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1、脾脏应用解剖和生理概要脾脏是人体最大的外周淋巴器官。外观呈暗红色，质软而脆。脾脏表面由纤维结缔组织形成的光滑被膜包裹，水平断面呈半月形，额状断面为逗号形，矢状断面呈四边形或三角形，其内侧有一凹陷即为脾门，是脾脏血管、神经和淋巴出入之处。我国正常成人的脾脏，男性平均长13.36cm,宽8.64cm,厚3.04cm；女性平均长13.09cm,宽8.84cm,厚3.05cm；正常重量约为100250g,平均135g。中年以后脾脏逐渐缩小，老年人如并发肺气肿，则肺下缘可遮挡住脾脏进而影响超声检查。一、脾脏应用解剖1.脾脏的外观脾脏位于人体左侧季肋部，左侧肋膈角下方，胃底的后外侧。脾脏的毗邻是：上方和前
2、方为膈肌和第9、10和11肋弓，左侧和后方为侧、后腹壁，下方为结肠脾曲，右侧毗邻胃大弯。正常成人脾脏长轴与左侧第10肋骨平行，上端约在左腋中线第9肋，下端约于左腋前线第11肋，可随呼吸运动有小范围活动。脾脏的外观分为膈面和脏面，膈面凸起，贴近膈肌和胸壁；脏面凹陷，前抵胃大弯，后靠近左肾和肾上腺，下端邻近胰腺尾部。2 .脾脏韧带脾脏除脾门及其与胰尾接触的部位外，皆有腹膜覆盖，属腹膜间位器官。覆盖脾脏的腹膜返折后又去覆盖与脾脏相邻器官，将脾脏与其邻近器官连接起来，起到固定脾脏的作用。这以腹膜和软组织组成，起固定脾脏作用的组织即为脾脏的韧带，有脾胃韧带、脾肾韧带、脾膈韧带和脾结肠韧带等。(1)脾胃韧
3、带：是由覆盖胃的腹膜于胃大弯侧延伸形成，在脾门处两层腹膜分开，浅层腹膜向前向外覆盖脾脏,形成脾脏被膜，回到脾门处再返折构成脾肾韧带后层；深层腹膜向内覆盖脾动脉，形成脾胃韧带前层，延续为网膜囊后壁的腹膜。脾胃韧带上部包含有胃短血管，下部包括胃网膜左血管。该韧带上部分很短，向上返折至膈，使脾上极与胃底、膈肌紧密相贴，故在术中切断此韧带时，要注意防止误伤胃底。脾胃韧带的深层腹膜向后移行至左肾前面，与有脾外后面移行至脾门后方再转到左肾前面的腹膜一起合成脾肾韧带；此韧带中包含有脾脏的血管、神经和淋巴管，以及部分胰尾组织。在脾脏切除手术中，必须切断脾肾韧带方可将脾脏移出体外，遇到胰尾与脾门贴近者，需切开脾
4、肾韧带,防止损伤胰腺。在巨大脾脏切除术中，向外托起脾脏时，应向上和向内，以避免脾蒂撕脱导致严重出血。(2)脾膈韧带：是由脾肾韧带向上延伸至膈形成，此韧带很短，有时仅为一个小的突起或不甚明显，因其靠近胃底，钳夹时应避免胃损伤。(3)脾结肠韧带：为脾脏前下端腹膜返折向下与结肠脾曲腹膜汇合而成，此韧带多较短，处理时应警惕结肠损伤。（4）脾肾韧带：又称脾胰韧带，在脾门下方是脾蒂处腹膜两层的下部（深层），连接左肾前后腹壁，内有脾血管和胰尾。脾脏表面的脾切迹多位于脾脏前缘中下1/3处，一般为23个，最多者可达6个。切迹深度超过8mm者称为深切迹，小于8mm则称为浅切迹。研究发现，脾切迹与脾叶、脾段分界有一
5、定关系，许多学者认为脾切迹多位于分界线上，其延长线与脾长轴垂直，与脾叶或脾段之间的无血管区一致，可作为脾叶和脾段的外科分界，但此学说尚存在一定争议。研究发现，相对无血管区在深切迹的出现率为86.57%,在深切迹中86.67%位于两叶间，26.25%位于段间，脾切迹延长线穿过相对无血管区者占87%o因此，可将脾切迹，尤其是深切迹的延长线作为脾脏部分切除时的脾外分界标志。3 .脾脏血管脾脏的血管分为动脉和静脉，主要出入于脾门。由于脾脏功能需要，脾脏血流量较大，占心排出量约5%,脾脏具备富血供的特点，其血管网甚为丰富。（1）脾动脉：脾动脉绝大多数（98.98%）起始于腹腔动脉，少数起始于腹腔动脉主干
