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1、肾移植手术麻醉技术（一）外科要点1 .概述肾移植是所有器官移植中开展的较早和手术量相对较大的一种移植手术。因为对于终末期肾病的患者，肾移植的生存率和生活质量会明显高于血液透析治疗。而且相对来讲，肾移植的手术难度和创伤也小于其他器官移植术,是大众比较容易接受的一种治疗方式。在我国肾移植的手术量和5年生存率都在逐步提高。2 .手术过程无论是活体肾还是尸体肾，一般都是被移植在骼窝内，右侧多见，通常切口从耻骨联合中线到骼前上棘上中2-3cm处。一般以供体的肾动静脉与受体的骼外动静脉吻合为最多见的手术方式。供体肾的热缺血时间不应超过30mi11o吻合成功后，再将供体输尿管吻合在受体的膀胱上，完成肾移植的
2、整体手术过程。3 .配型首先要检查ABO血型的相容性，接着要检查受体的HLA分型。最后进行交叉配型，最终判断是否可以应用该供体进行移植手术。（二）患者症候群绝大多数的肾移植受者是进行慢性透析的终末期肾病患者，移植成功可提高这些患者的生命质量。怎样选择移植受者，各个移植中心都有自己的经验。但般需要考虑3个方面：原发肾病的病种、患者的年龄和其他合并症。根据大量资料统计，肾移植患者的原发病仍以肾小球肾炎为第一位，占全部患者的70%90%其次是慢性肾盂肾炎及代谢性疾病；代谢性疾病中晚期糖尿病性肾病数量有所上升。其他如遗传性肾炎、囊性肾炎、血管性肾病(如肾硬化症等)均各占1%左右。但这些原发病患者移植后
3、的存活率均较低。1.年龄受者年龄与肾移植的效果有密切的关系。一般认为以在12-50岁较好。但近年来受者年龄范围较以往有所扩大，并无绝对的年龄限制。但对老年患者应严格选择，术前应排除冠心病、脑血管病等并发症。2 .患者的其他合并症如曾患过其他器官疾病，如糖尿病、肺结核、狼疮、弥漫性血管炎，移植前应先得到控制;如患过肝炎、急慢性感染病灶、溃疡病、精神病、癌肿等经过免疫抑制治疗可能引起全身情况恶化的疾病，应视为是进行肾移植的相对禁忌证。因此，在选择肾移植受者时应详细询问病史，仔细进行体格检查及实验室检查，必要时应要做有关系统功能的检查和评估。(三)麻醉要点1.术前准备超过50%的终末期肾疾病患者有高
4、血压、糖尿病、心脏疾病等合并症，由于长期的肾功能不全可能会存在贫血，电解质紊乱、酸碱失衡、凝血功能异常等相关的并发症。这些都给麻醉和手术带来了很大的风险。术前充分的准备是非常重要的一个环节。患者对中枢神经抑制药物敏感，麻醉前用药需要慎重,剂量适当减少。另外可加入抗酸药物和止吐药，防止术中反流和误吸。术前合理安排血液透析，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，提供一个平稳的内环境。正确的评估心功能和血管危险因素，控制血糖，纠正贫血，感染等不利因素。为患者安全渡过手术期做好充分的准备工作。术前血红蛋白不应低于80gL,严重贫血者应输去白血细胞血，不宜输全血。因输全血后易使移植的肾发生超急排异反应。2.麻
5、醉选择全身麻醉或椎管内麻醉都可以完成肾移植手术。除了满足手术需求外，还要考虑药物和方法本身对肾功能的影响及患者的具体情况。由于全身麻醉更加容易维持血流动力学稳定，并能提供良好的肌松和呼吸管理、随时可控的麻醉深度而越来越被更多的麻醉医师所选择。麻醉诱导和维持应选择不经肾排出且不加重肾功能损害的药物，如咪达嗖仑、依托咪酯、异丙酚、芬太尼、瑞芬太尼、顺势阿曲库锭等。椎管内麻醉则应适当控制麻醉平面，避免引起低血压而加重肾功能损害为原则。麻醉平面尽量控制在T以下。目前多选择硬膜外腰麻联合阻滞。3 .术中管理(1)监测：除了常规的无创监测指标外，还需要进行有创动脉压和CVP的监测。以利于维持血流动力学的稳
6、定。这对于保证移植肾的血流，促进功能恢复和存活率都是至关重要的。如果在术中出现低血压的情况，尤其是在开放动脉期间出现的低血压，在维持足够的血容量的同时，必要时可以加入多巴胺等血管活性药物，维持良好的肾灌注。不宜使用强受体激动药。(2)酸碱平衡和水电解质紊乱：术中应严密监测水电解质和酸碱平衡情况，特别注意低钠血症、高钾血症和高血钙的发生，根据监测指标做出相应的治疗。在开放期间要特别关注酸碱平衡的变化，及时纠正严重酸中毒。维持内环境稳定和血流动力学稳定。(3)移植肾功能的保护：在约50%以上的情况下，移植肾并不能立即出现尿量。术中首先要注意维持足够的血容量和灌注压。保证移植肾的血流。另外还可以使用
