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1、胆石症患者的护理常规胆石症指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病和多发病。胆石的成因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与以下因素有关：胆道感染；胆管异物；胆道梗阻;代谢因素；胆囊功能异常；致石基因及其他因素。胆石按结石组成成分的不同分可为3类:胆固醇结石:以胆固醇为主要成分，其中80%发生于胆囊内。X线检查多不显影。胆色素结石：含胆色素为主，其中75%发生于胆管内，X线检查多不显影。混合型结石：X线检查常显影。一、胆囊结石胆囊结石(Cholecystolithiasis)为发生在胆囊内的结石，主要是胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年人，女性多见。【
2、病因】胆囊结石是多种综合性因素作用的结果。主要与脂类代谢异常、胆囊细菌感染和收缩排空功能减退有关，这些因素引起胆汁成分和理化性质发生变化。【临床表现】30%的胆囊结石患者可终身无临床症状。单纯性胆囊结石，无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状；结石嵌顿时，则出现明显症状和体征。1.胆绞痛常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变导致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩所致。2 .上腹隐痛多数患者仅在饱餐、进食油腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹部隐痛，或
3、者有畏食、腹胀、腹部不适等消化道症状。3 .胆囊积液胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏液物质，导致胆囊积液。积液呈透明且无色，称为白胆汁。4 .其他极少表现为黄疸，可并发胆源性胰腺炎、胆囊穿孔、胆囊十二指肠痿、胆囊结肠痿等。5 .Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。形成原因是胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，较大的胆囊管结石持续嵌顿于胆囊颈部压迫肝总管，引起肝总管狭窄。【辅助检查】B超检查可显示胆囊内结石；CT及MRl检查亦能显示结石，但费用较高，不作为常规检查。【治疗要点
4、】（一）手术治疗1 .适应证伴有胆囊息肉lcm;结石数量多及结石直径巳23cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎；儿童胆囊结石。2 .手术类型胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。根据病情选择经腹或腹腔镜胆囊切除术。行胆囊切除时，若有下列情况应同时行胆总管探查术：既往有梗阻性黄疸病史。术前检查发现胆总管扩张或有结石。术中发现胆总管扩张或管壁增厚。术中扪及胆总管内有结石，蛔虫或肿块；术中胆总管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒。术中胆道造影提示胆总管结石。有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈弥漫性炎症改变且不能排除胆总管病变者。（二）非手术治疗对无症状的胆囊结石一般不
5、需积极手术治疗。【护理措施】1.减轻或控制疼痛根据疼痛的程度及性质，采取非药物或药物方法镇痛。(1)疼痛观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相关因素；与饮食、体位、睡眠的关系；腹膜刺激征及Murphy征是否阳性等。(2)卧床休息：协助患者采取舒适体位，达到放松和减轻疼痛的效果。(3)合理饮食：根据病情指导患者进清淡饮食，忌油腻食物；病情严重者予以禁食水、胃肠减压。(4)药物镇痛：对诊断明确的剧烈疼痛患者，可遵医嘱给予解痉或镇痛药，以缓解疼痛。2 .提供相关知识介绍胆石症和与手术相关的知识。3 .胆汁痿的预防和护理(1)加强观察：包括生命体征、腹部体征及引流液情况，若患者术后出现
6、发热、腹胀、腹腔引流管引流出胆汁样液体等情况，应警惕胆汁痿的可能。(2)及时处理：如发现胆汁痿的征象，应及时通知医师并协助进行相应的处理。二、胆管结石胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。(一)肝外胆管结石【病因病理】分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。在胆管内的结石称为原发性胆管结石，以胆色素结石或混合性结石多见。胆管内结石来自于胆囊结石者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。形成诱因主要有胆道感染、胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对梗阻，胆道异物等。结石可引起急性和慢性胰管炎、全身感染、肝损害及胆源性胰腺炎。【临床表现】1.腹痛因结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起Oddi括约肌痉挛收缩所致。
7、腹痛位于剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛,或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射。2 .寒战、高热是胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒症状。多发生于剧烈腹痛后，体温可高达394(TC03 .黄疸由胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染。4 .消化道症状多数患者有恶心、腹胀、厌油腻食物等。【辅助检查】1 .实验室检查血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；血清胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低甚至消失。粪便检查示粪中尿胆原减少。2 .影像学检查B超检查可见胆管内结石影，近端胆管扩张。PTC、ERCP或MRCP等检查可显示
8、梗阻部位、程度、结石大小和数量等。【治疗要点】以手术治疗为主。原则为取除结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅。肝外胆管结石常用的手术方法有：胆总管切开取石、T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。有胆囊结石者同时切除胆囊。胆肠吻合术：又称胆汁内引流术。仅适用于胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管；胆管因病变而部分切除无法再吻合。常用的吻合方式为胆管空肠Roux-Y吻合术。（二）肝内胆管结石【病因病理】肝内胆管结石又称肝胆管结石。其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异等有关。肝内胆管结石可局限
