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1、肺胀（包括急性期）的中西医结合诊疗方案及优化一、定义I、中医定义：肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲紫细，心悸浮肿，甚至出现昏迷,喘脱为临床特征的病证。2、西医定义：根据肺胀的临床表现，主要见于西医学中慢性阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，也见于老年性肺气肿，当这些疾病出现肺胀的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。大致属于西医学中的慢性阻塞性肺疾病，COPD的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。COPD的临床表现包括：呼吸困难、慢
2、性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEVlFVC0.70,即为持续性气流受限。二、诊断标准（一）中医诊断1、诊断依据的出处：出自中国中医药出版社周仲瑛主编的中医内科学第七版教材；2、中医诊断标准主要症状：咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧。次要症状：反复发作，时轻时重，迁延不愈；多见于老年人。甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫纣，皖腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。.常因外感诱发，其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。3、诊断要点：（1）典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多
3、及烦躁，心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。（2）病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绢，脱腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候，病重可并发神昏、动风或出血等症。4、中医鉴别诊断：肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下：哮病哮痼是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解,且以夜间发作多见;肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发为逐渐加重,经治疗后逐渐缓解，发作时痰瘀阻痹的症状较明显，两病有显著的不同。（二）西医诊断1、诊断依据（出自中国中医药出版社周仲瑛主编的中医内科学第七版教材）：1）反复发作的慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难；2）体征
4、：有或无桶状胸，触觉语颤减弱，肺部叩诊过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干、湿啰音。3）肺功能：吸入支气管舒张剂后FEVl/FVCV70%；4）胸部X片/胸部CT：早期可无变化，或肺纹理增粗、紊乱，或肺气肿。2、诊断要点（出自2015年GC）LD慢性阻塞性肺疾病指南）：（1）有长期慢性喘咳病史及反复发作史，一般经10-20年形成；发病年龄多为老年，中青年少见。（2）常因外感而诱发，其中以寒邪为主，过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。（3）体检可见桶状胸，胸部叩诊为过清音，肺部闻及哮鸣音或痰鸣音及湿性锣音，且心音遥远。（4）X线、心电图等检查支持西医学肺气肿、
5、肺心病的诊断。表1.可考虑诊断为COPD的临床表现若年龄40岁的患者出现以下任一表现，可考虑CoPD诊断，并行肺功能检查e但这些临床表现并不能确诊COPD,但同时出现多个临床表现则提示COPD。肺功能检查是确诊COPD的必备条件。呼吸困难：渐进性（随着时间加重）典型表现为劳力时加重持续存在慢性咳嗽：间歇性，或为干咳慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示COPD危险因素暴露史：吸烟（包括当地盛行的水烟）吸入烹饪和取陵燃料产生的烟雾吸入职业性粉尘和化学物质8PD家族史3、西医鉴别诊断：喘病喘病是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺
