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1、核医学科工作制度核医学科安全管理制度核医学科放射防护细则核医学科仪器设备使用和管理制度核医学科放射性污物处理制度放射性污染紧急处理制度放射性药物订购、领取、登记、保管、使用及注销制度放射性药品不良反应的处理制度核医学科危重患者抢救制度核医学科活性室交接班制度放射性99mTc-标记药品管理使用制度SPECT核素发生器装柱使用规程同位素室工作制度放射性同位素安全防护管理制度放射性药品采购、登记、使用核对、保管及注销制度非密封型放射性同位素的安全操作规程体内放射性药品使用、观察制度同位素仪器设备使用管理制度一、实行科主任负责制，健全科室管理系统，以病人为中心，提高诊疗质量，改善服务态度，密切与其他科
2、室的联系，积极开展医教研工作。二、执行各类各级人员的岗位负责制，分工明确，人员相对固定，在保证诊疗质量的前提下适当轮换。三、根据医院年度工作要求，制定科室计划，组织实施，定期检查。每月、每季度小结，年终总结。四、健全会议制度，每周召开科务会，传达院周会内容，小结一周工作，研究和安排下周工作。定期业务学习和政治学习，疑难病例讨论。五、自觉遵守医院和科室的规章制度，坚守工作岗位，严格考勤。六、建立医生接诊制度，严格掌握诊疗适应证，填写或补充病史,体检及其它检查结果,确定诊疗项目、使用放射性药物品种和剂量等。及时处理检查中出现的问题，显像检查结束后决定患者可否离去或复查。及时书写报告，必要时要安排进
3、一步检查，有不能解决问题应及时请示上级医师或科主任。七、建立集体阅片制度及放射超声联合会诊制度，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高诊断质量。检查报告应当填写完整，叙述准确、客观，结论明确。八、加强诊疗随访登记，及时总结提高医疗质，保证检查质量。检查结果与临床表现不符时应当查明原因，必要时复查。九、加强与临床科室的联系，互通信息，不断开展新技术、新项目，并及时总结工作经验。十、严格规范各项诊疗常规；严格执行仪器操作规程，定期进行仪器质控和保养工作。十一、严格遵守放射性药物的安全管理。十二、加强试剂、耗材等宏观管理，物品和药品的管理专人负责。十三、建立差错事故登记制度。YJ-41：核医学科安
4、全管理制度一、工作人员应妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失；一旦不慎丢失，应及时报告，并作紧急处理。二、工作人员下班前必须检查仪器、水、电及关窗锁门。全科人员应熟知总电源开关的位置。灭火器置于醒目地点，工作人员应熟练掌握灭火器的使用方法。三、严禁在科室内使用电炉。四、高活性区闲人不得入内。五、放射性同位素应由专人负责妥善保管，不得遗失。六、未经科室同意，非本科室人员不得在科室留宿。七、提高警惕，杜绝安全隐患，发生重大事故应及时逐级向领导汇报。八、专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时整改。YJ-42:核医学科放射防护细则一、严格工作场所的分级和分区，协同卫生防疫部门对控制区、监管区和非限
5、制区进行定期的放射性活度监测。二、高活性室应有排气口、换气扇、通风橱及活性炭的滤过装置。三、放射性物质的储存和分装应有相当的屏蔽，存放合理有序、易存易取，每次取放应限于需要的部分。四、放射性操作应在严格的屏蔽保护中进行，有条件的应尽量加大操作距离，减少操作时间和重复动作。五、放射性储存、分装、取用分别由专人进行，无关人员不得进入活性室。六、储存的放射性物质要及时登记，包括生产单位、生产日期、出厂强度、到货日期、测量强度、理化性质容器表面的放射性污染等。七、注射药物应在相应的屏蔽下进行，操作应在装有吸水纸的托盘内进行。八、工作人员进行放射操作时应穿戴个人防护用品。九、控制区和监管区内不得进食、引
6、水、吸烟，不得进行与放射性无关的操作和存放无关物品。十、放射工作人员必须佩带个人射线剂量监测仪，进行接受放射性剂量的监测。YJ-43:核医学科仪器设备使用和管理制度生效日期：2008年4月16日修订日期：2023年5月25日一、科主任对仪器全面负责，并实行主任领导下的分工负责制。二、更新仪器征求群众意见认真选型，由科主任负责请购、验收。三、建立科室仪器设备的账册，专人负责，做到账物相符。四、设立专人维护，并有档案（说明书、线路图、故障及维修记录）及维修记录。如果仪器发生故障应当及时报告科主任，并通知维修人员尽快修理。五、精密仪器必须定期进行质量控制、保养并做好记录。六、每台仪器应有操作规程，使
