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1、目录1、患者十大安全目标12、核心制度52.1 首诊负责制度52.2 三级医师查房制度72.3 疑难病例讨论制度102.4 会诊制度102.5 危重患者抢救制度152.6 新技术准入制度172.7 术前讨论制度202.8 死亡病例讨论制度212.9 分级护理制度222.10 查对制度242.11 度292.12 医师交接班制度342.13 手术分级管理制度352.14 临床输血管理制度402.15 医患沟通制度453、患者病情评估制度504、“危急值”报告制度595、医疗不良事件报告制度686、预约诊疗工作制度727、医务人员手卫生要求及管理制度748、入院、转科、出院、转院、留观制度及服务流
2、程798.1 入院服务流程798.2 转科服务流程798.3 出院服务流程808.4 转院服务流程819、知情同意告知制度8111、单病种质量管理制度9412、手术部位识别标示制度9613、手术安全核查制度9714、手术风险评估制度9818、医院感染暴发应急预案11319、医务人员职业暴露应急预案11820、急诊分诊及“绿色通道”病情分级制度11921、急救“绿色通道”管理规定及急危重症患者优先诊疗制度12122、六种重点急危重症病种的疾病服务流程12522.1 急性创伤的急诊服务流程与规范12522.2 急性左心功能衰竭服务流程与规范12722.3 脑卒中的急诊服务流程与规范12822.4
3、急性心肌梗塞服务流程13022.5 呼吸衰竭的急救流程与规范13122.6 重型颅脑损伤的急救流程与规范13323、临床医嘱制度与流程13324、急诊手术管理制度与流程13525、外科围手术期抗菌药物预防应用规范13826、抗菌药物临床应用管理制度14326.1 抗菌药物合理使用管理规定14326.2 抗菌药物遴选与采购制度14626.3 抗菌药物临时采购程序及管理规定14726.4 抗菌药物分级管理制度及目录14926.5 特殊使用类抗菌药物管理规定15126.6 抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度15226.7 抗菌药物细菌耐药监测与预警制度15326.8 抗菌药物临床应用监测
4、与评估制度15426.9 抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准15526.10 抗菌药物临床应用监督管理制度15727、高危药品管理制度15928、患者自备药品使用制度16129、药品不良反应监测报告工作制度及报告程序.16230、生物制品临床使用管理办法16431、血液制剂使用管理办法16632、临床用血前评估和用血后效果评价制度16833、安全输血措施及预防输血感染制度17134、紧急抢救配合性输血管理制度17335、输血反应处理预案17436、输血不良反应报告及处理登记制度17537、控制输血严重危害（SHoT）管理制度17638、输液反应应急预案18239、加强医疗卫生行风建设“九
5、不准”18340、创建“平安医院”九点要求18641、医师的权利和义务18741.1执业活动中享有权利18742、护士的权利、义务和守则18842.1、 士的权利18842.2、 护士的义务18842.3、 护士守则18943、期事赧声19044、患者的领区19045、医疗卫生行业“十彳碓”规定19146、三F-三19247、三重大集体决策制度19248、三S守19249、质量管理常用工具19250、手提式干粉灭火器的使用方法1921、患者十大安全目标1、严格执行查对制度，正确识别患者身份。（1）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。（2）实施有创（包括介
6、入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（3）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（4）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。（5）对传染病、药物过敏、精神患者等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、指纹等（6）职能部门应落实其督导职能，并有记录。2、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。（1）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（2）建立手术部位识别标示制度与工作流程。（3）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。（4）围手术期
7、预防性抗菌物选择与使用符合规范。3、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。（1）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。（2）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。（3）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱：护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。（4）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（5）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异
8、性。提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。4、减少医院感染的风险。（1）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（2）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSkCAUTl及SSI。（3）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（4）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（5）严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要求。5、提高用药安全。（1）建立规范管理程序，对高浓度电
9、解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存识别与使用的要求。（2）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（3）对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。6、强化临床“危急值”报告制度。（1）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（2）建立规范的临床“危急值”报告制度与流程。（3） “危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（4）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤
10、其是分析前质量控制措施，并认真落实。7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害。（1）评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。（2）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。（3）加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。8、加强全员急救培训，保障安全救治。（1）建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相关组织培训机构。（2）对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒等应急进行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培训。（3）医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署并实施统一的管理。（4）
11、定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反馈机制。（5）加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全。9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化。（1）建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。（2）有激励措施，鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。（3）有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。（4）进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。（5）营造患者安全文化氛围，