6、系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。表2COPI及其鉴别诊断诊断COPD诊断要点中年发病症状进展缓慢有吸烟史或其他烟雾暴露史支气管哮喘充血性心力衰竭早年发病（常幼年起病）症状每日变化快夜间或晨起症状加重伴有过敏、鼻炎或湿疹有哮喘家族史胸片可见心影扩大肺水肿征像肺功能提示限制性通气障碍无气流受限支气管扩张大量脓痰常伴细菌感染胸片/胸部CTST见支气管扩张支气管壁增厚肺结核闭塞性细支气管炎任何年龄均可发病胸片可见肺部浸润影微生物学确诊当地肺结核高发起病年龄较轻非吸烟者可有风湿性关节炎病史或急性烟雾暴露发生于肺或骨髓移植后胸部CT呼气相可见低密度影弥漫性泛细支气管炎主要见于亚裔患者
7、多数患者为男性和非吸烟者几乎所有患者均合并慢性鼻窦炎胸片和HRC何见弥漫性小叶中央结节影伴充气过度征这些临床表现均为相应疾病的特征性表现，但并非绝对。例如，一从不吸烟的患者也可患有CoFD（尤其是在发展中国家，其他的危险因素的影响较吸烟更为显著）;哮喘也可成年或老年起病。三、中西医结合治疗（一）痰热蕴肺证：1、临床表现（1）中医临床表现：咳嗽，咯黄或白痰，粘稠难咯，喘息气促，动则尤甚，胸满闷，口渴，小便黄，大便干，舌质红或暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。（2）西医临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：清肺化痰、止咳平喘方药（包括院内制剂）：越婢加半夏汤合桑白皮
8、汤加减炙麻黄IOg生石膏20g法半夏15g甘草5g苦杏仁15g桑白皮15g桅子IOg黄苓15g黄连IOg浙贝母15g方药加减：若痰热内盛，痰胶粘不易咯出，加鱼腥草、黄苓、瓜篓皮、贝母、海蛤粉以清化痰热，痰热内盛亦可用桑白皮汤。痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、风化硝通腑泄热。痰鸣喘息，不能平卧者，加射干、拿茄子泻肺平喘。若痰热伤津，口干舌燥，加花粉、知母、麦门冬以生津润燥。中成药：清热解毒类注射液：痰热清注射液，喜炎平注射液；清热化痰类口服药：连花清瘟胶囊、蛇胆川贝口服液等。（2）西医治疗：抗感染：一般根据本地区、本医院细菌流行病学情况选用抗生素，积极完善痰培养+药敏试验以指导抗生素选择；抗炎及支
9、气管舒张剂：舒利迭吸入，口服或静脉滴注氨茶碱等；机械通气：根据患者病情选择无创或有创机械通气；积极纠正电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良，以及心衰、气胸、心律失常等并发症或合并症。（3）其他非药物治疗：氧疗（对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天15小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率）；体育活动（所有的COPD患者都能从规律的体育锻炼中获益，应鼓励患者保持一定量的体育活动）；（二）痰浊阻肺证1、临床表现（1）中医临床表现：咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，气短，喘息，动则尤甚，胸膺满闷，腕痞纳少，舌质紫暗或淡，苔白腻，脉弦滑。（2）西医临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西
10、医结合治疗（1）中药治疗治法：燥湿化痰、止咳平喘方药（包括院内制剂）：二陈汤合三子养亲汤加减法半夏IOg,陈皮9g茯苓IOg紫苏子9g白芥子6g莱瓶子9g杏仁9g款冬花9g紫苑9g苍术IOg厚朴6g党参IOg白术IOg方药加减：若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，咳喘、痰多黏白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。中成药：气虚者静脉滴注益气针剂；血瘀者静脉滴注活血化瘀针剂。（2）西医治疗：抗感染：一般根据本地区、本医院细菌流行病学情况选用抗生素，积极完善痰培养+药敏试验以指导抗生素选择；抗炎及支气管舒张剂：舒利迭吸入
11、，口服或静脉滴注氨茶碱等；机械通气：根据患者病情选择无创或有创机械通气；积极纠正电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良，以及心衰、气胸、心律失常等并发症或合并症。（3）其他非药物治疗：康复（无论处于疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状和疲劳感。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。一次有效的康复计划至少应该持续6周以上，持续的时间越长效果越明显。即使康复计划结束了获益也不会停止，如果患者能够在家里继续运动训练，那么将会保持比康复前更好的状态）；氧疗（对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天15小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率）；（三）痰蒙神窍