7、用时严格按照规定步骤操作。新来人员一律不得单独上机操作，经考核合格后方可独立操作。外单位人员一律不得单独上机操作。七、每周清洁仪器外壳，每3个月清楚一次机内尘土，做到定期保养。扫描室内温度保持在18。C-25。（3,温度变化不得大于3th；相对湿度30%60%,做到防寒、防热、防潮、防尘和防火。八、保护贵重仪器的工作环境，外来参观人员需进入房间的，必须经过科主任批准由专人陪同进入。YJ-44:核医学科放射性污物处理制度生效日期：2008年4月18日修订日期：2023年5月25日一、气体污物：挥发性同位素进行开瓶、分装、标记，均需在通风柜内于通风条件下进行操作。二、固体污物：放射性污染的固体物质
8、如安薇、棉签、一次性注射器等，不得随意乱丢，应放在固定的污物桶内，放置6T0个半衰期后作医用垃圾处理。三、液体污物：设置放射性废水池（大于40A）两个交替使用，放射性操作室的废液通过专用管道引入废水池内，存放10个半衰期以上，定期由专人排入医院总下水道。四、患者排泄物的处理：专用的厕所、经铅皮包制的专用管道与废水池相通，排入废水池内衰变，并以大量清水冲洗厕所。YJ-45:放射性污染紧急处理制度生效日期：2008年5月17日修订日期：2023年5月25日从事放射性工作人员应严格防止污染发生，如因工作不慎或其他意外原因造成放射性同位素污染时，应遵守以下原则：一、现场去污，如污染地面或台面，应先用吸
9、水纸吸干，再用清水仔细清洗。如仍有较高放射性，应标志污染范围，以防扩散。并以屏蔽覆盖，标明放射性核素名称，污染日期，以等待衰变。二、体表去污、身体表面污染时，应迅速用流水冲洗，勿使污染面扩大。三、器具去污，用清水和洗衣粉交替刷洗或用超声波洗涤起器去污。污染严重应及时封闭污染现场并上报科主任，必要时上报有关部门，并详细记录事故发生的经过和处理情况。YJ-46:放射性药物订购、领取、登记、保管、使用及注销制度生效日期：2008年4月13日修订日期：2023年5月25日一、国家规定订购与使用放射性同位素实行许可证制度。应根据工作实际需要，在规定允许使用量范围内，制定年度订购计划。二、放射性同位素及放
10、射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管；到货后迅速取回并登记，妥善保存，防止丢失或变性。三、使用时，将放射性同位素移入本科室专用铅罐内，盖上铅罐，贴妥标签，注明放射性核素种类、放射性浓度及日期，妥加保存出厂说明书，以备查对。四、99mTc发生器按规定步骤与要求安装，质量检测符合要求后方可使用。五、标记及注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。应定期质控检查，如需要可随时检测。六、放射免疫分析试剂盒不符合检测指标要求者不得使用，以保证检测结果准确可靠。七、放射性同位素到货后，应及时通知患者检查或治疗，以减少浪费。八、放射性同位素空容器应固定地点集中存放，按月退回，以便及时退回容器押金，并登记退回容
11、器的型号及编号，存档备查。YJ-47:放射性药品不良反应的处理制度生效日期：2008年5月12日修订日期：2023年5月25日一、配备急救药品、吸附剂、沉淀剂及急救设备。二、注射放射性药品若患者发生虚脱，应立即停止检查，让患者平卧，观察、记录脉搏、呼吸、血压，给以安慰，一般短期内可缓解。否则应进一步处理。三、若发生休克，立即进行常规急救，注射1:1000肾上腺素0.5T.Omg,严重时请求急诊科抢救。四、对误服放射性药品或服量明显超过应给量者，立即催吐洗胃，之后可服用吸附剂及沉淀剂以减少吸收。五、对不良反应进行登记。严重者应立即与生产厂家联系，检查药品质量YJ-48:核医学科危重患者抢救制度生
12、效日期：2008年5月14日修订日期：2023年5月25日一、危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。二、抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救。必要时抢救科室可指名要求有关科室正（副）主任医师或主治医师参加抢救。三、参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密。严格执行无菌操作原则和三查七对制度，注意采取保护性医疗措施，严防差错事故和医疗纠纷的发生。四、抢救过程中应坚持告知同意原则，如需进行具有危险性或有可能造成意外伤害的检查或
