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1、医院胃、十二指肠溃疡穿孔患者护理常规一、概述1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔胃、十二指肠溃疡急性穿孔为常见的外科急腹症，起病急、病情重、变化快，诊治不当可危及生命。90%十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯。急性穿孔后，有强烈刺激的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和大量腹腔渗出液，约68小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为细菌性腹膜炎。病原菌以大肠埃希菌、链球菌为多见。因强烈的化学刺激、细胞外液丢失及细菌毒素吸收等，患者可出现休克。胃、十二指肠后壁溃疡可穿透全层并被周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。（1）临床表现与诊断：多数患者有溃疡病史，穿
2、孔前症状加重。情绪波动、劳累、刺激性饮食等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为突然上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，患者疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现，常伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流时，可出现右下腹痛。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可减轻。继发细菌感染后，腹痛可再次加重。患者常取仰卧屈膝位，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈板样强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，听诊肠鸣音明显减弱或消失。患者有发热，实验室检查白细胞及中性粒细胞增高，血清淀粉酶轻度升高。立位X线检查80%患者可见膈下新
3、月状游离气体影。诊断性腹腔穿刺可抽出含消化液或食物残渣的液体。（2）鉴别诊断：无典型溃疡病史，位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔，胃后壁溃疡向网膜囊穿孔，年老体弱者的溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔，临床表现不典型，较难诊断。需与下列疾病鉴别：1）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，MUPhy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。B超提示胆囊炎或胆囊结石。2）急性胰腺炎：腹痛发作多不如溃疡急性穿孔急骤，腹痛位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛由轻转重，肌紧张相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺
4、液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、B超提示胰腺肿胀。3）急性阑尾炎：溃疡急性穿孔后消化液可沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易误诊为急性阑尾炎。但溃疡穿孔腹膜炎、腹痛尤以右上腹最明显，且阑尾炎症状多较轻，体征多局限于右下腹，无腹壁板样强直,X线检查无膈下游离气体。(3)治疗1)非手术治疗：适用于无其他并发症、一般情况好、症状较轻、体征局限的空腹穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者，或经胃十二指肠造影证实穿孔已封闭的患者。治疗包括：半坐卧位，禁饮食，持续胃肠减压，以减少胃肠内容物漏入腹腔；输液以维持水、电解质平衡；加强营养支持；全身应用抗生素控制感染；经静脉给予H
5、2受体阻断剂等制酸药物。严密观察病情变化，若治疗68小时后不见好转，应及早手术治疗。2)手术治疗：若患者一般情况良好，穿孔在8小时左右，腹腔污染不严重，可施行胃大部切除术，否则仅行穿孔修补术。单纯穿孔修补术是目前治疗急性穿孔的主要手术方式，操作简便，安全性高。适用于穿孔超出8小时，腹腔感染及炎症水肿严重，有其他系统器质性疾病不能耐受彻底性溃疡手术者。通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合,再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。胃溃疡穿孔患者，需做活检或术中快速病理检查除外胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。2.胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡出血是上消
6、化道大出血最常见原因之一，系病变侵蚀溃疡基底血管破裂所致，大多为动脉出血，溃疡通常位于十二指肠球部后壁或胃小弯。（1）临床表现：取决于出血量和出血速度。主要症状是呕血和排柏油样黑便，多数患者只有黑便而无呕血。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、头晕眼黑、全身疲软，甚至晕厥。短期内失血量超过80OnlI,患者可出现四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等休克表现。大出血通常指每分钟出血量超过Iml且速度较快的出血。腹部体征不明显,上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重者应注意是否伴发溃疡穿孔。大出血早期，由于血液浓缩，血常规变化不大，以后红细胞计数、血红蛋白值、红细胞比容均呈进行性下降。（2）诊