12、包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。10、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。（1）医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。（2）评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度明确规定短天、每周最长工作时限，确保三方安全。（3）从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳的最佳实践指南。涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指南工作。（4）进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实施方案。（5）充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负
13、荷，确保诊疗质量。2、核心制度3.1 首诊负责制度1、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医加以上人员参加会诊。5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首
14、诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8、首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自查看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班
15、）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须做好交代和妥善安排。9、首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。10、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。3.2 三级医师查房制度第一章正副主任医师查房制度1、时间与频次：各科正副主任医师查房（大杳房）时间应相对固定，保证每周至少进行一次；新入院的患者72小时内查房完毕；危重患者根据病情随时查房；大查房日的上午原则上不排手术，急诊手术例外。人员：应为全科医师、护士长、责任护士、进修医师、实习医师和有关人员参加2、大查房内容（1）审查和决定急、危、重、疑难患者及新入院患者的
16、诊断及治疗计划，决定重大手术、特殊检查及治疗方法。（2）抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）住院时间超过30天的患者作为大查房的重点。（4）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（5）对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（6）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。（7）决定患者的转科、转院问题。（8）结合临床病例考核下级医师“三基”知识。第二章主治医师查房制度1、主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入
17、院患者48小时内查房完毕。病危、病重患者入院当日必须查房，节假日及双休日可由值班主治医师代查房。2、对所分管医疗组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。3、时危重患者应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。4、对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、对急、危、重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排副主任以上医师或科主任查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、检查所管住院医师的病历
18、，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。8、决定患者的出院、签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方。9、注意听取医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。第三章住院医师查房制度1、住院医师每日查房至少两次，上、下午下班前各巡视一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。2、新入院的患者必须在1小时内查看，对急、危、重症患者必须立即接诊，危重、疑难及新入院病例和特别病例，及时向上级医师汇报。3、住院医师应及
19、时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。4、向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。5、检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。6、作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。2. 3疑难病例讨论制度1、凡确诊困难，疗效不确切和病情危重的患者虽然诊断明确，但是病情变化较快，治疗效果不明显，难以预测结果时，均豳进行疑难（危重）病例讨论。2、入院3天未确诊治疗组讨论，5天未确诊全科讨论，1周仍未确诊或者病情复杂，涉及多个学科时应报医务部
20、组织全院讨论。3、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关医务人员参加，认真进行分析，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、主管医师须事先做好准备，包括病历及相关辅助检查结果，如影像资料：治疗组主管医师报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及存在的困难和需要讨论的内容，做好发言准备。5、记录人将讨论结果记录在疑难（危重）病例讨论记录本中，详细讨论内容由主管医师另页书写记入疑难（危重）病例讨论记录表并进入病历。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、主持人小结等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。2.4会诊制度医
21、疗会诊包括：门诊会诊、急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、科内、院内、院外的集体会诊和院外会诊。凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。1、门诊会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负赍，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者2、急诊会诊：对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急危重症患者，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊申请单上注明“急”字，或者直接电话邀请。会诊医师必须随请随到，10分钟内到达中清科室进行会诊，并及时记录会诊意见，同时注明会诊时间（具体到分钟，3、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，原则上应每周举行一次。主要对本科
22、的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。4、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。会诊医师会诊时，主管医师或值班医师必须陪同，并向会诊医师介绍病情，应邀医师在24小时内完成会诊并书写相关记录。5、全院会诊：病情复杂、疑难、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者需要多科协作时应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，工作时间报医务部，非工作时间报总值班，急会诊时由医务部或总值班接到通知后立即组织，常规会诊24小时内完成。一般由申请科室科主任主持，医务部派人参加。具体注意事项：（1）被邀科室主任（或主持工作的副主任）为负责会诊的第
23、一责任人，医务部通知科主任（或主持工作的副主任）参加会诊，如科主任（或主持工作的副主任）有特殊情况不能参加，可指派科副主任或副高职称及以上人员前往会诊。科主任（或主持工作的副主任）不得以任何理由推诿，拒绝会诊。（2）主管医师认真做好会诊记录，会诊结果记入疑难病例讨论记录中并随病历归档。内容包括会诊日期、主持人及参加会诊者的姓名、专业技术职务、所在科室、会诊意见等。6、中西医会诊：在对急危重症、疑难病等疾病进行病例讨论、确定治疗方案时，西医临床科室应针对中医药治疗有优势的病种或优势环节，主动邀请中医临床科室参与本科室急危重症、疑难病等疾病讨论，听取中医临床科室的意见与建议，发挥中医药在优势病种和