6、（0.28%）或肠系膜上动脉（0.65%）o脾动脉是腹腔动脉的三大分支之一，起始部以肝脾胃干型为主（占91.58%）,多发自腹腔动脉左下壁（约50%）,其次为右下壁（30%）,起始部外径约0.5cm,主要走行在胰腺上缘，离开胰尾后开始分支分别进入脾脏。脾动脉长约5.723.Icm不等，中位长度12.5Cnb与人体个体差异相关。脾动脉行程中与胰腺关系较为密切，除近端约占总长度的1/4未贴在胰背外，其余3/4与胰腺和脾静脉贴近，此段动脉走行分为4种类型：I型（47%）脾动脉自腹腔动脉发出后，沿胰腺上缘走行至脾门；11型（14%）脾动脉行程的中间两个1/4份，穿过胰腺或走行于胰腺后面;In型（6%）
7、脾动脉远段两个1/4,穿过胰腺或走行于胰腺后面至脾门；IV型（33%）脾动脉远段的3个1/4全部穿过胰腺或在胰腺后面走行。由于脾动脉的变异较多，因此在处理脾动脉时应细致解剖，以避免其意外损伤。脾动脉走行中可向胰腺发出许多小分支。在距离脾门12cm处开始分出若干分支进入脾脏，脾动脉分支在脾门处的形式有以下类型：分散型：约占80%,表现为脾动脉主干较短，脾叶动脉相对较长，在部分脾切除时，容易分离结扎。集中型：约占14%,表现为主干相对较长，脾叶动脉相对较短，较集中，无脾极动脉，多以脾上、下叶动脉干形式进入脾门。梳型：约占6%,主干最长，叶动脉更短，并且分成多数小细支排列成梳形进入脾门；此型不易行脾
8、叶或脾段切除手术。脾动脉分出的脾叶动脉以两支型较为常见，约占76.9%98%,三支型少见，最多有7条分支的报道。脾段动脉是叶动脉的分支，每支叶动脉可分出13条段动脉；段动脉多与脾脏的纵轴垂直进入。分别供应对应段区域的血供。脾段动脉继续分出亚段动脉,脾亚段动脉分支数有921支。另外尚有不经过脾门直接进入脾上极和下极的脾极动脉。脾脏周围有密集的侧支动脉网，构成脾脏丰富的血供，甚至在脾动脉结扎后不会出现脾脏缺血坏死。除脾动脉外，还可为脾脏供血的血管有胃网膜左动脉、胃短动脉和无名动脉等。在施行切断脾血管保留脾脏手术时，考虑到胃短动脉远侧与胃左动脉、胃网膜左动脉及膈下动脉有丰富的吻合支,可形成侧支循环为
9、脾脏供血，应在胃网膜左和胃短动脉近侧处理。脾脏内的叶段间动脉也有丰富的吻合支，此外脾动脉和脾静脉在脾内也有吻合的情况，部分脾切除术时，应警惕各种血管状况，减少意外出血。(2)脾静脉：脾血窦的血液流入毛细血管，汇成髓静脉流入小梁静脉，再汇成亚段静脉、段静脉、叶静脉，14条叶静脉在脾门后汇合成脾静脉，其中以脾上叶静脉和脾下叶静脉汇合成脾静脉的形式最为常见，约占84%。脾静脉通常走行在脾动脉的后下方，胰腺的横沟内(约占80%)。沿途收纳胃短静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、肠系膜下静脉等，胰腺体尾部的多支小静脉也直接汇入脾静脉。此外，脾极静脉也较为常见，上极、下极静脉的出现率超过50%o脾内脾脏动脉和静
