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1、腹腔镜下不同入路治疗早期肾癌的疗效及对其炎性应激及肾功能的影响评估孙振业，付强，姚振，高闫尧，王磊通讯阿空军军医大学第二附属医院泌尿外科，陕西西安710038作者简介：孙振业(1989-)，男，汉，主治医师，硕士，研究方向:泌尿系肿瘤的基础与临床，电话：通讯作者：王磊(1984-),男，汉族，副主任医师，硕士，研究方向，泌尿外科肿瘤与尿控，泌尿系结石及男科相关疾病的临床诊治，电话：，邮箱：com【摘要】目的探讨腹腔镜下不同入路治疗早期肾癌的疗效及对其炎性应激及肾功能的影响评估。方法选取我科治疗的早期肾癌病人100例，根据手术入路的差异，将其分为两组，其中观察组50例病人均实施后腹腔入路的LPN
2、方式治疗，对照组50例均实施经腹入路LPN手术治疗，比较2组病人的围术期指标及术后炎症因子、肾功能等差异。结果观察组病人的手术时间(113.227.0)min、住院时间(6.31.8)d及恢复进食时间(2.41.0)d均显著少于对照组(138.533.5)min、(8.62.0)d、(3.91.4)d(P尿素氮(4.530.5)mmol/L、GFR(59.716.5)mL/min改善程度优于对照组肌酊(85.8+12.0)molL尿素氮(4.900.6)mmoIL.GFR(69.2I5.1)mL/min(PVo.05)。结论经后腹腔入路LPN治疗早期仔癌的可缩短患者手术时间、住院时间及恢复进食
3、时间，且对患者的术后炎症指标和肾功能影响小，值得临床推广应用。【关键词】经后腹膜入路；经腹入路；早期肾癌；肾功能；腹腔镜下B超Clinicalefficacy、inflammatorystressindexesandrenalfunctionofdifferentapproachesinlaparoscopicpartialnephrectomyinthetreatmentofearlystagerenalcellcarcinomaSunZhenye,FuQiang,YaoZhen,GaoYanyao,WangLei*DepartmentofUrology,theSecondAffiliate
4、dHospitalofAirForceMedicalUniversity,Xian710038,ChinaAbstractObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacy、inflammatorystressindexesandrenalfunctionofdifferentapproachesinlaparoscopicpartialnephrectomyinthetreatmentofearlystagerenalcelldsToscreening100casesofpatientswithearlystagerenalcellcarcinomaasres
5、earchsubjects,itwillbedividedintostudygroupwith50casesandcontrolgroupwith50cases,patientsincontrolgroupweretreatedbylaparoscopicpartialnephrectomy,andpatientsinstudygroupweretreatedbyretroperitoneallaparoscopicpartialperioperativeindexes,postoperativeinflammatoryfactorsandrenalfunctionwerecomparedbe
6、tweenthetwogroups.ResultsTheoperationtime(l13.227.0)min,hospitalstay(6.31.8)dandfeedingrecoverytime(2.41.0)dinobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup(138.533.5)min,(8.62.0)dand(3.91.4)d(P0.05).Intermsofinflammationrelatedindicators,WBCcountofobservationgroupafteroperation(8.82.
