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1、颈动脉内膜切除术麻醉技术（一）外科要点1.概述脑卒中的一个主要病因是颈动脉粥样硬化。成人脑卒中病例中颈动脉疾病导致的约20%o颈动脉粥样硬化的治疗目的是解除动脉狭窄与防止血栓栓塞。治疗方法包括内科药物治疗与外科治疗。除经典的颈动脉内膜切除手术外，血管成形与支架技术也成为最流行的解除颈动脉狭窄的外科干预手段。血管成形与支架手术的麻醉一般采用镇静技术。为避免血栓栓塞，术中静脉注射小量肝素使ACT达基线值的2倍。术后口服抗血小板药物。对于肝素诱发血小板减少的患者可使用凝血酶抑制药。颈动脉内膜切除手术的麻醉既可选择区域阻滞，也可选择全身麻醉。无论采用何种麻醉方式，优化脑血流与避免心血管系统的应激刺激成
2、为麻醉的核心技术。下面以颈动脉内膜切除手术为例，阐述颈动脉疾病外科治疗的麻醉管理要点。2 .通常的诊断颈动脉疾病。3 .手术规程见表体位仰卧位，颈部伸展转向健侧切口从耳垂至颈根部胸锁乳突肌前方，或者在越过颈动脉分叉的皮肤皱褶处做弧形切口特殊设备脑电图监测十分流器特殊考虑需要能测量残端的压力。可以通过一个连接与动脉和压力换能器之间的高压动脉熔炉来完成。阻断颈动脉期间避免压力过低。可以利用一个内置分流器，以恢复颈动脉的灌注。阻断前5min予肝素500010000U,血流恢复后视情况予鱼精蛋白手术时间颈动脉阻断30min总手术时间90minEBL10020OnlI术后护理PACU到病房；ICUl22
3、4h；控制血压、心电监护病死率1%并发症心肌梗死脑神经损伤再狭窄神经并发症出血假性动脉瘤疼痛评分35分（二）患病人群特征1 .年龄55-80岁。2 .男：女3：Io3 .发病率在常见的血管手术中居第二位，仅次于腹主动脉瘤。4 .病因动脉硬化、纤维肌性发育不良。5 .相关因素在至少30%的患者中，由明显的CAD与颈动脉疾病共存，需要仔细的心脏和血流动力学监测。（三）麻醉要点1.术前准备颈外动脉或境内动脉血管闭合或溃疡发病数年递增。通常，这些病变是无症状的，直到血管横断面减少至50%时才出现症状，这是因为脑血管由良好的侧支循环。需要进行颈动脉内膜切除术患者通常可分为3种类型:TIA的患者存在局部或
4、全身的症状；已恢复的卒中患者，如卒中发生在近期（24周）一些外科医生可能由于担心患者由缺血性梗死转变为出血性梗死；无杂音症状患者通常在颈部体检时发现。这些症状提示可能存在颈总动脉狭窄，可通过外科介入治疗，效果很好。（1）循环系统：心血管系统评价应了解心绞痛、心肌梗死、运动耐量、心力衰竭与心律失常的病史。进行心电图、24h心电监测或与心脏超声的检查。对于颈动脉狭窄合并冠状动脉硬化性心脏病的患者，行颈动脉内膜切除手术，还是冠状动脉搭桥（旁路移植）手术，抑或是同期颈动脉内膜切除与冠状动脉搭桥手术仍然是两难的选择。虽然一些有丰富经验的医疗中心报道了他们的成功经验，但鉴于手术医生的经验与对患者病情的把握
5、差异明显，同期手术的推广仍需时日。术前高血压与术后神经系统并发症相关。术前高血压控制不良导致术后高血压与低血压的发生率增加。目前尚无资料表明术前高血压控制的合理水平，但对于择期手术患者，在无疼痛、焦虑等因素影响的前提下收缩压超过18OnImHg或舒张压超过100mmHg时手术应延期。(2)呼吸系统：已存在感染证据可适当的应用抗生素治疗。如分泌物过多，应进行肺部物理治疗，使用支气管扩张药物。(3)神经系统：血栓栓塞与局部血流动力学改变是引起脑缺血的常见原因。手术中阻断颈动脉造成的神经功能损害主要取决于侧支循环的代偿。主要的侧支循环包括Willis环、颅外血管吻合通路、软脑膜与大动脉的交通支。阻断
6、颈动脉导致神经损伤的其他危险因素包括斑块的特点、低灌注的时间、栓子的特点及脑血管的功能储备。颈动脉内膜切除术中，缺血的危险与脑循环对同侧颈内动脉的依赖程度及对侧脑血管的储备功能有关。临床研究证实，颈动脉夹闭时出现提示脑缺血的有关变化的患者，其卒中发生率增高。而且，侧支循环不良的患者接受颈动脉内膜剥除术后，其围术期卒中的发生率增加5倍。颈动脉内膜切除术围术期使用抗血小板治疗被越来越多的研究支持。循证医学研究认为使用新的抗血小板药物如嘎氯匹定、氯此格雷、双咯达莫对颈动脉切除术的患者有预防脑卒中的作用。目前仍没有严格的随机对照研究确认术前抗血小板治疗的神经保护作用，因此推荐抗血小板的单一药物治疗。(
