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申请人：被鉴定职工：申请人与被鉴定职工关系:填表日期:年月日工伤职工信息栏工伤职工姓名：1寸近期照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证口其他口身份证号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口联系电话（必填一项）：（手机）（固话）联系地址：邮编口口口口口口用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系地址：邮编口口口口口口申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在口内打J单项选择）口1.初次鉴定；口2.复查鉴定；3.配置辅助器具确认，申请配置项目；口4.其他申请主体（请在口内打J单项选择）口1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构。申请人签名或者盖章：申请单位盖章：年月H年月0温馨提示:提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1 .工伤认定决定书原件和复印件2 .有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3 .工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4 .劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；5 .请准确填写各项信息；6 .如有疑问，请咨询有关工作人员；7 .省直机关事业单位工作人员劳动能力鉴定委员会（简称省直劳鉴委）地址：济南市解放路22号625室邮编：250014电话（传真）：86013891o
