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1、第2章 传出神经系统药物,第1节 概述,一、传出神经系统的分类,二、受体的类型、分布及其生理效应,三、递质的合成与代谢,1.乙酰胆碱的合成与代谢,2.去甲肾上腺素的合成与代谢,75%90%被神经末梢重新摄取利用少量被儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）和单胺氧化酶（MAO）灭活,四、传出神经系统药物的作用方式与分类,传出神经可分为胆碱能神经和去甲肾上腺素能神经。胆碱能神经兴奋时释放Ach，产生M、N效应；去甲肾上腺素能神经兴奋时释放NE、AD，产生、效应。传出神经系统药通过影响受体和递质而起作用，可分为拟胆碱药、抗胆碱药、拟肾上腺素药、抗肾上腺素药四大类。,第2节 拟胆碱药,一、M受体激动药毛果芸
2、香碱（Pilocarpine，匹鲁卡品）,【作用】激动M受体 对眼的作用表现为：（1）缩瞳（2）降低眼压（3）调节痉挛（导致近视）【用途】（1）治疗青光眼（主要）（2）解救M受体阻断药中毒。,毛果芸香碱和阿托品对眼的作用上图：阿托品的作用；下图：毛果芸香碱的作用；,二、胆碱酯酶抑制药（抗胆碱酯酶药）,新斯的明（Neostigmine，普鲁斯的明）,【作用和用途】主要特点：兴奋骨骼肌作用强大 主要用于诊治重症肌无力 兴奋胃肠和膀胱平滑肌作用较强 用于手术后腹气胀和尿潴留 对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的作用较弱 用于阵发性室上性心动过速,【不良反应和用药指导】,（1）大剂量用药可引起“胆碱能危
3、象”。一旦发现，应及时停药，并用M受体阻断药和胆碱酯酶复活药治疗。（2）支气管哮喘、机械性肠梗阻、尿路梗阻禁用。（3）有吞咽困难者，应避免口服给药。（4）重症肌无力需终身治疗，故应鼓励患者按医嘱坚持治疗，并告知患者随身带疾病证明和药物治疗卡。,其他治疗重症肌无力的药物,拟胆碱药分胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药。毛果芸香碱能激动M受体，对眼的作用明显，临床主要用于治疗青光眼。新斯的明通过抑制胆碱酯酶，主要影响骨骼肌以及胃肠、膀胱平滑肌，用于治疗重症肌无力以及术后腹所胀、尿潴留。,第3节 抗胆碱药,一、M受体阻断药,阿托品（Atropine）,【作用和用途】,【不良反应和用药指导】,（1）副作用注
4、意：少量多次饮水、多吃富含纤维食物；滴眼时按压内眦；外出可戴墨镜保护眼睛（2）毒性反应 处理：立即停药；外周中毒症状用毛果芸香碱或新斯的明对抗（有机磷中毒而用阿托品过量时，禁用新斯的明）；中枢兴奋症状可用地西泮对抗（3）禁忌证：青光眼、前列腺肥大,阿托品的合成代用品,二、有机磷酸酯类急性中毒及其解毒药,中毒机制及中毒表现,中毒症状,常用解毒药,1.M受体阻断药：阿托品 解毒特点：迅速解除M样症状和部分中枢症状 对N样症状（如肌束震颤等）无效 不能使胆碱酯酶复活 注意：中度和重度中毒者，须与胆碱酯酶复活药合用 原则：早期、足量、反复给药，达“阿托品化”后改用维持量 密切观察病情，如出现阿托品中毒
5、表现，应减量或暂停给药,2.胆碱酯酶复活药：氯解磷定、碘解磷定,解毒机理：使胆碱酯酶恢复活性 与有机磷结合成为无毒物解毒特点：能迅速解除N样症状，消除肌束颤动 对M样症状和中枢症状疗效较差 对不同有机磷中毒解毒疗效有差异 对中毒过久已经“老化”的胆碱酯酶几乎无效注意：早期、足量、反复用药，且与阿托品合用 禁与碱性药物混合使用 碘解磷定只作静脉注射，不能肌内注射,阿托品能阻断M受体，作用与M效应相反，但大剂量时能扩张血管。临床主要用于治疗内脏绞痛、感染性休克和有机磷中毒的解救。青光眼、幽门梗阻、前列腺肥大者禁用。解救有机磷中毒的解毒药有M受体阻断药、胆碱酯酶复活药两大类。轻度中毒可单用阿托品；中