13、治疗时，应向患者或其家属解释说明，在征得同意并签字认可后方可实施。五、抢救记录应详实、准确、完整，保存完好，避免遗失。抢救过程中来不及记录的应在抢救结束后6小时内据实补记。六、抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检查（每周一次并做好记录），及时整理补充，确保齐全完备，随时可用。七、抢救工作结束，及时组织科内讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病抢救水平。八、心肺复苏、甲亢危象、心衰抢救严格按照规范执行。生效日期：2008年5月14日修订日期：2023年5月25日建立交班本，详细记录并交接下列各项：一、放射性物品的交接1.放射性比活度、放射性体积。2.放射性A、B、C液的配
14、置情况、当前使用的临床配合情况。二、标记配套药盒的交接1.药品的种类、药品的数量。2.药品的用途、当前的标记方法。三、发生器的交接1 .发生器当前的操作使用状态。2 .发生器当前淋洗的体积和强度。3 .标记率的情况与显像质量关系。四、活度计交接1 .活度计当前运行情况。2 .活度计使用条件。五、清洁及防护1.处理好通风橱内外的清洁、处理室内各部分清洁。3 .交接防护用品。4 .准备好下一班要用的空针、棉纤及消毒液。六、交接完成后，记录交接日期并双方签名。YJ-50:放射性99InTC-标记药品管理使用制度生效日期：2008年5月14日修订日期：2023年5月25日一、严格按照合同规定，执行标记
15、药品供给制。二、标记药品按特殊要求运输、特快专递送达。三、执行专人接收，严格核实、逐项登记、特殊保管。四、严格执行标记药品的适应证和禁忌症的操作。五、严格按照“无菌操作”和“三查七对”的操作规范执行。六、使用标记药品执行二人核查制。即操作人员与当班医师核对。七、标记药品使用后，依次、逐项登记、备案。八、标记药品废弃物，按照放射性废弃物标准处理存放。YJ-51：SPECT核素发生器装柱使用规程生效日期：2008年5月14日修订日期：2023年5月25日一、严格无菌操作。二、接收并核对厂家送达的发生器1.外包装有无裂隙、渗漏。2.外包装有无放射性污染。三、对剂量说明书，记录出厂日期、测量日期、放射
16、性活度、理化性质。四、检查发生器的入口、出口有无破漏、堵塞。五、将柱子移入通风橱内，进行初次大消毒后用生理盐水冲洗柱子。六、常规消毒后淋洗柱子，获取淋洗液后，测量强度高峰段并记录放射性活度。七、逐日使用，常规消毒，进行淋洗，并逐日进行活度及使用记录。八、凡与上述条件有出入处，应立即报告科室领导，采取措施处理。YJ-52:同位素室工作制度一、工作人员必须全心全意为患者服务；热情接诊病员，耐心解释咨询。二、凡需要放射性同位素的检查、治疗的病员，由临床科医生填写申请单；严格掌握适应证和禁忌症，详细了解病情，经同位素室同意方可办理预约手续。三、同位素室仪器的使用、药物的分装、投药均应严格执行操作规程，
17、防止发生差错事故，按常规消毒各种器皿。四、病员服用同位素前，应严格核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室服用，对应用不同同位素的病员应分开候诊。五、检查报告要随检随报，做好登记、建卡工作，统一保管材料，定期追踪观察。六、经常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修。七、严格执行放射性同位素制度的有关管理规定，放射性同位素应有专人保管、建立专用登记本、定期清点、严格办理交接手续，如有疑问应马上报告室领导和科领导，并上报医院领导进行清查。八、同位素室必须有急救药品、设备，医师掌握抢救技能（或与门诊部急救室挂勾）。九、对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品必须按有关规定进行妥善管理及处理。十、按“