24、优势环节上的治疗作用。中医临床科室要主动参与医院全院会诊，安排高年主治医师以上级别医师参加，确实有效的发挥中医优势，通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查患者，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。8、院外会诊。邀请院外医师会诊或派本院医师外出会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。（1）邀请外院医师会诊各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，可邀请其他医疗机构的医肺来院会诊。经治科室应当向患者
25、说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意，并签订知情同意书。科室将需邀请会诊医疗机构的名称,会诊医肺姓名、专业技术职务，拟会诊患者病历摘要，会诊的目的、理由、时间和费用等情况，简单以书面形式呈报医务部，医务部应协同科室向拟邀请会诊医疗机构医务部（处）以传真等方式发出书面会诊邀请函或电话邀请，确定会诊时间。中请会诊科室须将会诊内容摘要及所需资料提前准备好，会诊时申请会诊科室主任（或副主任）必须到场主持。经治医师报告病情，并作详细会诊记录。（2）本院医师外出会诊医师外出会诊,为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经医务部或
26、院长批准，并办理相关手续，医师未经批准，不得擅自外出会诊。邀请会诊医疗机构拟邀请我院医师会诊，必须以书面、电话或者电子邮件等方式向我院发出会诊邀请。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。邀请会诊医疗机构的会诊邀请应该发给医务部，特殊情况下也可发给会诊医师本人，但必须送交医务部审批。书面会诊邀请函应加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出急诊会诊邀请的，会诊完毕后，邀请医疗机构应当及时补办书面手续，由会诊医师带回，交医务部存档。外出会诊应当在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务部及时安排医师外出会
27、诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。有下列情形之一的，医师不得外出会诊：会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院医师不具备相应资质的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的：邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；省级卫生行政部门规定的其他情形。医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会
28、诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者、或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。会诊结束后，医肺应当在返回医院2个工作H内将外出会诊的有关情况以书面形式简单说明，并送交医务部存档。医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，医院应当派人协助处理。未经批准的外出会诊，医院不承担任何责任。11医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。12会诊费用按照医疗服务项目价格标准执行，统一由财务科收取，医院将按照有关规
29、定支付会诊医师合理报酬。如医肺在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医师的报酬应适当提高。2.5危重患者抢救制度1、各科室应制定突发事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范。新入院或病情突变的危重患者，应及时填写病危病重通知书一式两份，交患者家属一份，另外一份人病历，同时将危重患者的情况报医务部。2、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病历、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疔及检查，各主管医师必须报告科主任，及时报告医务部和分管院领导。3、上述诊治活动需
30、要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务部或分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。4、急诊科遇危重患者需抢救时，患者从分诊到开始抢救、处置时间应在5分钟以内，10分钟内完成危重患者的诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）。首诊医师要边抢救边及时通知上级医师。科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或下夜班等）由值班医师负责，对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医务部或分管院领导协调抢救事宜。6、主管医师（或值班医师）
31、应根据患者病情适时与患者家属进行沟通，书面告知病危并签字。7、在抢救危重症患者时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行I1头医嘱时严格按照口头医嘱执行制度及流程执行。8、切抢救工作必须做好记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等，记录抢救时间应当具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。9、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。10、危重患者抢救
32、结果，应书面或电话报告医务部。2.6新技术准入制度1、新技术项目的认定凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势，在我院尚未开展和使用的技术和业务，被认定为新技术项目，包括诊断性技术与治疗性技术。2、新技术项目准入必备条件（1）拟开展的新技术项目必须符合国家有关法律、法规要求和伦理道德。（2）拟开展的新技术项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性和适宜性。（3）必须具备与开展新技术项目相适应的专业技术人员及其实际技术能力（包括技术人员姓名、技术职称、学术队伍建设、进修培训经过等）。（4）拟开展的新技术项目所使用的各种医疗器械必须具有医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证、医疗器械产品注册证和
33、医疗器械产品合格证，资质证件不全的医疗器械不得在新技术项目中使用。（5）拟开展的新技术项目所使用的各种药品必须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，资质证件不全的药品不得在新项目中使用。（6）拟开展的新技术项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。（7）拟开展的新技术项目在国内外开展情况及应用前景。3、医疗技术分三类：第一类：指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（1）涉及重大
34、伦理问题：（2）高风险；（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4）需要使用稀缺资源：（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。本制度只适用于第一类医疗技术的准入。4、新技术项目的准入（1）凡开展新技术项目的科室，必须认真填写新技术准入申请书，内容应包括开展该项目的上述所有必备条件。（2）新技术项目必须经医院学术委员会论证，是否具有先进性、科学性、安全性、有效性和适宜性。（3）医务部负责对新技术项目准入申请书进行初步审核：审核通过后报医院学术委员会讨论审批：经严格的技术评审许可后方能在医院投入使用。（4）未经批准擅自开展需准入管理的医疗技术项目的科室和个人将按照有关规定予
35、以相应处理；情节严重引起医疗纠纷者，按医疗事故依法处理。（5）未经批准擅自在医院开展使用的新技术项目不准申报院内或院外科研成果。（6）技术力量、设备、设施发生改变，可能影响该技术项目的安全质量时，立即中止该技术项目，待条件成熟后重新申报准入。（7）新技术、新项目立即中止的七种情形：医疗技术已被卫生部废除或禁用；主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用：发生与医疗技术直接相关的严重不良后果；医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；医疗技术存在伦理缺陷；医疗技术临床应用效果不确切；省级以上卫生行政部门规定的其它情形。被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。5、新技术新