12、证1、临床表现（1）中医临床表现：咳嗽，喘促，或伴喉中痰鸣，动则尤甚，烦躁不安，表情淡漠，嗜睡，或昏唾、昏迷，大便干结或便秘，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉滑或数。（2）西医临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：涤痰熄风开窍方药（包括院内制剂）：涤痰汤加减法半夏15g陈皮IOg茯苓15g枳实15g胆南星IOg竹茹15g远志IOg石菖蒲IOg郁金15g苦杏仁15g党参15g甘草5g方药加减：涤痰汤中半夏、茯苓、甘草、竹茹、胆南星清热涤痰；橘红、枳实理气行痰除壅；菖蒲芳香开窍；人参扶正防脱。加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。若舌苔白腻而有寒象者，以制南
13、星易胆南星，开窍可用苏合香丸。若痰热内盛，身热，烦躁，澹语，神昏，舌红苔黄者，加黄苓、桑白皮、拿茂子、天竺黄、竹沥以清热化痰。热结大肠，腑气不通者，加大黄、风化硝，或用凉膈散或增液承气汤通腑泄热。若痰热引动肝风而有抽搐者，加钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝熄风。唇甲紫细，瘀血明者，加红花、桃仁、水蛭活血祛瘀。如热伤血络，见皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脉沉微，为阳虚不统，气不摄血者，配温经摄血药，如炮姜、侧柏炭、童便或黄土汤、柏叶汤。中成药：安宫牛黄丸等开窍醒脑类口服中成药、醒脑静等静脉中成药。（2）西医治疗：抗感染
14、：一般根据本地区、本医院细菌流行病学情况选用抗生素，积极完善痰培养+药敏试验以指导抗生素选择；抗炎及支气管舒张剂：舒利迭吸入，口服或静脉滴注氨茶碱等；机械通气：根据患者病情选择无创或有创机械通气；积极纠正电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良，以及心衰、气胸、心律失常等并发症或合并症。（3）其他非药物治疗：预防本病的关键，是重视对原发病的治疗。一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺爆等肺系疾病，应积极治疗，以免迁延不愈，发展为本病。加强体育锻炼，平时常服扶正固本方药，有助提高抗病能力。既病之后，宜适寒温，预防感冒，避免接触烟尘，以免诱发加重本病。如因外感诱发，立即治疗,以免加重。戒烟酒及恣食辛辣、生冷之品。有水
15、肿者应进低盐或无盐饮食。（四）阳虚水泛证1、临床表现（1）中医临床表现：咳喘不能平卧，心累气促，动则尤甚，咯痰清稀，下肢水肿，甚则一身悉肿，腹部胀满，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。（2）西医临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：温阳化饮利水方药（包括院内制剂）：真武汤合五苓散加减制附片IOg先煎茯苓30g白术15g白芍15g桂枝Wg泽泻15g甘草5g猪苓20g大腹皮20g拿芮子IOg大枣15g干姜IOg方药加减：方中用附子、桂枝温阳化气以行水；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；白芍敛阴和阳。还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮行
16、瘀利水。水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、草茄子行气逐水。中成药：活血补肺胶囊益气活血；阳虚者静滴参附注射液益气温阳，血瘀者静滴活血化瘀针剂。（2）西医治疗：抗感染：一般根据本地区、本医院细菌流行病学情况选用抗生素，积极完善痰培养+药敏试验以指导抗生素选择；抗炎及支气管舒张剂：舒利迭吸入，口服或静脉滴注氨茶碱等；机械通气：根据患者病情选择无创或有创机械通气；积极纠正电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良，以及心衰、气胸、心律失常等并发症或合并症。（3）其他非药物治疗：COPD这种疾病的发展规律通常是，患者的症状改善但是健康状态持续下降，急性发作突然发生
17、并且增加了死亡的风险。在住院的急性发作的COPD患者中，进展的呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治疗、终末期护理和临终关怀是进展期COPD患者治疗的重要组成部分；氧疗（对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天15小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率）；（五）肺脾两虚证1、临床表现（1）中医临床表现：咳嗽，咯痰，气紧，纳差，神疲，声低，舌质淡或紫暗，舌体胖大或舌边有齿痕，苔白，脉细或弱。（2）西医临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：补肺健脾方药（包括院内制剂）：参苓白术散加减党参15g炒白术15g茯苓