6、、重度中毒时必须同时使用阿托品与胆碱酯酶复活药。,第4节 肾上腺素受体激动药,一、受体激动药 肾上腺素,【作用】激动和受体1.兴奋心脏2.收缩和舒张血管 皮肤、黏膜及内脏血管收缩 骨骼肌血管及冠状血管扩张3.影响血压：一般剂量：不变或稍 较大剂量：升压作用的翻转4.扩张支气管,肾上腺素对血压的影响,【主要作用和用途】,【不良反应和用药指导】,常用量：心悸、头痛、烦躁、血压升高等大剂量：心律失常，甚至心室颤动；血压剧升 注意：严格掌握剂量，监测患者血压、脉搏、心律受体阻断药引起的低血压不能用肾上腺素治疗禁忌证：高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、甲状腺功能亢进、糖尿病患者,麻黄碱（麻黄素）,性质稳
7、定，口服有效外周作用弱而持久，主要用于防治腰麻或硬膜外麻醉所引起的低血压；防治轻症支气管哮喘；防治鼻黏膜充血所致鼻塞中枢兴奋作用显著，睡前宜加服镇静催眠药以防失眠连续用药易产生快速耐受性 禁忌证同肾上腺素,多巴胺,直接激动DA受体、和1受体小剂量：激动DA受体，使肾、肠系膜和冠状血管扩张中剂量：激动1和DA受体，使心脏兴奋、血管扩张大剂量：激动受体，使血管收缩，血压升高 主要治疗各种休克；还可治疗急性肾衰竭和心力衰竭,注意：从小剂量开始，最大滴速不能超过20g/（kgmin）严密监测血压、心率、心律及尿量变化治疗休克时宜先补足血容量避免药液外漏禁与碱性药物配伍,二、受体激动药：去甲肾上腺素,特
8、点：收缩血管作用强大 兴奋心脏，使收缩力加强 升压作用明显临床用途：休克和低血压；上消化道出血,注意：避免药液外漏，以免引起组织坏死 尿量保持在25ml/h以上，收缩压维持在90mmHg 高血压、动脉硬化、器质性心脏病及少尿、无尿患者禁用,间羟胺（阿拉明）,作用与NE相似特点：收缩血管、升高血压作用较缓和而持久 较少引起急性肾衰竭 应用方便，可静滴，也可肌注 常用于各种休克和其他低血压状态 药疗须知：不能与碱性药物配伍禁忌证同AD，但可用于受体阻断药所致低血压严密监测血压、心率、尿量,三、受体激动药：异丙肾上腺素,【作用和用途】激动1、2受体1兴奋心脏：用于心跳骤停和房室传导阻滞。2扩张血管：
9、用于抗休克，但要注意补足血容量。3扩张支气管：用于控制支气管哮喘急性发作。【用药指导】（1）密切观察心率，当成人心率超过120次/分，小儿超过140次/分，应减量或停药。（2）反复久用易产生耐受性，不宜盲目加大剂量。（3）冠心病、心肌炎、甲亢及糖尿病患者禁用。,本类药物分为受体激动药、受体激动药、受体激动药三类。肾上腺素通过激动受体，使心脏兴奋，收缩和扩张血管、扩张支气管，用于过敏性休克、心跳骤停、支气管哮喘。去甲肾上腺素激动1受休，使血管强烈收缩，心脏兴奋，用于上消化道出血，偶用于休克。异丙肾上腺素激动受体，使心脏兴奋、血管及支气管扩张，用于休克、心跳骤停、支气管哮喘。多巴胺能激动DA受体而