10、脉通常是伴行的，研究发现，脾的节段性血管构筑形式可视为一个真正的独立形态学单位。4 .脾脏的淋巴脾脏的结构主要为红髓、边缘区和白髓,无论是结构还是功能，脾脏为体内最大的淋巴器官。脾脏内充满淋巴细胞，尤其在脾动脉行径的通路周围，甚至成为毛细动脉的外被。血液中的淋巴细胞是在脾脏白髓与红髓之间的边缘区的动脉毛细血管终端，离开血液进入淋巴循环。脾脏淋巴引流至脾门和胰尾淋巴结，再由沿脾动脉分布的输出管汇入腹腔淋巴结；有一部分沿胃短动脉分布引至胃大弯淋巴结。分布在胰尾的淋巴结又可分为胰上淋巴结和胰下淋巴结两部分。5 .脾脏神经脾脏的神经支配源自腹腔丛，然后至脾丛,神经纤维再分布至脾门部。此外，随脾动脉经脾
11、门入脾。左膈神经的终支经左膈下丛，再经脾胃韧带而分布于脾。因此,脾脏疾患时会引起左肩的牵涉痛，临床称Kehr征。6 ,脾脏的分叶和分段脾脏根据血管的分布所供应组织的血液循环可分为脾叶和脾段。其类型有二叶四段型：约占51.1%94.8%o二叶三段型：约占17%o其他类型：如二叶五段、三叶四段、三叶五段等。每个脾段组织为14cm不等。7 .副脾副脾的位置和数目变化较大，它常见于脾门部（50%）、脾蒂（25%）、大网膜（10%）、胰尾（5%）以及各脾韧带处，也可远至肠系膜和左卵巢处。大多数脾叶和脾段间有较为明确的界限，是一无或少血管分布的区域，是外科进行脾脏部分切除的解剖学基础。脾叶和脾段的血液供应
12、有相应的叶、段动脉，脾脏血窦血液也从毛细血管到小梁静脉、段静脉、叶静脉，继而汇入脾静脉。脾脏的亚段是由脾的亚段动脉供血的脾组织，一般每个脾段分为两个亚段，亚段的大小及血管分布变异较大。二、脾脏生理概要近40余年，随着免疫学研究的深入，人们对脾脏的功能有了新的认识。1952年，King等首次提出脾切除后的患儿，术后急性爆发性败血症和脑膜炎发病率增高，并认为脾切除直接与术后发生败血症有关，这一突破性的见解引起了外科领域的广泛重视，并相继被许多学者所证实，引发了各种保脾手术的探索。1979年，美国第39届创伤外科年会上，将这一创举的发现称之为脾脏外科发展史上的里程碑。近十余年来，人们对脾脏开展了从基
13、础到临床的全面研究，对脾脏的生理功能也有了全新的认识。1.免疫功能脾脏具有过滤功能，拥有大量功能各异的免疫活性细胞，并可分泌很多免疫因子，他们之间相互影响、相互制约，可以通过吞噬作用完成机体的非特异性免疫功能。大量研究证实，脾脏免疫功能在抗感染和抗肿瘤中均有重要的作用。（1）过滤作用：脾脏的过滤作用主要表现在以下三方面。1）血流量：脾脏是唯一能滤过血液的淋巴组织，其血流十分丰富，每分钟经脾的血流量约为150250ml,是脾脏发挥过滤及处理抗原作用的血流动力学基础。2）微循环：脾脏具有独特的缓慢微循环，末端毛细血管的血流90%先入脾索，血液中的颗粒物质、微生物等沿着脾索的细网运行，再通过脾窦的长
14、梭状内皮细胞间的052.5UnI大小的孔隙，进入静脉系统。大部分入脾血液通过中央的许多分支到达红髓与白髓的边缘区，此区致密的网状网络及巨噬细胞有很强的滤过作用。3）单核-吞噬细胞系统：脾脏内存在大量的吞噬细胞,除边缘区外，脾索中及脾窦的内皮细胞附近也有许多巨噬细胞，通过吞噬细胞膜上的受体和酸性黏糖及物理性地发挥吞噬功能。脾脏还有树突状细胞，对异物有吸附功能，因而在血液的过滤方面也有一定作用。（2）免疫活性细胞的免疫作用：脾脏内有丰富的免疫活性细胞。1）巨噬细胞：由骨髓干细胞分化而来，当形成单核细胞后就离开骨髓进入血液，然后通过毛细血管进入脾、肝、淋巴结，分化为巨噬细胞。能非特异地吞噬和杀死多种
