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1、中试研发平台申报书平台名称：XXX（行业领域）中试研发平台申报单位：（盖章）联系人及电话：通讯地址：填报日期：2023年一、中试平台中试研发平台名称中试研发平台负责人姓名性别出生日期职务/职称最高学历/学位毕业院校联系电话电子邮箱现从事专业所属产业领域电子信息口装备制造口食品轻纺先进材料能源化工医药健康其他成立时间注册属地平台场地性质口租用口自有场地面积（平方米）已有场地面积计划新建场地面积中试设备台套数中试设备净值（万元）用于中试的公共技术服务仪器设备等投入金额（万元）大型科学仪器设备总数I（台）中试服务的规模或产能1大型科学仪器设备指原值在10万元以上的仪器设备平台基本情况简介人才队伍总人
2、数人管理人员数人科研人员数人院士人员数人工程师人员数人研究生学历或中级以上技术职称的科技人员人占总人数比例%团队主要人员情况姓名职务职称主要贡献二、申报单位申报单位名称（全称）申报主体类型口企业高校口院所口其他注册资金（万元）成立时间联系人姓名职务联系电话无有（何时由何机关作出何种处罚决定）近三年是否有安全、环保、司法、行政机关认定的严重违规违法及失信行为处罚记录单位获批的其他平台，是否与中试研发平台服务功能重复度较高:否口是三、开展中试服务情况中试研发服务内容（可根据行业和科研实际选择填写）口概念验证服务（请填写项目名称及服务单位）项目1：项目2：项目3：口中试研发服务（请填写项目名称及服务
3、单位）：项目1：项目2：项目3：其他（请填写服务类型、项目名称及服务单位）：项目1：项目2：项目3：有无项目产业化成功案例口无有（项目名称及成效）有无研发或技术合作（共建）单位口无口有（合作单位名称及合作方式）中试研发平台服务情况年度营业收入（万元）其中：中试服务收入（万元）中试服务总量（次）中试服务企业数量（家）中试服务产品上市数量（种）202020212022四、平台运行情况及下步发展规划（2000字以内）五、填报单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误、如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。签字（盖章）：年月日六、部门审查意见申报单位意见签字（盖章）：年月日推荐单位审核意见公章年月日