7、0)109L,CRP(17.26.2)mgLJL-6(l.715.7)mgL,COR(235.315.3)gLwerebetterthanthoseincontrolgroup(10.51.9)109L,CRP(26.3+7.5)mgL,IL-6(118.317.2)mgL,COR(267.4l5.4)gL(P0.05).Intermsofrenalfunctionindicators,Theimprovementofcreatinine(97.513.3)molL,ureanitrogen(4.530.5)mmolL.GFR(59.716.5)mLmininobservationgroupw
8、asbetter(hanthatincontrolgroup(85.812.0)molL,ureanitrogen(4.900.6)mmolL,GFR(69.2l5.l)mLmin(P0.05）o1.2纳入标准1 .全部的病人均依据相关标准5确诊早期肾癌；2.全部病人均排除心等脏器严重的功能障碍；3.排除伴有其他部位的恶性肿瘤者；4.全部病人均具有较好的依从性。1.3治疗方法1.31（观察组）全麻后取健侧卧位，在肋脊角作一长约2cm的手术切口，用血管钳钝性分离腰背筋膜，并用手指扩张然后放入后腹膜扩张器注入气体80Oml扩张后腹腔间隙，而后手指引导下在腋中线骼喑上方2cm处、腋前线肋缘下2cm处
9、分别置入IOmmTrOCar,肋脊角处置入12mmTrocar,建立后腹腔操作空间，清理腹膜外脂肪后打开GerOIa筋膜，沿腰大肌分离肾背侧，于肾门处游离出肾动静脉及输尿打开肾周脂肪囊，用超声刀缓慢游离肾脏显露肿瘤，后用BUIkiog夹依次阻断肾动静脉，用剪刀距肿痛边缘约5mm处切除肿痛，对于部分内生性肿瘤需在腹腔镜下B超定位及标注下进行切除，切除肿瘤后倒刺线缝合肾脏创面，而后依次将肾静脉及动脉的BUHdOg夹松开，观察有无出血并相应止血后取出手术标本，留置引流管并逐层关闭切口。132（对照组）全麻后取健侧卧位，在脐上腹直肌外缘做一长约ICm的切口并置入气腹针，建立气腹后置入IommTrOCa
10、r,在腹腔镜观察下于锁骨中线肋缘下2cm及脐与骼崎连线中点置入12mmTrocar,右侧需剑突下增加个5mmTrocar,建立腹腔操作空间后打开升或降结肠旁沟并向内下方充分游离结肠及系膜，沿输尿管寻找肾动静脉，后依次打开Gerota筋膜及肾周脂肪囊，其余操作同观察组。术后4周、12周和16周，两组病人均通过门诊进行随访。1.4评估指标1 .对比两组病人相关围术期指标的改变情况；2.对比术后16周两组病人并发症率改变情况；3.对比两组病人手术前后炎性相关指标（白细胞计数、C反应蛋白、白细胞介素-6和血清皮质醇）的表达差异情况；4.比较手术前后两组病人肾功能相关指标（肌醉、尿素氮和肾小球过滤率）变
11、化情况。1.5统计学方法运用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以平均数标准差表示，采用t检验；计数资料以例表示，采用2检验；当PV0.05时，有统计学差异。2结果2.1相关围术期指标对比观察组病人的手术时间、住院时间及恢复进食时间分均显著少于对照组（尸0.05）,见表Io表1相关围术期指标对比（三s）组别n手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）恢复进食时间（d）肾血管控制时间（min）术后置管时间（d）观察组50113.2+27.0155.O35.16.31.82.41.039.210.42.21.3对照组50138.5+33.5161.336.48.6+2.03.9+1.
12、436.711.62.31.2t3.6210.8814.2953.9741.1340.400P0.0010.3800.0010.0010.2590.6902.2并发症率对比并发症率方面，两组对比，差异不显著（P0.05）,见表2。表2发症率对比（n,%）组别n术中肠梗阻术中应激性溃疡切口感染肋腹部神经痛总并发症发生率观察组500(0.0)1(2.0)0(0.0)2(4.0)3(6.0)对照组502(4.0)1(2.0)1(2.0)0(0.0)4(8.0)2Z0.154P0.6952.3炎性相关指标对比炎性相关指标方面，观察组病人术后改管程度均较对照组明显（PVO.05）,见表3。表3炎性相关指