15、微生物，清除体内衰老、损伤和死亡细胞，且可杀伤肿瘤细胞;识别、处理和传递抗原信息，在淋巴因子（巨噬细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞活化因子以及巨噬细胞武装因子等）和抗体（IgM、IgG等）的作用下参与特异性细胞免疫和特异性体液免疫效应，发挥强大的吞噬和细胞毒作用；还可储存抗原、参与免疫调节。2） T淋巴细胞：脾脏约占全身淋巴组织的1/4,其中T细胞约占30%40%,主要分布在中央动脉周围；T细胞携带着抗原信息，在脾脏及其他组织的胸腺依赖区增生分化为致敏淋巴细胞，致敏的淋巴细胞再次与抗原相遇，释放多种淋巴因子，如趋化因子、移动抑制因子、巨噬细胞激活因子、巨噬细胞武装因子、促有丝分裂因
16、子、干扰素等。这些淋巴因子与巨噬细胞、杀伤性T细胞及中性粒细胞相互配合，共同清除抗原异物，发挥特异性细胞免疫作用。3） B淋巴细胞：占脾脏淋巴细胞的50%60%,主要分布在脾小节、边缘区和红髓；B细胞在抗原刺激下，转化为浆细胞，能生产具有特异性免疫功能的球蛋白IgG和IgM,发挥特异性体液免疫作用。由于IgM分子较大，主要分布在血管内，在防止发生菌血症方面起着重要作用。4）自然杀伤细胞：在红骨髓中分散存在，为天然杀伤细胞，是构成机体非特异性细胞免疫中的一个重要组成部分。可在无抗体参与的情况下，能在体内、外杀伤肿瘤细胞（主要是白血病细胞、淋巴瘤细胞等），起到免疫监护和抗感染作用。5)杀伤细胞(K
17、细胞)：能杀伤被抗体覆盖的靶细胞，又称为抗体依赖性杀伤细胞(ADCC),它所杀伤的靶细胞一般是比价大的、不易被吞噬的病原体，如寄生虫、恶性肿瘤细胞等。6)淋巴因子活化杀伤细胞：突出的特点是具有广谱的抗肿瘤效应，不但能溶解对它敏感的细胞而且也能溶解不敏感的各种自体和同种异体的实体瘤细胞。7)树突状细胞：脾脏中这类细胞具有丰富而稳定的Ia抗原，具有吸附、保留和提呈抗原作用。此外，脾脏尚有一些未能确定类型的淋巴细胞有待于进一步研究。(3)其他免疫因子的免疫促进作用：脾脏中还有许多具有免疫促进作用的免疫因子。DTuftsin:Tuftsin是依赖于脾脏产生的免疫球蛋白，和脾的内羟基肽酶作用有关；Tuf
18、tsin通过其自身特有的受体系统可产生各种效应，如促中性粒细胞吞噬作用、促巨噬细胞及单核细胞的吞噬作用、抗肿瘤作用等。2)调理素(Opsonin)和补体：调理素是指脾脏内具有调理吞噬功能的因子，如吞噬细胞表面有特异性抗体、FC受体、C受体，补体C3b片段等，这些特异性抗体具有促进吞噬细胞的功能；脾脏富含巨噬细胞，故亦是补体的重要产地之一，补体系统被激活后，能产生多种生物学效应，具有促吞噬、中和病毒和溶解细菌等免疫作用和免疫调节作用。3)备解素(properdin)：亦称为P因子，主要在脾脏合成，是一种核蛋白，是补体旁路激活系统中的重要组成部分，可在机体和致敏T细胞尚未出现之前发挥系统的免疫作用
19、。4)纤维结合蛋白(fibronectin,FN)：由巨噬细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞合成，是一种高相对分子质量的核蛋白，可促进巨噬细胞及中性粒细胞的吞噬功能，也是维持机体的完整性和机体防御功能的重要物质。5)免疫核糖核酸(iRNA)：是致敏机体淋巴细胞或巨噬细胞胞质中所蕴藏的一类核酸，可活化其他淋巴细胞，增强免疫作用。6)环磷酸鸟甘：脾脏是环磷酸鸟音(cGMP)的重要产地，系统特异的鸟甘酸环化酶催化三磷酸鸟昔生产，是某些激素的第二信使，与免疫有密切关系。7)内源性细胞毒因子：具有免疫监视作用，能直接抵抗白血病细胞，防止白血病复发。(4)抗肿瘤免疫作用：临床上发生于脾脏的原发性肿瘤少见，转移