10、使内脏血管扩张、肾血流量增加，常用于抗休克和防治肾衰。间羟胺作为去甲肾上腺素的代用品，用于各种休克和其他低血压状态。,第5节 肾上腺素受体阻断药,肾上腺素受体阻断药,一、受体阻断药 酚妥拉明,【作用】扩张血管；兴奋心脏【用途】鉴别诊断嗜铬细胞瘤及控制其高血压危象；抗休克；外周血管痉挛性疾病；难治性充血性心力衰竭；对抗NE和DA外漏引起的血管收缩。【药疗须知】严格控制滴速，观察血压及心率；注射后静卧30分钟，一旦引起低血压，可用NE或间羟胺升压；冠心病患者慎用。,二、受体阻断药,包括普萘洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔等，以普萘洛尔最为常用【药理作用】1心血管：抑制心脏、扩张血管、降
11、低血压2抑制肾素释放3收缩支气管平滑肌4抑制脂肪分解和糖原分解；阻止T4转变为T3【临床用途】高血压、心绞痛、心律失常、充血性心力衰竭和甲状腺功能亢进,【不良反应】1心血管反应 因心功能抑制，对心功能不全、窦性心动过缓和房室传导阻滞的病人可加重病情。2诱发或加重支气管哮喘。3反跳现象。【用药指导】1个体差异大，宜从小剂量开始给药，定期监测心率、血压，了解心脏功能状况。2长期用药者不能突然停药。3禁用于严重心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘患者。,肾上腺素受体阻断药可分为受体阻断药与受体阻断药。酚妥拉明可使血管扩张、血压降低、改善微循环，主要用于外周血管痉挛性疾病及抗休克，主
12、要不良反应为直立性低血压。普萘洛尔能抑制心脏、扩张血管、降低血压，临床主要用于高血压、心绞痛、心律失常。长期用药不宜突然停药，以免引起反跳现象，支气管哮喘患者禁用。,第6节 休克的药物治疗学基础,【药物治疗原则】1血管收缩药 如肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺等适应证：血压骤降，需短时间内提升血压、保证重要脏器血液供应。补充血容量后血压仍不回升，外周阻力低，心输出量少者。与受体阻断药合用，可去除受体的兴奋作用，保留受体兴奋作用。用药须知：严格掌握用药指征、剂量、速度，严密监测心率、血压及尿量变化。仅适用于短期内小量使用，如症状无明显改善即应停药，改用其他抗休克药物。,【药物治疗原则】2血管扩张药
13、 如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、多巴胺、异丙肾上腺素、酚妥拉明、酚苄明等。适应证：交感神经过度兴奋，微循环血流量减少，组织缺血缺氧者。周围血管阻力正常或增高，而心排出量降低者。用药须知：必须在补充血容量的基础上使用血管扩张药，以免血容量相对不足而使血压进一步下降。,【合理用药指导】1过敏性休克 肾上腺素为首选药，并配合应用抗组胺药及糖皮质激素。2出血性休克 应补充血容量与止血。对未能及时获得血液或血浆代用品、或已补足血容量而周围循环仍未改善者，可用去甲肾上腺素或多巴胺。3感染性休克 主要是使用抗菌药物。如扩容已足量，而血压仍未恢复，可用血管扩张药。如血压仍不能维持，可改用血管收缩药，或血管收缩
14、药与血管扩张药联合应用。,4神经源性休克 应迅速补充有效血容量，并配合血管收缩药去甲肾上腺素或间羟胺，糖皮质激素。5心源性休克 对急性心梗合并心源性休克者，主要选用血管扩张药如多巴胺、异丙肾上腺素等。少数患者为外周血管扩张而心输出量下降并不显著，则应考虑选用血管收缩药如去甲肾上腺素、间羟胺等。,在休克治疗中，提升血压是关键。充足的血容量、有效的心排血量和良好的血管张力是维持血压的三大要素。由于引起休克的原因不同，抢救休克必须采取综合疗法，尽早去除病因，及时、合理、正确选用抗休克药物，以尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复人体的正常代谢。在使用抗休克药物过程中，应密切观察患者心率、心律、血压及其它生命体征的变化，确保用药安全。,
