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1、开颅手术中血管损伤的经验教训,例1,男性,64岁,因发作性神志不清,四肢抽搐1次而入院。体检神经系统无阳性体征,术前检查,心电图提示有异常Q波,心脏CTA提示冠脉前降支部分狭窄,心内科会诊认为无手术禁忌症。,手术情况,关颅前颈内动脉和大脑前中动脉用罂粟碱稀释液冲洗、浸泡5分钟,手术顺利完成。术后2小时神志转情,右侧肢体肌力4级。,术后第一天,神志朦胧,GCS12分,右侧肢体肌力1-2级,于是加大甘露醇剂量,应用尼膜同。,术后第二天,意识稍有好转,GCS13分,头颅CT复查提示左额颞深部脑水肿加重。,术后第四天,GCS12分,扩容,并加用低右、丹参注射液治疗。此后病情比较稳定,GCS13分,CT
2、复查无明显改变。,术后第7天,术后第十三天,意识急剧变差,GCS8分,右侧肢体肌力0级。即行左侧去骨瓣减压术,术后病情无明显改善。,减压术后第二天,GCS6分,CT复查示左半球大片脑梗死,右顶颞脑梗死,最后家属放弃治疗,自动出院。,例2,女性,47岁,因头痛8年,突发肢体抽搐3天入院。体检无阳性体征。,手术情况,行开颅、皮层脑电监测、导航下海绵状血管瘤切除术,术中病灶切除顺利,但在切除病灶时由于静脉畸形出血,因此将畸形的静脉一并切除。在准备关颅时,发现整个术野的脑组织逐渐出现淤血、出血,类似于正常灌注压突破现象,只得切除部分出血的脑组织后关颅。术后1小时神志转清,右上肢肌力4级,右下肢肌力1级
3、。,术后第一天,神志清楚,重度运动性失语,右上肢远端肌力2级,近端和右下肢肌力0级,予以保守治疗。,术后第二天,神志清楚,重度运动性失语,右侧肢体肌力0级,CT复查血肿无增大,水肿明显。,术后第五天,右下肢肌力1-2级,右上肢肌力1级。,术后第六天,失语有所好转,中度失语,右上肢远端肌力3级,近端肌力0级,右下肢肌力2级。,术后第八天 情绪低落,焦虑,中度运动性失语,上肢肌力1级,下肢2级。,术后第十二天,,轻度失语,肌力仍为1-2级。,术后22天,轻度失语,情绪好转,右上下肢体肌力已达3级,,术后26天,右上肢肌力4级,下肢肌力3级。,术后29天,右上肢肌力4级,下肢肌力4-级,搀扶下能行走
4、。出院继续康复治疗。,经验教训:例1动脉保护,病人的手术指征、手术操作、术中处理和术后治疗应该没什么问题。术中已经注意到血管的保护和应用血管扩张剂,术后已扩容治疗。主要是病人年龄较大,本身有血管的基础疾病,在手术的刺激下发生脑梗死。术前除了要考虑到手术的一般并发症外,还要特别注意和防范脑血管意外(梗塞或脑出血)的发生,尤其是术前谈话时要与家属特别强调,做好医患沟通,争取患者家属的理解。,经验教训:例2静脉保护,问题的关键是静脉畸形的处理,其髓静脉虽然是畸形血管,但它还有正常静脉的功能,其周围的血液都通过此静脉回流,如果没有出血,手术应该尽量保留而不予切除。思想上没有高度重视,该病例就是由于认为畸形血管较小,以为即使切除后也只是局部的水肿而已,根本没想到会有如此严重的灌注压突破,因此才会切除畸形静脉而导致严重后果。,经验教训,手术应该从畸形的静脉前方入路,避开畸形的静脉丛切除海绵状血管瘤,即使有周边的畸形静脉出血,也应该压迫止血而不切除静脉畸形。,小结,综上所述,颅内手术除了病灶本身的切除、脑组织的保护外,还应该重视血管保护,无论是动脉还是静脉,都要尽可能地避免损伤和骚扰刺激,真正做到微侵袭,最大程度地保护脑功能。,