20、到脾脏的继发性肿瘤更为少见，由此可见脾脏具有抗肿瘤免疫作用。许多动物实验和临床研究发现，脾脏在抗肿瘤免疫作用中表现为“时相性”和“双相性”特点,即在癌肿早期，脾有抗癌功能，但到癌的进展期，发生了相反作用，变为负性免疫作用。推测其原因：脾脏并非一单纯的淋巴器官，而是参与多系统如血液、免疫、内分泌等的调控器官。它有丰富的血流量，强大的滤过能力，有其独特的调控器官，并有其独特的调控物质，如TUftSin等在机体的免疫监视中起重要作用，但是在一定条件下，肿瘤本身可能产生一些因子作用于脾脏，使其调控作用紊乱或丧失调控作用，介入了肿瘤引起的机体免疫状态，反而转变为负性免疫作用。因此，临床上胃癌和结肠癌早期
21、在保证根治的前提下,手术可以保留脾脏，晚期则必须联合同时切除脾脏。2.内分泌功能脾脏是机体重要的免疫器官，同时具有一定的内分泌功能，这是机体“免疫-神经-内分泌网络”调节环路中心的一个重要组成部分，在机体的稳态调节中具有重要作用。正常的脾脏能分泌激素，这些激素包括由脾脏所产生的红细胞生成素、脾集落刺激因子、脾抑制素等一组糖蛋白激素。其作用分别为加速红细胞生成和促红细胞成熟；通过缩短细胞周期，增加细胞分裂次数，促进粒细胞、单核细胞和巨噬细胞的产生；抑制细胞的有丝分裂活动，使血细胞生成减少。脾切除术后异常形态的红细胞明显增多，可能是由于维持细胞正常形态的激素丧失所致，血小板大量增加则与调节血小板的
22、激素失控有关。但正常的脾脏对内分泌激素的影响可能处于一种隐匿的自我稳态调节之中，故在一般情况下不易显示或被检出。临床上如果保留脾脏或移植1/3脾组织，均可使这些血细胞的失控现象明显减轻或消失。此外,Tuftsin,备解素和纤维结合素也是由脾脏分泌的激素，它们在抗感染或抗肿瘤中起重要作用。脾脏还可产生免疫反应性激素因子，有促甲状腺激素(TSH),促性腺激素、生长激素(GH).生长抑素(SS),血管升压素(ADH).催产素(OXT).血管活性肠肽(VIP),促肾上腺皮质激素(ACTH).促黑色素细胞激素(MSH)和胰高血糖素等。它们可接受不同的抗原刺激，通过一种特殊感受器，产生上述免疫反应性刺激因
23、子，其中有许多因子或物质结构、功能和对靶细胞的生物效应与下丘脑-垂体-内分泌腺所产生的内源性激素可能无明显差异。此外，脾脏及其脾细胞群存在着多种内分泌激素受体，已知的有ACTH受体，肾上腺皮质激素受体、促甲状腺激素释放激素、(TRH)受体、TSH受体、写、T4受体、促性腺激素释放激素(GrlRH)受体性激素受体、促性腺激素(GnH)受体、GH受体、前列腺素(PG)受体和ADH.OXT受体等。这些激素受体不仅可接受内源性激素调节，也可接受免疫反应性激素调节，从而使脾脏与内分泌激素关系更为密切。3,储血及造血功能脾脏红髓中有众多的血窦，可以储存血液。储血量随脾脏的大小不同差异较大，少者几十毫升,多
