竭：注意纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，及时补充血容量，酌情使用利尿药，如吠塞米2040mg静注。必要时可进行血液透析、血液滤过或腹膜透析。(3)保护脑功能：酌情使用脱水药及糖皮质激素，合理使用镇静药。(4)防治弥散性血管内凝血(DIC)：休克早期应积极应用低分子右旋糖酎等抗血小板及改善微循环的药物，有DIC早期征象时应尽早使用肝素抗凝，后期适当补充消耗的凝血因子。7 .病因治疗在纠正休克同时要积极治疗原发病，消除心源性休克的诱发因素。具体参见有关章节。二、
10、低血容量休克低血容量休克(hypovolemicshock)是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。显性丢失包括失血、呕吐、腹泻、脱水等原因所致。低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度。【诊断提示】1.诊断标准符合前述休克诊断标准。2 .伤病史有导致低血容量的伤病史，如创伤引起的大血管损伤和肝、脾破裂，股骨干、骨盆骨折，以及胃、十二指肠溃疡、门脉高压食管静脉曲张、宫外孕破裂等引起的大出血等。3 .失血分级及临床表现见表6-1o【治疗措施】尽快
11、纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的患者。1.液体复苏液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。(1)若失血分级在III级，病人血压下降不明显，主要以晶体液补充血容量，按失血量的23倍补充容量。(2)若失血分级在
12、11级，病人血压下降明显，或失血分级在In级以上，抢救之初可迅速输注生理盐水或平衡盐液IOoO2000ml,根据血红蛋白结果输血或血制品。2.输血治疗输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。失血性休克时，丧失的主要是血液。但是，在补充血液、容量的同时，并非需要全部补充血细胞成分，必须考虑到凝血因子的补充。浓缩红细胞临床输血指征为血红蛋白W70gL,必须注意急性失血时血红蛋白初期可无明显下降，必须结合血压等其他指标；血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者，血小板计数V50X10o/L,或确定血小板功能低下可考虑输注；输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，大量失
13、血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆；冷沉淀内含凝血因子V、VIILIIL纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病及肝移植围术期，肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。大量输血时按等量100Oml全血输注10%葡萄糖酸钙10ml,以中和枸椽酸。需大量输血而又一时不能获得全血者，可先输注胶体液，如白蛋白等。3 .血管活性药与正性肌力药低血容量休克的患者一般不常规使用血管活性药。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药
14、，首选多巴胺，多巴胺无效，可考虑应用去甲肾上腺素。4 .判断血容量是否补足的依据(1)临床表现与判断：(2)补液试验：取生理盐水25OnIl于5IOnIin内静脉滴注，观察病人血压、中心静脉压。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；若血压不变而中心静脉压升高35cmH20,提示心功能不全。(3)被动抬腿试验(passivelegraising,PLR)：PLR模拟了内源性快速补液。半卧位PLR前的基线体位为半卧位45,然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45持续Ilnin(即半卧位PLR)。若病人心中静脉压上升达2mmHg以上,即为阳性，说明病人血压容量不足，需继续补液。(4)上述传统
15、临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标。2011年中华医学会重症医学分会制订低血容量休克复苏指南2011指出下列复苏目标：氧输送与氧消耗：心脏指数4.5L(minm2)、氧输送600ml(minm2)及氧消耗170ml(minm2)可作为包括低血容量休克在内的创伤高危患者预测预后的指标。混合静脉氧饱和度(Sv02):SvO2265%的变化可反映全身氧摄取，在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。血乳酸：持续48h以上的高水平血乳酸(4mmolL)预示患者的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映患者的预后。以达到血乳酸浓度正常(W2mmolL)为标
