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1、胃息肉的内镜治疗,内容,内镜下治疗适应症和禁忌症,内镜下息肉治疗的方法,术后并发症,术后随访,胃息肉的简介,胃息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的过度生长的组织，其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。发病原因很多：主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等因素有关。,胃息肉的分型,Morson的组织分类：分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。根据息肉数目：分为多个与单发。根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型）、扁平息肉 根据息肉所处位置：分为食管息肉、胃息肉，其中以胃最为常见。根据息肉大小：0.5cm以内为微型，0.52
2、.0cm为小型，2.03.0cm为大型，3.05.0cm为特大型，不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。,胃息肉的分型,山田分型：山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质分为四型，I型：呈丘状，隆起的起始部较平滑而无明确的界限；型：呈半球状，隆起的起始部有明确的界限；型：蒂隆起的起始部略小，形成亚蒂；型：有蒂，隆起的起始部有明显的蒂部。,胃息肉的分型,很高的恶变倾向,恶变机会不高,增生性息肉错构瘤性息肉炎性息肉,管状腺瘤绒毛状腺瘤混合型,肿瘤性息肉,胃息肉,非肿瘤性息肉,炎性息肉无恶变倾向；错构瘤性很少发生癌变。增生性（再生性）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组
3、成，细胞分 化良好，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束，这种息肉一般可 发生多个，但很少发生肠化，癌变率较低，仅 1%左右。但增生性息 肉长大后可发生局部异型增生（腺瘤性变），恶变几率会较前升高。,胃息肉的分型,占胃息肉的 10%-25%其发生率随年龄而增长，男性比女性多见（2:1），好发于胃窦部多数为广基无蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，较少为有蒂，或呈乳头状（绒毛状）组织学分类（按 WHO 分型）常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生，癌变率很高，达 10%-20%，其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高，一般当息肉的直径超过 2 厘米时需警惕恶变。,管状乳头状（绒毛状）管状绒毛状混合型,腺瘤性息肉,胃
4、息肉的分型,息肉越大，癌变率越高 息肉数目越多，癌变率越高；息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌 变率较高；,胃腺瘤性息肉容易癌变，被认为是癌前病变,Gardner综合征又称遗传性肠息肉综合征，其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这3个特征。属常染色体显性遗传，本征结肠息肉的恶变率很高，男女发病率相似。,Turcot综合征又名胶质瘤息肉病综合征。其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床上非常罕见，男女均可患病，发病年龄为2-84岁，平均17岁，年轻人多见。,Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种少见的遗
5、传性疾病,黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome)黑斑息肉综合征是一种少见的遗传性良性疾病。黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉及家族史这三大临床特点而得到诊断。,黑斑息肉综合征,家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期可无明显症状。家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变
6、，且可表现为同时多原发性肠癌。,家族性腺瘤性息肉病,早期发现 早期诊断 早期治疗,胃肠息肉诊治原则,经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法 方法简便，损伤小，费用低 多数为一次性治疗，少数需分次切除 定期随访 可发现息肉复发 给予及时治疗以防止癌变,内镜下息肉治疗的适应症,应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应cm；3.病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在个以内；4.局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。,1.患者体质差，有严重心、肺疾
7、病，无法耐受内镜检查、治疗者；2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者；3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底2cm或大肠息肉基底1.5cm者；4.息肉型癌已浸润恶化者；5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）；6.糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）；7.患者及家属不合作者。,内镜下息肉治疗的禁忌症,内镜下息肉治疗的术前准备,全身状况准备:对患有高血压、冠心病等全身慢性病的患者，术前测血压、心电图等，给予相应治疗，平素服用抗凝血药的患者待凝血药停用1周后才可进行手术。胃镜前准备：禁食水，胃镜前服利多卡因胶浆,可达到咽部 局
8、麻和清除胃内泡沫的作用警惕低血糖、脱水等,血常规、凝血功能、免疫四项、肝功能及心电图内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度.活检可以帮助确定性质.超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有效的方法.借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显示肿瘤浸润的深度和累及的层次.对于病变仅累及黏膜层以及局限于黏膜下层上1/3 层内可以采用微创切除治疗.,内镜下息肉治疗的术前准备,消化道病变内镜下治疗的发展：活检咬除 息肉切除 内镜粘膜切除术 EMR 内镜粘膜下剥离术 endoscopic submucosal dissection ESD SMT的内镜切除 ESE（黏膜下挖除）EFR（消化道全层切除）S
9、TER（黏膜下隧道肿瘤切除术),治疗内镜,高频电凝切除法激光及微波灼除法尼龙丝结扎法氩离子凝固法等,常用器械介绍微波、激光、冷冻及高频电切除、氩气刀每种方法都有其优点及不足目前临床广泛应用的还是高频电切除及氩气刀,高频电流（频率大于300kHZ)通过人体可产生热效应，使组织凝固、坏死，从而能达到对息肉的切割及止血，高频电流无神经效应，故对心肌人体无害。高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合三种电流使用高频电切除胃肠道息肉时，应根据息肉不同情况具体 选用适当的电流波及不同的输出功率（一般15-20W电凝、电切）,高频电发生器,高频电圈套肠道息肉摘除,内镜下息肉高频电凝切除术,氩离子束凝固术(AP
10、C)：原理为高频输出电极使流经电极末端2 10mm处的氩气离子化,氩离子束可导电,使其流向组织而产生治疗作用。具有以下优点:操作无需接触组织，不会引起粘连，大面积迅速止血适用范围较广，一次性切除率高凝固深度的自限性，一般不超过3 mm，不会出现穿孔。,内镜下息肉治疗的方法,内镜下息肉治疗术后的并发症,内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师检查操作手法的熟练程度有明显关系，因此行内镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断操作经验。各种并发症的发生以出血最为多见，其次为消化道穿孔。,出血 在手术操作过程中或手术后均可发生出血。,内镜下息肉治疗术后的并发症,穿孔,内镜下息肉治疗术后的并发症,灼
11、伤 电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流灼伤附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。,内镜下息肉治疗术后的并发症,溃疡 息肉摘除后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡 多数在24周内愈合其他 高频电切治疗贲门息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变，此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致，所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护。,内镜下息肉治疗术后的并发症,单个腺瘤性息肉切除，术后第1年随访复查一次，如检查阴性者则每3年随访复查一次。多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生，则36个月随访复查一次，阴性则为1年随访复查一次，连续两次阴性者则改为3年随访复查一次，随访复查时间不少于15年。,胃息肉切除术后随访,
