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1、胃肠道息肉内镜下 电凝切除术,定 义 胃肠道息肉是指胃肠道黏膜突向内腔形 成局限性隆起的病变。一般呈圆形或卵圆形，表面光滑或呈分 枝状，大小不一，从数毫米至2-3厘米不等。,分 类（一）根据息肉所发生的部位不同分类 分为：食管息肉 胃息肉 小肠息肉 大肠息肉 其中以胃和大肠息肉 最常见，大肠息肉检 出率为16.4一42.6。,（二）根据形态学分类 根据息肉在内镜下的形态，目前大多采用日本山田分类法将胃肠息肉分为四型：山田型：息肉基底广、平滑，与周围粘膜 界限不清楚；山田型：隆起与基底呈直角，界限较明 显，但无蒂；,（二）根据形态学分类山田型：山田型：山田型：基底较顶部缩小，与周围粘膜界 限明显
2、，有亚蒂；山田型：息肉底部明显狭小，形成蒂。,（三）根据病理学分类胃肠息肉病理组织学分类上通常分为四型：1、腺瘤性息肉2、错构瘤 幼年性息肉 Peutz-Jeghers综合征3、增生性息肉 4、炎症性息肉,1、腺瘤性息肉：胃肠道腺上皮发生的良性肿瘤。腺瘤性息肉与胃肠癌关系密切。90以上的大肠癌为腺癌，而半数以上的腺癌由腺瘤癌变所致。好发部位：直肠、乙状结肠。大小：约0.5-2.0cm，部分大于2.0cm。根据组织学特征分为：管状腺瘤 绒毛状腺瘤 混合性腺瘤,1、腺瘤性息肉：（1）管状腺瘤：最多见，占腺瘤的80，多为有蒂 息肉（85%）。形态：多数为12cm大小，有蒂，呈球状或 梨状，表面光滑，
3、可有浅裂沟和分叶 现象。色泽发红或 正常，质地软。,1、腺瘤性息肉：（2）绒毛状腺瘤（又称乳头状腺瘤）：占腺瘤的10。绒毛状腺瘤癌变率最 高，达40以上。形态：多无蒂或亚蒂，体积大，一般大于 23cm，呈绒球状、菜花状，表面 有细长绒毛或结节状突 起，颜色苍白发黄，质 软而脆，易出血，常伴 糜烂，表面常附有大量 粘液。,1、腺瘤性息肉：（3）混合性腺瘤（又称管状绒毛腺瘤）：占腺瘤的10。形态：以上两种的中间型，中等大小，多 为厚柄的蒂，表面部分呈绒毛或结 节状，质软。,2、错构瘤性息肉：（1）幼年性息肉（又称潴留性息肉）与先天性发育异常有关。多见于青少年，发生率约为6一7，多见于10岁以下儿童
4、（90以上），是儿童下消化道出血的常见病因。形态：90生长于距肛门25cm范围 以内，多数直径小于lcm，也有大于5cm者，有蒂。当息肉多达10个以上时，称 为幼年息肉病。,（2）PeutzJeghers综合征（黑斑息肉综合征）全胃肠道均可发生息肉，以空肠最常见。形态：息肉大小差异明显，多为有蒂或亚蒂且蒂 较粗，蒂内有肌肉成分，因此蒂可竖起。息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小 叶间有深凹的裂沟，质地中等偏软，色泽 与周围粘膜相同。,3、炎症性息肉：发生与胃肠黏膜慢性炎症反复发作有关，可见于炎症性肠病（UC、Crohn病）、慢性菌痢、肠结核等疾病。大肠癌手术后吻合口缝线异物反应也可引起息肉。主
5、要发生在中青年，发生率在13.2一28.9。形态：常为多发性，多数较小，一般无蒂，直径 常在lcm以下，有时呈 桥状。,Crohn病,4、增生性息肉：（又称化生性息肉）是一种胃肠黏膜退行性改变。主要由于胃肠黏膜表面上皮细胞过度成熟，细胞脱落障碍或更新时间延长，而使细胞数量增加，隆出黏膜表面所致。患病年龄一般在40岁以上，高峰年龄为50一59岁，资料显示增生性息肉占大肠息肉的23.7。分布：以远端大肠多见。形态：粘膜表面的小滴 状隆起，表面光 滑，基底较宽，多发性亦常见。,适应症和禁忌症（一）适应症 适应症的选择与内镜医生的技术水平有 明显的关系。包括：1、各种大小的有蒂息肉和腺瘤；2、直径2c
6、m无蒂息肉和腺瘤；3、多发性腺瘤和息肉，分布散在，数目较 少；4、家族性多发性腺瘤应局限于有癌变倾向 的个别腺瘤。,（二）禁忌证 1、有内镜检查禁忌者；2、直径2cm非侧向生长无蒂息肉和腺瘤；3、多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集 分布，数目较多，估计电凝切除难以解 决者；4、家族性腺瘤病；5、尚未纠正的凝血障碍患者。注意：口服抗凝药的患者至少应停药48小时 以上；已安起搏器的患者应在心内科医生的 指导下手术。,术前准备（一）术前患者准备 1、术前患者需进行凝血酶原时间、凝 血酶原活动度检查，正常者方可施 行息肉切除治疗；2、息肉较大或一次准备切除多枚息肉 有出血可能，应查血型和备血；3、胃息