16、准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(W2mmolL)极为关键。碱缺失：碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳的患者须细心检查有无进行性出血。胃黏膜内PH(PHi)和胃黏膜内CO2分压(PgCO2)：Pg-C022正常值V6.5kPa,胃黏膜与动脉血CO2分压差P(g-a)CO2正常值VL5kPa,PgCO2或P(g-a)CO2值越大，表示组织缺血越严重。5 .特殊部位出血的治疗上消化道溃疡、肝硬化所致胃底或食道静脉曲张及胆管出血等，如出血量不大，一般先行保守治疗，包括应用止血药物，使用生长抑素、胃内冷冻止血、双腔三囊压迫止血、电或激
17、光凝固止血等。当保守措施不能止血时，则应尽早采取外科手术止血。因血友病出血者，绝对禁忌手术，应及时输入新鲜血液或血浆，如已明确何种凝血因子缺乏，则可直接输注抗血友病球蛋白或凝血酶复合物。6 .未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，对此类患者早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090mmHg,以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏。三、感染性休克感染性休克(SePtiCShok)又称脓毒性休克，是由细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌和原虫等感染(或高度可疑的感染)导
18、致脓毒症诱发的组织低灌注和器官功能障碍，在经过充分液体复苏，低灌注仍持续存在的疾病状态。感染性休克来势凶猛，变化快，威胁大，需及时采取抢救措施。【诊断提示】1 .诊断标准符合前述休克诊断标准。2 .感染史常有严重感染基础，如急性感染、近期手术、创伤、器械检查及传染病流行史。需注意部分病人临床表现与感染性休克相似，无明确感染证据，仅存在高度可疑证据,为更早发现病人，尽早进入休克治疗。3 .临床表现(1)神志改变：早期为兴奋状态，中、晚期为抑制状态，重者丧失意识。(2)皮肤改变：早期皮肤厥冷、发给、出冷汗、苍白，为低排高阻之“冷休克”；中、晚期皮肤开始潮红，发劣减轻，血压进一步降低，常V80mmH
19、g,此期为“暖休克”，提示微循环扩张，为高排低阻表现。(3)呼吸改变：呼吸急促，频率增加，全身缺氧症状明显，提示呼吸功能减退。(4)脉搏改变：脉搏弱快或摸不到，典型者足背动脉搏动消失。(5)尿量改变：尿少或无尿，V30mlh0(6)弥散性血管内凝血现象(DIC)o(7)血液改变：多白细胞总数及中性粒细胞增高，严重感染时可不升反降，病毒性感染白细胞可降低。(8)尿液改变：发生DIC时，尿液检查可出现蛋白、红细胞和管型。部分病例可发生急性肾功能衰竭。4 .诊断标准全身炎症反应综合征(SIRS),如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：体温38或36；心率90次/min；呼吸频率2
20、0次min,或PaCO2V32mmHg(4.3kPa)；血白细胞12000mm3,4000mm3,或幼稚型细胞10%。脓毒症(sepsis)系由致病微生物所引起的SIRS。严重脓毒症(severesepsis)是指感染综合征伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克(SePtiCShoCk)可以被认为是严重感染综合征的一种特殊类型。感染性休克的标准：临床上有明确的感染；有SIRS的存在；收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg,至少Ih,或血压依赖输液或药物维持；有组织灌注不良的表现，如少尿(30mlh)超过Ih,或有急性神志障碍。【治疗措施】1 .早期液体复苏一旦
21、临床诊断严重感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，要求复苏液体选择晶体液，不推荐使用羟乙基淀粉进行液体复苏，使用大量晶体液时可使用白蛋白进行液体复苏。2012年国际拯救脓毒症运动集束化治疗目标如下：(1) 3h之内完成:测量乳酸水平在服用抗生素之前获得血培养标本应用广谱抗生素对于低血压或乳酸为4mmolL的患者应用30mlkg晶体液(2) 6h之内完成：应用血管加压药(针对不响应初始液体复苏的低血压)将平均动脉压(MAP)维持在265mmHg在进行复苏后动脉持续低血压或者初始乳酸为4mmolL的情况下：-测量中心静脉压(CVP),复苏目标为CVP28mmHg-测量中心静脉氧饱和度(ScvO2)