7、断与鉴别诊断：有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断较易。急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位并指导治疗，大出血时不宜行上消化道锹餐检查。无溃疡病史者,应与应激性溃疡出血、胃癌出血和食管曲张静脉破裂出血等鉴别。（3）治疗：原则是补充血容量，防治失血性休克，尽快明确出血部位并有效止血。1）非手术治疗：补充血容量：建立畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐溶液，做输血配型试验。根据血压、脉搏、尿量和周围循环状况判断失血量并指导补液。失血量达全身血量的20%时，应输注羟乙基淀粉、右旋糖酎等血浆代用品。出血量较大时可输注浓缩红细胞或全血，维持血细胞比容在30%以上。输入液体中晶体与胶体之比以3:1为宜。留置鼻胃管：
8、用生理盐水冲洗胃腔至胃液变清，持续低负压吸弓L动态观察出血情况。可经胃管注入20OnII含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每46小时一次。应用纤维胃镜：可明确出血病灶，还可施行内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施。检查前必须纠正患者的低血容量状态。应用止血、制酸、生长抑素等药物：静脉或肌注立止血；静脉给予西咪替丁等H2受体拮抗剂或奥美拉嗖等质子泵抑制剂；静脉应用善宁、施他宁等生长抑素。2）手术治疗：约90%胃、十二指肠溃疡大出血可经非手术治疗止血；少数需急症手术止血的指征为：出血速度快,短期内发生休克，或68小时内输入80OnIl以上血液才能维持血压和血细胞比容者。年龄在60岁
9、以上伴动脉硬化症者，应及早手术。近期发生过类似大出血、合并穿孔或幽门梗阻。正在进行药物治疗的胃、十二指肠溃疡患者发生大出血。胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血概率高3倍，应及早手术。二、胃、肠穿孔护理【病情观察要点】1 .生命体征及意识、瞳孔、面色、精神状态、体位等全身情况，判断有无感染或休克。2 .腹部体征与腹痛的部位、范围与程度，有无恶心、呕吐。3 .观察胃肠减压情况及小便的量、性状、颜色。4 .了解各项检查化验的结果，判断有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常等。5 .术后注意观察伤口、各引流管及引流液与
10、胃肠功能恢复情况(听肠鸣音及观察排气、排便等)。6 .患者的心理状态。【主要护理问题及相关因素】1.疼痛与胃肠内容物进入腹腔刺激腹膜、继发化学性与细菌性腹膜炎、术后切口等有关。2 .恐惧/焦虑与穿孔所致腹部剧痛及担心预后等有关。3 .有感染的危险与胃肠内容物进入腹腔等有关。4 .有体液不足的危险与腹腔产生大量渗出液、禁食、胃肠减压等有关。【主要护理问题的护理措施】1.疼痛(1)严密观察疼痛的部位、范围与程度及伴随症状等。(2)禁食、持续胃肠减压。(3)紧急做好各项手术准备(抽血、皮试、备皮更衣、与手术室联系、术前谈话签字等)，急诊手术；少数非手术治疗患者应严密观察病情，若68小时后病情未见好转
11、反而加重者，宜改行手术治疗。(4)遵医嘱应用抗生素防治感染。(5)指导患者使用放松技术如听音乐、看书、深呼吸等(6)术后切口疼痛可遵医嘱予止痛药。5 .恐惧/焦虑(1)向患者解释腹痛的原因，稳定其情绪，取得患者及其家属的配合。(2)在患者接受各项检查和治疗前作耐心解释，使患者了解其意义并积极配合。(3)避免在患者面前谈论病情的严重性。(4)告知患者急诊手术的重要性、必要性。(5)介绍同病种已手术恢复的病友与患者交流、介绍经验。6 .有感染的危险(1)禁食，持续有效的胃肠减压。(2)遵医嘱给予广谱抗生素防治感染，确保按时、足量给药，以维持有效血药浓度。(3)术中配合医生彻底冲洗腹腔。(4)术后密
12、切观察腹腔引流液的颜色、性状、量以及切口情况，尽早发现与处理感染。(5)遵医嘱予静脉营养支持，提高患者机体抵抗力。(6)加强基础护理与管道护理，执行各项治疗护理时严格无菌技术(7)密切观察生命体征，尤应注意体温的变化。7 .有体液不足的危险(1)观察血压、脉搏、意识、皮肤黏膜情况，必要时定时监测中心静脉压以评估体液不足的程度。(2)禁食期间补充足量的液体，血压降低者应快速输入,力争使收缩压维持在90mmHg0(3)观察记录胃液、尿液的量、色及性质，必要时记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。(4)术中配合医生彻底冲洗腹腔，减少化学性腹膜炎引起的渗出。(5)根据化验结果及时调整补液方案，防
13、治水、电解质代谢和酸碱平衡失常。【重点沟通内容】1.语言沟通”请问您现在感觉肚子哪个部位疼？疼的性质是怎样的？“请问您现在腹痛有没有比刚才好转？”请问您出现呕吐有多久了？呕吐物是什么颜色？什么气味？请问您是不是害怕手术呀？您不要紧张.您看他(邻床)就是上周做的穿孔修补手术的。”您好，您今天肛门排气了没有？有没有腹部胀痛？”2 .非语言沟通(1)根据病情(随时/及时/遵医嘱)监测生命体征、腹部体征等；查看各管引流液颜色、性状、量；观察神志、面色、精神状态等全身情况；(2)疼痛剧烈时给予握手、触摸患者肩部、头部等支持。(3)协助术前特殊检查等。(4)术后卧床时协助生活护理。【健康指导】1.讲解胃肠
14、穿孔非手术治疗与手术治疗的选择原则，若拟手术治疗则解释其重要性、必要性，简明介绍手术及麻醉方式，以及患者及其家属该配合的注意事项。3 .保持各导管的固定通畅，特别是胃肠减压管，应持续处于负压引流状态，防止松动脱出或扭曲、受压、堵塞，注意观察各管引流液的颜色、性状、量，若有较多鲜血，应立即报告医生。4 .体位与饮食指导：伴有休克者或术后应平卧，血压平稳后改半卧位；禁食禁饮；胃肠功能恢复后遵医嘱拔除胃管，当日可少量饮水或米汤，第2天酌情进半量流质饮食，第3天进全量流质，若无腹痛、腹胀第4天可进半流质，以稀饭为好，第1014天可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬、刺激性食物。开始少量多餐，逐步恢复正常饮食。5 .鼓励患者术后早期活动。活动量应根据患者个体差异而定，一般术后第1天做轻微床上活动，第2天下地，床边活动，第3天可在室内活动。6 .教会患者自我观察，判断有无并发症。指导患者及其家属如术后出现呕血、便血、疼痛突然加剧以及进食后上腹饱胀、绞痛、头晕、面色潮红或苍白、心悸、大汗、全身无力、腹泻等异常现象，应立即通知医生查看、处理。7 .保持良好的心理状态，避免不良心理反应。8 .出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。定期复查，告知其复查时间、地点及联系方式，有异常及时就诊。
