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1、胸腔镜手术麻醉技术(一)外科要点1.概述胸腔镜外科技术是使用现代摄像技术和相应的手术器械设备，通过胸壁小孔完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术，手术视野的显露、病变细微结构的显现、手术切除范围的判断及安全性好于普通开胸手术。已逐步成为胸外科的主要手术方式，是21世纪胸外科的发展方向。胸腔镜手术的适应证与传统的开胸手术相同，较传统开胸手术具有如下优点。(1)手术创伤小：仅在胸壁上开13个小孔，不必撑开肋间。胸腔镜手术后当天患者即可下床活动。(2)手术创伤小，对机体的影响小，而普通开胸手术的巨大创伤严重削弱了免疫力。(3)手术切口小，外表美观。胸腔镜手术为一些年长、肺功能及体能不佳或不适宜大伤口开胸
2、的患者提供了另一种手术选择。2.手术技术胸腔镜手术主要分为诊断性及治疗性两大类。(1)诊断性胸膜积水、胸膜炎和胸膜肿瘤组织检查。肺实质病变组织切片检查及肺癌和淋巴结分期。纵隔腔肿瘤切片探查。(2)治疗性胸膜疾病：脓胸清除、血胸检查及清除、胸膜剥脱术。肺疾病：气胸手术、肺脓疡切开术、肺叶楔状切除术、肺肿瘤切除术。纵隔腔疾病：胸腺及其他纵隔肿瘤切除术。心包膜及微创心脏手术：心包膜积水引流术、心包膜切开术、动脉导管结扎术、内乳动脉分离术等。自主神经系统：交感神经切除或截断术(手、腋窝多汗症)、大内脏神经切除或截断术(腹腔止痛)、迷走神经切除或截断术。食管疾病：憩室切除术、食管肌肉切开术、食管肿瘤切除
3、术。横膈膜手术及其他胸腔内探查。3,通常的术前诊断(1)胸膜疾病：自发性气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸膜肿瘤、胸腔积液等。(2)肺病：肺囊肿、周围性肺内小结节、肺癌等。(3)食管疾病：食管平滑肌瘤、食管癌、贲门失弛缓症等。(4)纵隔疾病：胸腺切除治疗重症肌无力、纵隔肿瘤和囊肿切除等。（5）心血管疾病：心包积液、动脉导管未闭、冠状动脉旁路移植、房间隔及室间隔缺损等。4.手术规程见表胸腔镜手术普通开胸手术体位侧卧位、半侧卧位、仰卧位仰卧位、侧卧位切口胸壁上开13个小孔经胸部切口或胸骨正中切口，有时需要撑断肋骨或电锯劈开胸骨特殊器械显示器、胸腔镜器械、电刀、超声刀开胸器、电刀、胸骨锯特殊注意事项单肺通
4、气单肺或双肺通气手术时间35h35h估计失血量400600ml500100Oml病死率2%3%2%3%发病率术中低血压术中出血术中心律失常低氧和（或）二氧化碳潴留心力衰竭术中低血压术中出血术中心律失常低氧和（或）二氧化碳潴留心力衰竭疼痛评分4分8分或9分（二）麻醉要点1 .术前准备原则上和其他择期手术的术前准备一样。2 .术中麻醉（1）麻醉方法全身麻醉或全身麻醉联合硬膜外麻醉。麻醉方法的选择主要根据先前存在的疾病和患者状态。联合硬膜外麻醉比全身麻醉更具优点，因为它能在术后起到良好的镇痛作用。气管内双腔插管全身麻醉：适用于大部分胸腔镜手术。气管内单侧插管全身麻醉：适用于一些紧急情况下，可迅速将气
5、管插管直接插入非手术侧的主支气管内，以使手术侧的肺塌陷。(2)监测：标准监测。推荐常规进行有创监测。(3)体位：侧卧位、半侧卧位或仰卧位。摆放要求同开胸手术。(4)危急情况处理：可见低血压、心律失常和缺氧及二氧化碳潴留等，处理措施同开胸手术。3 .术后恢复(1)密切观察胸腔引流量。(2)胸腔镜手术后当天患者即可下床活动，住院1周左右。(3)术后镇痛：目前临床常用为患者自控镇痛，有经静脉及硬膜外镇痛两种方式。静脉镇痛：现今可用于术后静脉镇痛泵药物较多，可酌情而定。硬膜外镇痛：O.125%0.2%罗哌卡因IoonlI十芬太尼100200ng；负荷剂量,4ml；基础量,3.0ml；追加量,2.0ml；锁定时间,20mino