36、项目监管(I)开展新技术新项目的科室，每年对该项目开展过程中的有效性、安全性进行总结、分析，并上报医务部。(2)医务部对新技术、新项目开展过程中的安全性、有效性进行全面监管，每年予以分析评价，形成随时终止和常态化管理机制。2. 7术前讨论制度1、术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中、术后可能出现的问题及应对措施所做的讨论。2、凡中等以上手术都应进行术前病例讨论。对于病情较重、基础病较多、病情复杂、手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份患者手术、诊断不明确需要进行手术探查者、同一种疾病再次手术均需进行术前讨论。3、各科室术
37、前讨论病种应在医务部备案。4、术前讨论由科主任或副主任医肺以上人员组织(主持)，手术医师、护士及有关科室医务人员参加。对于疑难、复杂、重大手术，需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。特殊情况可邀请家属或单位领导参加，必要时请医务部派人参加。5、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；是否耐受手术、麻醉选择，术前准备，如特殊检查、血源等；新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理：手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排：患者思想情况与要求等。6、主持人应对讨论进行小结，总结内
38、容包括对手术方案和麻醉方式的选择，术中可能出现的困难和危险，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需临时改变的手术方案，知情告知中的情况，患者费用来源情况以及术中出现意外情况的应急措施等。讨论中杜绝出现“同意上述意见”等词句。7、讨论情况应详细记入病历，包括讨论时间、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论目的、讨论意见及主持人小结等。8、记录者签名并注明职称，必须有对本例手术负贲的上级医师签名。2.8死亡病例讨论制度1、凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院、但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。2、一般情况下应在患者死亡后1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例、涉及法律
39、问题的病例）应当及时讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。3、死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。4、死亡病例讨论由主管医师汇报病情。死亡讨论内容包括时死亡原因的判定、评价诊断、治疗及其他相关行为，可总结的经验及应该吸取的教训，制定提高和改进措施。5、要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，建立专门的讨论记录本。2.9分级护理制度1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护
40、理、三级护理。2、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。3、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。4、护士实施的护理工作包括：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供康梵和健康指导。5、分级护理原则（1）特级护理具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者：重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者；
41、使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者：实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理包括以下要点：严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；根据医嘱，正确实施治疗、用药；准确测量24小时出入量；正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。(2)一级护理具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者：生活完全不能自理的患者：生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理包括以下要点：每小
42、时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征：根据医嘱，正确实施治疗、用药：正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施：对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。(3)二级护理具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者；行动不便的老年患者。护理包括以下要点：每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征：根据医嘱，正确实施治疗、用药；根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施：对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（4）三级护理具备以下情况的患者，可以确定
43、为三级护理：生活完全自理，病情稳定的患者；生活完全自理，处于康复期的患者。护理包括以下要点：每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化：根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。2.10查对制度1、临床科室查对制度（I）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医蝇时要进行“三查十对”：三查：操作前、操作中、操作后：十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药
44、前，注意询问有无过敏史：使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血时要严格三查八对，需经两人查对无误后，方可输入：输血时须注意观察，确保输血安全。2、手术室查对制度（1）择期手术：在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。（2）每例手术患者佩戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。（3）建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，查对患者科别、床号、姓名、年龄、性别、住院号、诊断、手术名称及手术部位标记（左、右）
45、、术前用药情况，核对无误后双方签字确认。（4）手术安全核查是由手术医肺、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。（5）实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。（6）实施手术安全核查内容及流程。麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全核查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并
46、回答。手术开始前：由手术医师、麻醉医肺和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。（7）手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。（8）手术安全核查表完成后须归入病案中保存。（9）临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第责任人。（10）医务部、护理部根据各自的职责，认真履行对手术
47、安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。（U）确保手术前预防性抗菌药物规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负货核对实施。3、药剂科查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符：查对标签（药袋）与处方内容是否相符：查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。不完善的地方依照处方管理办法执行。4、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时操作完毕后自己复核。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、住院号、床号、姓名、性别