13、标对比（*s）组别白细胞计数（*IO9L）CRP(mgL)IL-6(mg/L)COR(gL)观察组术前6.5l.44.9+1.597.1+16.5213.1I4.2术后3天8.8+2.017.26.2100.715.72353+15.3t6.66213.6351.1187.520P0.0010.0010.2660.001对照组术前6.41.65.11.697.415.2214.0+13.6术后3天10.51.9*26.37.5*118.317.2*267.4+15.4*t11.67119.5486.43818.378P0.0010.0010.0010.001注：与观察组比较，#PV0.05。2
14、.4相关肾功能指标对比相关肾功能指标，观察组病人术后改善程度”较对照组明显（PVO.05）,见表4。表4相关肾功能指标对比（*s）组别肌肝(molL)尿素氮(mmolL)GFR(mL/min)对照组术前67.3ll.55.880.576.215.1术后3天85.812.04.90+0.669.215.1t7.8718.87323.609P0.0010.0010.001观察组术前68.0+12.15.890.776.511.3术后3天97.513.3*4.53+0.5#59.716.5*t11.60111.1795.940P0.0010.0040.001注：与观察组比较，样P0.053讨论近年来
15、随着医学的不断进步，早期肾癌的检出率逐渐升高，且因腹腔镜下肾癌根治术具有微创及术后恢复快等优势，故逐渐被应用于早期肾癌的临床治疗中，而随着外科技术的发展及人们对自身健康状况的重视，早期肾癌的治疗术式逐渐由根治术慢慢演变为保留部分肾单位的肾癌部分切除术，且诸多文献证实其与腹腔镜下肾癌根治术的疗效相近，而LPN又可分为经后腹腔入路及经腹入路两种方式，此二者各具优缺点6本研究通过分析入路方式不同的腹腔镜在早期肾癌治疗中的效果及其是否影响相关炎性指标、肾功能等，旨在为肾癌早期手术方式的优化提供理论依据9,0本研究结果显示，观察组病人的手术时间、住院时间及恢复进食时间均明显短于对照组，说明经后腹腔入路行
16、LPN更有益于病人术后恢复。两组病人的术中各指标比较无明显差异，说明两种入路手术方式对治疗早期肾癌都可行且操作上无明显差异。同时两组病人术后并发症发生率无明显差异，且发生率都较低(6.0%和8.0%),说明两种入路方式都相对安全。因此不难看出，在确保相同手术安全性的情况下，经后腹膜入路LPN治疗早期肾癌的疗效更为显著，更有利于病人术后康复。分析原因可能为经腹入路虽操作空间大，解剖明确，立体感强，但术中需充分游离侧腹膜及后腹膜，进而使得手术时间延长，对腹腔的损伤也较大，而经后腹膜入路可直接进至术野，干扰少便于医生操作，且游离肾动静脉相对容易，同时分离的组织较少，进而减少了对腹腔脏器的损伤风险L我
17、们对比不同患肾位置(左肾或右肾)和肿瘤位置(上极、中极或下极)手术各项指标发现，其对两种手术入路方法各项指数影响不大，可能是因为本研究中肿瘤直径都不超过4cm,适应于腹腔镜手术操作。同时在分组时，我们按照文献报道,2,将肾脏背侧肿瘤病人分于观察组，肿瘤浸润较深或靠近腹侧的病人分于对照组，因此对两种手术入路方法各项指数影响不大。另外研究发现术后观察组病人的炎性应激相关指标均改善明显，说明相较于经腹入路，经后腹膜入路LPN导致的机体发生炎症防御更少，侧面说明经后腹入路所造成的手术创伤更少因为在机体中，创伤易引发炎症防御，除了明显疼痛感外，血清各指数也相应变化。当组织受损，白细胞经刺激被释放至外周血
18、，因此其含量增多可作为机体炎症反应的表征。血清CRP作为肝脏分泌的蛋白，主要在T细胞和巨噬细胞分泌白细胞介素6(IL-6)后水平上升，血清皮质醇作为一种肾上腺分泌的糖皮质激素，主要用来应对压力和低血糖浓度释放，连续性的压力和异常情绪亦会造成皮质醇水平改变，因此血清CRP、IL-6和COR都是表征机体炎症反应的客观指标，具有可参考性,4,5o术后，两组病人肾功能相关指标均明显变化，其中两组肌肝术前后变化均超过30%,根据美国肾脏病基金会(KDIGO)指南标准m判定为急性肝损伤。两组组Gfr均有低于60mL/min的情况出现，根据肾疾病临床诊断指南普判定为肝功能异常。LPN后影响术后肾功能的因素有
19、多种，而诸多文献表明肾脏的热缺血时间为其独立的影响因素，本研究发现术后两组病人的肾功能相关指标均较术前有所升高，说明两种入路方式LPN治疗早期肾癌对病人肾功能的影响致，此可能与两组肾血管控制时间相近进而使得相应热缺血时间一致有关,8o综上所述，相对于经腹入路，经后腹腔入路LPN治疗早期肾癌的可缩短患者手术时间、住院时间及恢复进食时间，且对患者的术后炎症指标和肾功能影响小，值得临床推广应用。参考文献1 .吴朝阳.不同入路腹腔镜手术与开放手术治疗大体积肾癌临床疗效的对比研究J.解放军医学杂志，2016,41(1):58-61.2 .苗鹏程，孙权武，张斌等.经腹入路腹腔镜与后腹腔镜肾癌根治术的对比研
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