7、4)血液系统：通常术前就开始阿司匹林及其他抗血小板药物治疗，以降低手术期间血栓栓塞的风险。(5)实验室检查：由病史和体格检查提示的检查。(6)术前用药：施行CEA患者术前用药存在争议。如需要用术前用药，咪达嗖仑13mg优于阿片类药物。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉、区域麻醉。在进展期的CEA,区域阻滞麻醉方法一一颈浅从、深从阻滞，可以满足局部区域阻滞。这种方法可以在试验夹闭23min时较好的评价大脑功能，如果患者没有负反应可完成手术。如果患者由神经系统的改变，插入分流，开始全身麻醉诱导，气管内插管，完成手术。区域阻滞麻醉也存在缺乏对大脑保护、患者在夹闭IOmin或更长时间后突发意识丧失
8、或发展为卒中，而且转换为全身麻醉时操作困难。外科医生和麻醉医生中对该技术还有一些支持者，因可降低外科分流需要，缩短在ICU滞留时间。总之，麻醉的原则是保证脑的灌注、减少心脏应激刺激与快速麻醉恢复。不同医疗中心使用的麻醉技术不同。但对于紧张、颈部肥胖、病变位置高、手术操作困难的病例选全身麻醉为宜。在夹闭颈动脉或放置转流管的过程中，很难避免远端血管与大气相通，因此麻醉中最好不使用笑气。若要使用，也应在夹闭颈动脉、切开放置转流管或开放前停止使用。手术中对颈动脉窦的刺激还能导致心动过缓或低血压。可通过术前或术中使用抗胆碱药物预防。为避免心率过快造成心肌缺血，多选择胃长宁(格隆溟铁)。为保证患者的快速恢
9、复，吸入麻醉选择七氟烷或地氟烷较理想。丙泊酚与瑞芬太尼的全静脉麻醉不仅恢复迅速，还能减少心血管并发症。区域阻滞要求麻醉C2-4神经。因此颈浅丛阻滞、颈深丛阻滞、硬膜外麻醉、局部浸润麻醉，以及这些方法联合应用均能满足手术需要。由于对侧神经纤维的交叉分布或颈动脉鞘的交感神经支配，区域阻滞常有阻滞不全的情况，可通过手术医师局部浸润补充。在病变部位高的情况下手术操作往往要牵拉三叉神经支配的下颌骨，下牙槽神经阻滞是一种有效的辅助措施。颈深丛阻滞可引起膈神经部分或完全阻滞,所以应尽量避免双侧深丛阻滞。对侧膈肌麻痹的患者行颈深丛阻滞带来的膈神经阻滞同样会造成严重的呼吸困难。(2)血液和液体需要量：出血很少。
10、(3)监测：常规监测，动脉置管，尿管。颈动脉内膜切除中对脑缺血的监测至关重要。采用区域阻滞技术术中清醒的患者无须这些监测。患者意识水平的表现仍被认为是脑缺血监测的金标准。全身麻醉下手术患者推荐在颈动脉夹闭期间使用神经功能监测技术。监测信号提示脑缺血则使用转流等措施避免术后卒中。脑电图(EEG)：16通道的脑电监测能敏感提示皮层的缺血。脑电监测中的缺血信号与术中神经系统并发症密切相关。单侧或双侧的高频信号衰减或出现低频信号一般提示脑灌注不足。脑电图变化越明显提示缺血程度越重。严重缺血则出现等电位波。体感皮层诱发电位（SSEP）：体感皮层诱发电位监测中波幅下降超过50%提示脑灌注不足。与传统脑电监
11、测相比,体感皮层诱发电位监测皮层下缺血更有优势。经颅超声多普勒（TCD）：通过监测大脑中动脉血流速度来推测颈动脉阻断期间脑血流的变化。颈动脉阻断后大脑中动脉血流速度下降不足40%提示无灌注不足；阻断后血流速度下降40%74%提示有中度灌注不足；阻断后血流速度下降超过75%提示严重灌注不足。除了判断血流动力变化的特点，经颅超声多普勒还能评价颅内分流、栓塞及观测过度灌注的问题。反流压：反流压监测是基于脑血流与灌注压相关的概念衍生的一种监测方法。颈动脉阻断后测定阻断颈动脉的远端压力而来。这种方法的敏感性与特异性均不佳。但反流压低于25mmHg或高于60mmHg的提示意义明显。（4）体位：受压点加垫，眼保护。3 .术后恢复（1）并发症：循环不稳定、高血压、MK颈动脉体功能缺失、呼吸功能不全、张力性气胸、血管内膜瓣一卒中。（2）疼痛治疗：哌替唳（IOnIg,静脉注射，每日1次）；可待因（3060mg,肌内注射，每4小时1次）。（3）检查项目：脑血管造影。