24、者上千毫升，一般来说其容积只有150200ml。脾被膜内面和它延伸而成的间隔都有纤维弹性组织和稀少的平滑肌都具有舒缩能力。在机体急需血液时，通过交感神经兴奋,儿茶酚胺类物质分泌增多，脾的被膜和间隔收缩，将血液尤其是储存的红细胞输送入血液循环，增加血容量和血细胞比容。脾脏还能储存大量的血小板可达全血中的1/3,正常人输入一定量的血小板后，其中30%储存于脾脏中备用。血小板黏附在网状纤维上，可重复进入血循环。胚胎时期脾脏是生成各种血细胞的器官，脾脏中红系和粒系造血从胎龄12周始，持续至出生。出生后，脾脏失去这种能力，此时脾脏内淋巴组织成分逐渐增多，由髓样器官转变为淋巴器官，除了产生淋巴细胞和浆细胞
25、外，不再造血。但在应激状态或病理情况下，如大量失血、严重珠蛋白生成障碍性贫血、慢性溶血性贫血和骨髓纤维化等血液疾病时,脾脏也能产生多种血细胞(髓外造血)发挥代偿造血作用。髓外造血的可能机制是：当骨髓红系过度增生时，大量细胞挤穿帖服于骨髓窦壁细胞的细胞微孔(2m),这种内皮屏障可能被损伤，未成熟细胞继而逃脱至血中，然后移入脾红髓滤器中。由于这些细胞还具有多次丝状分裂的能力，故形成一个相似于红系的造血灶。近年研究发现，脾脏除具有造血功能外，还能产生具有控制整个造血多种体液因子的作用，表现为刺激或抑制作用。4 .滤血和毁血功能脾脏富含毛细血管网，能从流经脾的血液中清除病原菌和颗粒抗原，除因血流量大外
26、，尚因有独特的微循环系统决定的。研究发现脾脏动脉毛细血管的血流仅10%直接进入静脉系统，迫使各种血细胞、血中颗粒及病原菌呈单行排列，缓慢地通过脾脏的微循环。脾窦内的吞噬细胞、淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞可较长时间去吞噬各种微生物、颗粒抗原，最终到达到清除病原体作用。肝脏虽然也有清除功能，但其最大清除率必须依赖于脾脏产生的调理素作用，缺乏调理素时脾脏就成为清除血源性肺炎球菌的主要器官。脾脏对红细胞的清除具有选择性，即不破坏正常红细胞，但对衰老、异常、不完整或畸形的红细胞表现为剔除作用，而对红细胞内异常成分如铁粒红细胞核残余表现为去核作用。脾脏一向被认为是机体清除衰老、退变红细胞的主要场所。红细
27、胞寿命一般约120天，老化或衰老的红细胞表现为细胞膜的Na-K+-ATP酶活性降低，红细胞脆性增加，膜脂流动性降低，膜骨架蛋白带1及带2降糖、含量减少。肝脏亦可破坏衰老的红细胞，这已通过5Cr和叮C扫描证实。除肝脏外，淋巴结、肺、骨髓等其他网状内皮组织也有清除血液中衰老红细胞的能力。然而，各器官清除红细胞的能力以脾脏为最强。当脾脏本身增大或红细胞结构异常时，则脾脏清除或破坏红细胞能力增强，其中脾的巨噬细胞、脾索和窦壁均可在红细胞破坏中起重要作用。脾大、脾功能亢进时,因其毁血机能增强亦能引起白细胞（包括血小板）减少。5 .其他功能(1)对血液流变学的影响：研究发现大鼠脾切除后血液黏度升高，易导致
28、心肌梗死、脑血管血栓形成等；红细胞可发生各种异常，如出现空泡、HOWelI-Jolly小体，痘痕红细胞比率增高等。姜洪池等从亚细胞水平、分子生物学角度通过实验研究和临床研究发现，脾切除后红细胞膜骨架蛋白的成分明显降低。脾切除后可使血液成分的流动性降低、黏滞性增加，使循环血液处于一种高黏滞状态，这种改变主要影响组织的血流灌注，导致微循环障碍。上述变化可能是术后血栓容易形成和栓塞的病理基础。(2)产生和储存因子Vm的场所：因子HI由肝、脾、肺、肾等器官产生，脾脏就其产生的量而言占第二位，这是脾移植能治疗血友病甲的主要依据。研究发现脾细胞输注和脾移植确能提高患者外周血Vlnl因子水平，但是脾脏作为免疫器官，异体移植排斥反应之重，是致移植失败的主要原因，亲属供脾可能减轻排斥反应。