18、15g法半夏15g陈皮IOg黄黄20g白扁豆15g淮山药30g砂仁IOg后下意友仁30g桔梗IOg炙甘草IOg莲子仁20g大枣IOg方药加减：气虚甚者加人参等；咳嗽显者可加款冬花、枇杷叶、百部、紫苑等；痰多者加莱腋子、紫苏子等。中药可制成药丸。中成药：可口服香砂六君颗粒。静脉滴注益气针剂。（2）西医治疗：抗感染：一般根据本地区、本医院细菌流行病学情况选用抗生素，积极完善痰培养+药敏试验以指导抗生素选择；抗炎及支气管舒张剂：舒利迭吸入，口服或静脉滴注氨茶碱等；机械通气：根据患者病情选择无创或有创机械通气；积极纠正电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良，以及心衰、气胸、心律失常等并发症或合并症。（3）其他
19、非药物治疗：中药浴足：足浴1号（黄黄30g淫羊蕾20g茯苓20g当归20g,细辛IOg桂枝15g）0耳针：肺、脾、肾、内分泌、支气管、神门。穴位贴（天灸）：大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中。（六）肺肾两虚证：1、临床表现（1）中医临床表现：咳嗽，咯痰，动则喘息，气短，声低，或口干，腰膝酸软，舌淡或嫩红，苔白或少苔，脉细或弱。（2）西医临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：补肺益肾方药（包括院内制剂）：金水六君煎加减当归15g熟地黄15g陈皮IOg法半夏15g茯苓15g莱腋子15g枸杞子IOg巴戟天15g蛤蛤Iog补骨脂15g五味子IOg甘草IOg方药加减：方
20、中用人参、黄黄、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蛤、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。还可加桃仁、川芽、水蛭活血化瘀。若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛温阳散寒。兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知母养阴清热，如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤送服蛤蛇粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。另参附、生脉、参麦、参附注射液也可酌情选用。中成药：参附、生脉、参麦、参附注射液等。（2）西医治疗：抗感染：一般根据本地区、本医院细菌流行病学情况选用抗生素，积极完善痰培养+药敏试验以指导抗生素选择；抗炎及支气管舒张剂：舒利迭吸入，口服或静脉
21、滴注氨茶碱等；机械通气：根据患者病情选择无创或有创机械通气；积极纠正电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良，以及心衰、气胸、心律失常等并发症或合并症。（3）其他非药物治疗：气虚者：浴足1号（黄黄30g淫羊蕾20g茯苓20g当归20g细辛IOg桂枝15g）；阴虚者：浴足2号（黄黄30g生地黄20g五味子20g黄精20g麦冬20g当归15g）。耳针：肺、脾、肾、内分泌、支气管、神门。穴位贴（天灸）：大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中。（七）上实下虚证：1、临床表现（1）中医临床表现：咳嗽痰多，气急，胸闷，腰酸，下肢欠温，苔腻，脉沉细或兼滑。（2）西医临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。2、中西医结合治疗（1
22、）中药治疗治法：化痰降逆，温肾纳气。方药（包括院内制剂）：苏子降气汤加减。紫苏子9g陈皮9g法半夏9g当归6g前胡6g沉香3g厚朴6g干姜6g白芥子6g莱腋子9g杏仁9g紫石英9g胡桃肉9g款冬花9g紫苑9g炙甘草6g方药加减：痰多可加三子养亲汤化痰下气平喘。本证亦可用苏子降气汤加红花、丹参等化痰祛瘀平喘。若腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴以通腑除壅。中成药：暂无对应此证型中成药。（2）西医治疗：抗感染：一般根据本地区、本医院细菌流行病学情况选用抗生素，积极完善痰培养+药敏试验以指导抗生素选择；抗炎及支气管舒张剂：舒利迭吸入，口服或静脉滴注氨茶碱等；机械通气：根据患者病情选择无创或有创机械通
23、气；积极纠正电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良，以及心衰、气胸、心律失常等并发症或合并症。（3）其他非药物治疗：患者分组关腱推荐建议根据本地指南选用A戒烟（包括使用药物戒烟）保持体力活动流感疫苗肺炎疫苗BsC、D戒烟（包括使用药物戒烟）肺康复治疗保持体力活动流感疫苗肺炎疫苗3、疗效评估根据国家中国新药临床研究指导原则，拟订疗效评定标准：（1）临床控制：咳嗽、咯痰、气喘及肺部啰音消失或恢复到急性发作前水平,客观检查指标基本正常。（2）显效：咳嗽、咯痰、气喘及肺部啰音明显减轻，但未恢复到急性发作前水平，客观检查指标明显改善。（3）有效：咳嗽、咯痰、气喘及肺部啰音有所减轻，但程度不足显效，客观检查指标有改善。（4）无效：治疗结束时咳嗽、咯痰、气喘及肺部啰音无明显改善，或较治疗前加重，客观检查指标无改善或反而加重。