22、,复苏目标为ScvO2等于70%如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸，复苏目标为乳酸正常化复苏开始后6个小时目标是：中心静脉压(CVP)812mmHg;平均动脉压，65mmHg；尿量20.5ml(kgh)；中心静脉或者混合静脉氧饱和度分别是ScvO2：70%或SvO2：65%o2抗感染治疗确诊或高度怀疑感染性休克病人，要立即抽取血标本行细菌培养+药敏试验。然后开始抗感染治疗。主要措施是及时处理原发感染灶，切断病原体侵袭途径，针对感染病原体，早期足量选用有效抗菌药物。由于感染性休克来势凶猛，进展迅速，病死率高，且早期病原菌不明，目前多主张采用降阶梯疗法，根据感染部位及流行病学特点，选用广谱抗生素，严
23、重感染可选用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南等)，怀疑球菌感染可选用万古霉素、利奈嗖胺等，怀疑合并真菌感染可选用氟康嗖、伊曲康嗖、伏立康嘎等，怀疑病毒感染可选用阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦等。病情极严重，不能迅速确诊何种感染时可多种药物联合应用，以覆盖更多致病微生物。3 .血管加压药血管加压药的最初治疗目标为将平均动脉压(MAP)保持在65mmHg以上。首选药物为去甲肾上腺素。常用剂量为8mg入生理盐水50OmI中静脉滴注，根据血压调整滴速。有条件的单位可使用微量泵：生理盐水46d+去甲肾上腺素8mg持续泵入，根据血压调整泵速，常用剂量为0.03l.5g/(kgmin)。但剂量超过1.Og/(k
24、gmin),可由于对B受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。肾上腺素是首选去甲肾上腺素替代药物。多巴胺只在病人心率缓慢时与去甲肾上腺素合用。4 .提高心肌收缩力药物在出现心脏充盈压升高心输出量下降表明心肌功能障碍时，考虑静脉注射多巴酚丁胺，最高剂量为20mg(kgmin)o使心脏指数达到正常或稍低水平即可。5 .糖皮质激素严重感染和感染性休克患者充分液体复苏和血管加压药治疗效果差时可考虑应用小剂量糖皮质激素。一般宜选择氢化可的松，每日单独静脉注射200mg,持续输注不超过35d,当患者不再需要血管升压药时，建议逐渐停用糖皮质激素。6 .血液制品充分复苏后心肌缺血、重度低氧血症病人、急性出血病人若
25、血红蛋白V70gL,可考虑输注红细胞，使血红蛋白浓度维持在7090gL,血细胞比容30%。对于严重贫血病人，可使用红细胞生成素治疗。病人无明显出血时血小板计数WlOXl0/L,输注血小板，当病人存在明显出血风险时血小板计数W20X100/L,输注血小板。当存在活动性出血、手术或创伤操作时要求血小板计数N50X10/Lo7 .医疗器具对于明显体内存在脓肿或局部感染灶和感染后坏死组织要及时行病灶清除，并留取合适的标本细菌培养。8 .其他治疗持续血液净化治疗；预防应激性溃疡；机械通气患者采用保护性通气策略；预防深静脉血栓形成等；治疗原发疾病。四、过敏性休克过敏性休克(anaphyIacticshoc
26、k)是外界某些抗原性物质进入易致敏的机体后，使肥大细胞和白细胞释放出活性物质，作用于血管而引起血浆渗出、血容量不足、血管扩张、血压下降、微循环障碍等病理生理反应所引起的综合征。过敏性休克的表现与程度因机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生而且剧烈，若不及时处理，常可危及生命。【诊断提示】1.诊断标准符合前述休克诊断标准。2 .病史有过敏原接触史(部分患者难以确认其过敏原)。如药物、血清等。3 .临床表现接触过敏原后，迅速出现多系统的急症症状,常数秒或数分钟。患者可因窒息、休克、心脏停搏而死亡。(1)中枢神经系统：头痛、头昏、意识障碍或昏迷、抽搐、失语、麻木、瘫痪、大小便失禁。
27、(2)消化系统：恶心、呕吐、腹泻和肠绞痛。(3)呼吸系统：胸闷、喉头阻塞感、呼吸困难、发缙，双肺可闻及哮鸣音及湿啰音。(4)循环系统：面色苍白、四肢发凉、脉搏细弱、血压下降、严重者可发生循环骤停。(5)皮肤系统：皮肤黏膜充血潮红、瘙痒、尊麻疹、水肿、剥脱性皮炎及其他皮疹。(6)血嗜酸性粒细胞增多，血清IgE明显增高。【抢救程序】以青霉素过敏休克抢救程序为例。【治疗措施】(1)立即脱离、终止过敏原。(2)肌内注射0.1%肾上腺素O.30.5ml,510min可重复应用。(3)地塞米松1020mg或氢化可的松20030OnIg溶于5%10%葡萄糖溶液25050OnII中静滴或甲泼尼龙8020OnIg加入5%葡萄糖注射液50OmI中静滴。(4)补充血容量：先以平衡盐液，生理盐水或右旋糖酎-40500100OmI静滴，然后酌情给予其他溶液，应注意控制补液速度和补液量以免诱发肺水肿。(5)升压药：经上述处理后血压仍低者，应给予升压药，多巴胺或间羟胺静注。(6)有支气管痉挛者用氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖溶液20ml中缓慢静注。(7)针刺人中、十宣、内关等穴。(8)抗组胺类药物：苯海拉明50mg;异丙嗪2550mg,或氯苯那敏48mg,均宜早用。(9)严重喉头水肿者，及时做气管切开术。(10)处理肺水肿、脑水肿或循环骤停等并发症。