7、甘露醇和褛利尿药。甘露醇通常在肾动脉开放前输注，一般剂量以不超过0.5mgkg为宜。大剂量应用可能会造成离子紊乱和心功能不全等不利影响。褛利尿药首选吠塞米4mgkg,应用这些药物期间要注意补足血容量和维持水电解质平衡。肾剂量的多巴胺23ug(kgmin)一般认为可以激动DA；受体,使肾血管扩张和尿量增加，但也有一些研究认为其并无相关作用。因此还有一定的争议。（四）术后恢复大部分患者都可以即刻苏醒拔出气管导管，如果患者术毕呼吸循环状态不稳定术后可能需要入ICU病房治疗。术后应严密监测患者的尿量，如出现突然尿量减少，高度怀疑移植肾的机械性原因，如血管扭曲压迫，输尿管膀胱吻合口梗阻等，可立即行床旁超
8、声检查，明确病因，及时处理。良好的术后镇痛对患者术后恢复非常有益，另外也有利于减少术后高血压和心脑血管并发症的发生。现多采用硬膜外镇痛技术，同时应注意控制麻醉平面，避免低血压。二、肝移植手术麻醉（一）外科要点1.概述自1963年施行了第一例人类肝移植以来，肝移植手术逐渐发展起来，在1978-1985年，我国共施行了57例肝移植，20世纪90年代后期，各地广泛开展了肝移植手术，我国的肝移植手术也开始进入了一个快速发展的时期。术后存活率正接近国际水平。2,手术过程一般肝移植手术分为3个阶段：肝的游离与切除；无肝期；新肝期。每个阶段都有不同的特点和麻醉相关的配合要求。需要麻醉医师充分了解手术过程才能
9、更好地配合手术，保障患者的安全。肝移植的术式较复杂，从不同的角度会有不同的分类。比如原位肝移植和异位肝移植，活体肝移植和尸体肝移植,标准肝移植和减体积性肝移植等。在肝移植中还经常采用背驮式技术：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧-侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。（二）患者症候群肝移植是治疗终末期肝病，肝功能衰竭的重要方法。需要行肝移植的患者主要包括：终末期肝硬化疾病；先天性、代谢性疾
10、病；某些肝细胞癌；急性或亚急性肝衰竭。原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内无法避免死亡者均是肝移植的适应证。肝移植的禁忌证各个中心略有不同，总结大致包括如下情况：严重的心脑肺肾等重要器官疾病及功能不全；难以控制的感染；恶性肝肿瘤晚期或转移性肿瘤；肝外恶性肿瘤。高龄现在已不是绝对禁忌，超过65岁的老年人行肝移植手术者逐渐增多，但应严格进行筛选。(三)麻醉要点1 .术前评估和准备准备接受肝移植的患者术前必须进行较为严格的评估，对患者各个重要器官功能和各项检查结果都要逐一排查，确认没有相关禁忌证者方可实施移植手术。(1)心血管系统：大多数表现为循环高动力状态，心排血量轻
11、度增高，外周阻力下降，心率增快。术前常规行心电图和心脏彩超检查，另外对高危患者应评估是否存在缺血性心脏病的可能。(2)呼吸系统：主要有肝肺综合征和肺动脉高压，该类患者如出现直立性低氧血症，通常可以确认为肝肺综合征,当发展到吸氧难以纠正时，则麻醉风险明显增加，但大部分患者手术后会逐渐改善。肺动脉高压，被认为是术前风险较大的一项指标，该类患者病情进展迅速，预后较差，严重的肺动脉高压是肝移植手术的绝对禁忌证。部分终末期肝病患者伴有肾功能的异常，可能是由于原发性肾病，也可能长期存在酸碱失衡，低血容量等诱因，另外也有部分患者存在肝肾综合征。术前应该积极纠正排除诱因。保障肾脏的灌注。肝移植患者围术期常伴有
12、凝血功能障碍，当然这一方面是由于术前就存在的凝血功能紊乱，另一方面手术的影响也是不可忽视的因素，术前应该积极纠正已经存在的凝血异常,保护肝功能。根据情况可准备充足的新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，留作术中应用。肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生如下几个情况。低钾血症：常由以下原因引起。肝细胞对醛固酮灭活减弱；腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；术前利尿药应用；输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内。所以术前应针对低钾血的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利
13、尿激素灭活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常预示患者预后险恶。低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。另外终末期肝病患者还可出现中枢神经系统和消化系统相关情况，如肝性脑病、食管静脉曲张、腹水等问题。也应充分重视，正确评估和处理。2 .麻醉选择及管理麻醉方法均为气管插管全身麻醉（有些单位可能谨慎的选择复合硬膜外麻醉），麻醉前用药可单纯应用抗胆碱药物。因该类患者多易出现胃排空延迟和反流,所有患者麻醉诱导均应视为饱胃患者，做好相应的预防反流误吸准备。麻醉诱导：以迅速起效，对循环无明显