7、肉切除前需禁食6h以上；4、大肠息肉切除前，需清洁肠道。,（二）器械准备 目前国内使用的胃肠镜：主要有OLYM-PUSEY、FUJINON、PENTAX公司 生产的各型胃肠镜 高频电凝发生仪（OLYM-PUSEY生产的UES2-型）电凝圈套器有多种类型 分为：半月型 新月型 六角型 椭圆型,（二）器械准备 电凝、电切电流强度的选择要适当。电凝是采用火花间隙电流，凝固效果好，但组织损伤较深，电切电流则反之，USE-2及PSD-2型高频点凝发生仪配置有混合电流，其电凝、电切比例为3:1或4:1，通常点凝指数为3.54.0，电切指数为3.03.5，混合指数为2.53.5之间。具体选择哪种方式及指数，
8、应根据息肉大小、形态、蒂部情况而定。,操作方法原理：高频电流通过人体时会产生热效应使组 织发生凝固、坏死，以达到息肉切除、止血等治疗目的。（一）常规内镜检查：1、胃息肉切除：先行上消化道内镜完整检 查，确定息肉大小、形态、位置、数目，然后尽可能吸净胃底及大弯侧的黏液 湖，充气扩大胃腔，使视野清晰。,四、操作方法（一）常规内镜检查：1、胃息肉切除：2、肠息肉切除：检查中一旦发现息肉，首先应取直镜身，结襻者应尽量解襻，抽净周围积水，置换气体35次，如息肉上附有粪渣，可用吸引或冲洗的方法去除干净。如息肉位置暴露不佳，可采用调整角度钮，旋转镜身，改变患者体位的方法，将息肉至于视野的6点或12点处，与圈
9、套钢丝呈垂直状态，此时最容易套入。若使用可旋转型圈套器，圈套息肉会更为方便。,（二）插入圈套器、行电凝电切 1、圈套器套入息肉后，由于圈套钢丝是由远端向进端收紧，此时以套管根部轻抵圈套部位，再缓慢收紧圈套钢丝，可防止息肉滑脱。,（二）插入圈套器、行电凝电切 2、圈套器与内镜前端至少应相距1.0cm，收紧的圈套器应距胃肠黏膜0.3一0.5cm。收紧圈套过程中切忌用力过猛，以免息肉被机械勒除而出血。切除息肉时，要掌握“先凝后切”的原则，凝、切比例约为3-4:1，电凝时见到蒂部或基底发白则可电切一次。每次凝切时间不宜过长，以1-3s为宜。息肉被切除后应观察残根，见无出血方可结束治疗。,（二）插入圈套
10、器、行电凝电切3各种息肉的治疗方法：根据息肉的大小、形态、蒂部情况可采用不同的治疗方法，包括一次全切和分刀切。息肉直径05cm者，仅用活检钳咬除1-3次即可除去。息肉直径0.5-1.0cm者则用热活钳或圈套的方法。息肉直径1.0cm者则采用圈套切除的方法。,（二）插入圈套器、行电凝电切 4息肉的回收：电凝切除后的息肉都应回收进行组织病理检查。回收的方法有吸引、圈套吸引、抓持及自然排出等手段。一般直径：O.5cm者可用吸引的方法吸入吸引瓶中回收；0.5-1.Ocm者可吸引至镜端随镜退出；1.0-2.Ocm的息肉可用圈套吸引法进行回收；对较大圆滑不易圈套的息肉以三爪钳或网篮抓持较合适。,切除的息肉
11、用息肉回收器取出,并发症及其对策 高频电凝切除息肉的并发症高于诊断性检查，最为常见的并发症为出血和穿孔。（一）出血 其发生率为0.05一3.4，多以即刻出血为主。常见原因：1、圈套器收缩过紧，用力过猛形成机械勒除；2、电流功率选择较弱，凝固不完全，致使息肉 中央小动脉凝固不充分；3、未经凝固电流，误踩电切开关；4、分叶状息肉的切割部位不当。,（一）出血 对策：1、圈套丝与残端发生粘连，拔出时残蒂较长，可 再次圈套残端，勒紧残端，观察数分钟，如仍 有出血，再次行电凝切除术；2、以电凝器或热活检钳电烙止血；3、出血部位旁注射无水酒精或生理盐水肾上腺素 溶液0.1-0.2ml；4、局部喷洒5一10M
12、onsell溶液，生理盐水 肾上腺素液及凝血酶止血；5、每切除一次息肉后，应清洗圈套钢丝端焦化 物，可在顶部涂布硅油以防止粘连。,（二）穿孔 发生率为0.1-0.4，可发生在检查及治疗中，也可在术后数小时及数天后发生。对策：1、严格遵循循腔进镜的原则，少注气，少拉钩，避免盲目滑镜，确需滑镜时，如遇阻力，即应停止进镜；2、对老年人横结肠下垂者，腹部多次手术有肠粘连及乙状结肠长或炎症性肠病较重者尤应慎重；,（二）穿孔 对策：3、凝切息肉时，一次电凝时间不宜过长，一 旦疑为穿孔，就立即终止检查，严密观察，必要时可考虑手术探查。此外，少数患者术后出现腹痛、发热、白细胞增高及局限性腹膜炎体征。多是由于肠壁透热损伤所致，可严密观察，排除穿孔的可能性，一般采取保守支持治疗症状可消失。,术后处理 胃息肉摘除后应禁食3h，流质饮食24h，第2天即可半流质或软食12周。并常规应用抗溃疡药物2周。息肉切除后还应观察46h，有条件者留院观察2448h，卧床休息23d，1周内避免剧烈活动及重体力劳动；肠息肉术后进少渣饮食，1周内忌粗糙食物；2周内保持大便畅通，排便忌用力。,思 考 题1、胃肠道息肉按形态分类和按病理分 类各分为几类，其特点是什么？2、请回答胃肠道息肉内镜下电凝切除 术的适应症和禁忌症。3、请回答超声内镜基本检查方法中的 超声检查方法。,