9、于肝内一叶或一段，也可弥漫分布于所有肝内胆管，临床常见于左叶及右后叶肝内胆管结石。基本病理生理改变为肝胆管梗阻、肝内胆管炎、肝胆管癌。【临床表现】常与肝外胆管结石并存，临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染发生在部分肝叶、肝段胆管时，患者可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染而未能及时治疗且发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，可表现为长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现。部分患者可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。【辅助检查】血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，肝功酶学检查异常。【治疗要点】以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除结石和感
10、染病灶，恢复和建立通畅的胆汁引流，防止结石的复发。1.胆管切开取石是最基本的方法。应争取切开狭窄的部位，取净结石。3 .胆肠吻合术不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。当Oddi括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合术。4 .肝切除术肝内胆管结石反复并发感染，致局部肝萎缩、纤维化和功能丧失时，或切除病变部分的肝脏。5 .残留结石的处理术后经引流管窦道胆道镜取石；激光、超声、微爆破碎石；经引流管溶石，体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。【护理措施】(一)减轻或控制疼痛(1)卧床休息。(2)禁食、胃肠减压，指导患者深呼吸放松等，以缓解疼痛。(3)对诊断明确的剧烈疼痛患者，遵医嘱给予消炎利胆、
11、解痉或镇痛药。(二)降低体温1 .降温根据患者的体温情况，采取物理降温和药物降温方法。2 .控制感染遵医嘱应用足量、有效的抗生素，以有效控制感染，恢复患者正常体温。(三)营养支持1.梗阻未解除的禁食患者通过胃肠外途径补充足够的热量，以维持良好的营养状态。3 .梗阻已解除、进食水不足者指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。(四)防止皮肤破损(1)提供相关知识：患者常因胆道梗阻致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒。应告知患者相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。(2)保持皮肤清洁。(3)瘙痒剧烈者，可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗。(4)引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管
12、，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂敷氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损伤皮肤。(五)并发症的预防和护理1 .出血的预防和护理术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。(1)卧床休息：对于肝部分切除术的患者，术后应卧床35天，以防过早活动致肝断面出血。(2)改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素Ki肌内注射，以纠正凝血机制障碍。(3)病情观察：术后早期若患者腹腔引流管内引流出血性液体增多，每小时超过IOonI1,持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、心率加快、血压下降等表现时，提示
13、患者可能有腹腔内出血，应立即通知医生,准备物品进行相应的急救和护理。2 .胆汁痿的预防和护理胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆痿。(1)病情观察：术后患者如出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或患者腹腔引流液引出黄绿色胆汁样液体，常提示患者发生胆汁痿。应及时通知医生，配合进行相应处理。(2)妥善固定引流管：腹腔引流管、T管应妥善固定,防止患者翻身或活动时被牵拉而脱出。躁动及不合作患者,应采取防护措施。(3)保持引流通畅：避免引流管打折、扭曲、受压。(4)观察引流情况：观察并记录引流胆汁的量、颜色及性状。术后24小时内胆汁引流量为300500ml,进食后每日可有600700ml,逐
14、渐减少至每日20Oml左右。术后12天内胆汁颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查,并采取相应措施；若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因并处理。3 .感染的预防和护理(1)采取合适体位：生命体征平稳应采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染;引流管的远端不可高于引流平面，防止引流液和胆汁逆流而引起感染。(2)皮肤护理：注意引流管口周围皮肤护理，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。(3)保持引流通畅：严格无菌操作。避免引流管扭曲、受压和滑脱，保持胆汁引流通畅，防止胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。(六)T管护理1.观察胆汁引流的量、颜色和性状术后T管引流胆汁每日20030OnlL较澄清，如T管无胆汁引出，应检查T管有无脱出或扭曲；如胆汁过多，应检查下端有无梗阻；如胆汁浑浊，应注意结石遗留或胆管炎症未控制。4 .术后1014天试行夹管12日夹管期间应注意观察病情，若患者无发热、腹痛、黄疸等症状，可行T管造影，如造影无异常，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次闭管23日，即可拔管。拔管后残留窦道用凡士林纱布堵塞，12日内可自行闭合。5 .其他如胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上,再作取石或其他处理。