18、放射保护规定”做好防护和保健工作。一、放射工作单位须设安全防护工作（兼职）防护人员，采取有效措施，使本单位的放射防护工作符合国家有关规定和标准。二、放射性同位素的生产、使用、贮存场所必须设有防火、防雨、防泄漏及防盗措施，以及放射性标志及报警的安全设施。三、贮存、领取、归还放射源同位素时，必须进行登记、检查，做到账物相符。四、放射源同位素的销售、转让及订购须经卫生行政部门同意后方能进行。五、托运、承运和自行运输放射源同位素及其空运，须由卫生部门督查。六、只有具备放射工作人员证件，佩带个人剂量计的人员，才能从事放射性工作，有可能受较强外照射的人员须携带剂量监测仪或剂量报警仪。七、放射工作单位，必须
19、定期对工作人员进行安全防护教育。八、一旦发生放射性事故，应立即报告主管部门和卫生、公安部门，并接受监督和指导。YJ-54:放射性药品采购、登记、使用核对、保管及注销制度生效日期：2008年5月15日修订日期：2023年5月25日一、严格执行放射性同位素制度的有关管理规定。放射性同位素应有专人保管。建立来药登记、核实制度、并存放于专用储藏室内。设立专用登记本、定期清点、严格办理交接手续，如有疑问应立即报告科主任和院领导进行清查。二、病员服用同位素前,应严格核对品种、剂量、用法、准确无误后在实验内服用。对应用不同核素的病员应分开进行。三、取用放射性药物必须坚持“三核对”药物用量计算核对、药物标签名
20、称和外观察颜色核对、取药器皿刻度核对。四、注射给药坚持“三查”：查患者姓名、年龄、查受检（治）项目、查核素种类与强度。五、有一切放射性分装操作只能限制在铺有吸水性材料的搪瓷方盘中进行。六、放射性分装取样过程中，一旦发生放射性药物倒翻或洒落，严禁隐瞒不报和私下处理。七、发生放射性同位素（含放射源）丢失、泄漏或误照时，必须及时按规定向上级主管部门和卫生、公安部门报告，以便及时处理。八、备用、闲置、退役、注销的放射源，必须和卫生公安部门报告备案，并妥善保管。根据放射性同位素与射线装置放射防护条例为保障放射工作人员及公众的健康安全特制定本规程。一、从事放射性液体的开瓶分装操作必须在通风橱或手套箱内进行
21、。二、应在表面铺有铅玻璃等防渗材料的工作台面上进行操作，盛装非密封放射性物质的容器应置于搪密盘内，以防污染扩散和便于去污。三、用移液管吸取放射性液体时，应使用橡胶皮球或注射器等移液器吸取，严禁用口吸取。四、操作131碘放射性物质时，为避免面部和眼睛受照射，应使用铅玻璃防护罩，戴铅玻璃眼镜。五、使用放射性物质的场所，应使用铅砖、铅玻璃等材料制作的固定或移动或防护屏。六、工作场所必须每天进行湿式护屏。七、工作中产生的放射性废物，应分类收集，放入专用盛放射性废物容器中，妥善保管，定期处理。八、防止发生意外，工作人员必须懂得处理意外事故的方法。YJ-56:体内放射性药品使用、观察制度生效日期：2008
22、年5月14日修订日期：2023年5月25日一、凡需放射性同位素检查，治疗的病员。由临床医生或门诊医生填写申请单，严格掌握适应证和禁忌症，详细介绍病情，经核医学科同意，方可办理预约手续。二、对采用不同核素的病员。应做好到分开候诊，严格按规定办理好登记编号，统一保管好资料，定期追踪观察。三、病员服用或注射放射性药物前，应严格核对品种、剂量、用法、准确无误后在实验室内服用。对应用不同核素的病员，应分开进行。四、所有放射性核素的衰变计算，原液分装，标记物的配制以及诊断报告的处理均由医生执行。五、所有一切体内放射性药物的分装操作，必须在有带紫外线的抽出式通风橱内并在铺有吸水性材料的搪瓷方盘中进行，以防不
23、必要的扩散和污染。六、同位素科必须备有急救药品和急救设备，医师要掌握抢救技能。七、技师应严格按照医师提出的放射性剂量与刻度从分装瓶内准确取出给患者进行注射或口服，并严密观察病员，如有临床不良反应情况及时报告医生做出应急处理。八、对行放射性核素体内治疗的患者要认真做好临床记录、建卡登记、统一保管资料，定期回访追踪观察。九、凡行体内大剂量、高强度放射性核素治疗的病员都要做到收留观察，严禁将体内分泌物随意排放公共场所，同时严密注意患者病情变化及时做出相关处理。一、同位素仪器的使用必须严格执行操作规程，严禁违规操作，防止差错事故发生。二、熟练仪器操作程序，尽量缩短外照射时间、力求技术熟练、动作敏捷，必要时可先做空白模拟练习。三、经常对仪器进行清洁、保养,做到每月进行一次检修。四、放射性同位素仪器的使用场所必须设有防火、防潮及防盗措施报警系统的安全设施。五、科主任应组织领导本科有关人员进行对仪器设备的安装、检修及保养工作，审签请购、报销。六、保持室内卫生整洁，每周协同全科人员定期对所有仪器，工作台面等酌情湿式清扫一次。七、对闲置、退役携带固体放射源的核仪器，必须向卫生公安部门报告备案，并妥善保管。