14、抑制的药物首选，若患者情况尚可，咪达嗖仑(O.lmg/kg)、异丙酚(11.5mgkg)芬太尼(35gkg)及顺式阿曲库铁(O.150.2mgkg)是较常应用的药物。肌肉松弛药：多采用顺式阿曲库铁，因其在血液中经Hoffmann消除，而不经过肝的降解。麻醉维持多采用静吸复合麻醉，吸入麻醉药:异氟醒或地氟酸、七氟配均可，维持在0.50.9MAC。异丙酚和雷米芬太尼持续微量泵输入，应用芬太尼或苏芬太尼间断推注也可。大部分患者可在麻醉诱导后再行有创动静脉穿刺和漂浮导管置入。3 .术中监测(1)心电图：应同时显示I、Vo导联，以观察心律及T波变化情况。(2)脉搏血氧饱和度和体温监测尿量监测：可较为准确
15、反映容量是否充足，微循环灌注是否理想，应记录每小时的尿量。呼气末二氧化碳浓度、肺顺应性、呼吸道峰压及麻醉气体监测。直接动脉压和中心静脉压监测。(3)动脉血气分析：及时了解并纠正酸碱平衡和指导呼吸参数的设定。(4)心排血量：SWan-GanZ漂浮导管，可及时了解术中不同主要阶段的循环参数，如心排血量，心脏指数，肺动脉压，肺毛细血管楔压，体、肺循环血管阻力，等参数的变化。(5)血细胞比容、微量血糖监测全血激活凝血时间(ACT)：及时了解术中肝素活性状态。(6)凝血弹力图监测(thromboelasto-graphy,TEG)：条件允许时应监测TEGo(7)经动脉心排血量监测：相比漂浮导管创伤更轻微
16、。4 .术中管理(1)无肝期前可能发生的问题低血压：可能的原因主要有3个。麻醉深度掌握不当；失血未能及时补充；静脉反流障碍。处理：适当调节麻醉深浅，补充血容量，及时和术者沟通解除静脉回流问题。轻度酸中毒：原因有ACD库血枸椽酸代谢不全通气不全、缺氧及二氧化碳蓄积。处理：1520ml5%NaHC03400mlACD血。及时调整呼吸参数，PaCO2维持在30mmHg左右。(2)无肝期可能发生的问题血压骤降：原因是由于阻断门静脉和肝上、下腔静脉所致回心血量骤降。可适当浅麻醉，根据中心静脉压及时输血补液，尽量维持血压在70mmHg0必要时应用多巴胺、去氧肾上腺素等血管活性药物持续泵入。个别患者可能需要
17、应用体外静脉-静脉转流。突发心脏停搏：原因有以下几个。回心血量骤降、心排血量下降，冠脉供血不足，或阻断时反射引起。处理：必须保持中心静脉压在适当范围，避免过低。开放下腔静脉，增加回心血量；按照CPR流程进行心肺复苏，抢救。心律失常原因如下：血钾过高；代谢性酸中毒；体温过低；心肌供血不足。处理：纠正高钾血症和代谢性酸中毒，液体加温和变温毯等保温措施，维持足够的心肌灌注压。对因治疗和对症治疗相结合。（3）新肝期可能出现的问题早期：血容量不足，失血未能及时补充，可适量输血（根据中心静脉压而定）；因为开放后供肝储存期间钾及酸性物质洗出，以及下腔阻断后胃肠道及下肢酸性产物进入中央循环。可能导致高血钾及代
18、谢性酸中毒从而引起循环紊乱,甚至心搏骤停。处理：开放前洗出肝内液体100300ml,开放前510min适量补充氯化钙，维持血钾在一个适当低的水平。根据血气分析结果，开放前预先给予适量NallCO3,尽量最大限度地降低酸性物质进入中央循环带来的不良影响。晚期体温下降：原因如下。冷藏供肝；冷藏库血；长时间手术散热。处理：监测体温，输血输液加温，变温气毯水毯等保温措施联合运用。低血钾及代谢性碱中毒：原因有移植肝代谢吸收钾，与枸檬酸及乳酸形成重碳酸盐。纠正高钾及代酸时应适量，避免过度换气，必要时补酸补钾。另外，在整个肝移植手术过程中，应正确评估患者的凝血功能状态，适当给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等改善凝血状态。同时应该具备整体观念，注意患者其他重要器官功能的保护，像肺功能、肾、心脏、脑及胃肠道等，避免多器官功能衰竭的发生。（四）术后恢复肝移植患者术后均需进入ICU进行进一步的监测和治疗。现在多主张术后尽早拔除气管导管，以利患者尽早恢复。根据胆汁流量，血液生化检查、凝血功能恢复情况等指标，及时正确的评价移植肝功能。定期监测心肺功能、血糖、电解质、凝血功能、血常规、体温等指标十分重要。另外还应警惕早期相关并发症的出现，如：移植肝功能不全；腹腔内出血；胃肠道出血；肝动脉血栓形成；门静脉血栓形成；胆漏；胆道狭窄；神经精神异常。出现上述并发症必须及时采取相应的治疗措施。保证患者的安全。
