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1、模块二 心血管内科,心力衰竭病人的护理（Heart Failure）,1.知道心力衰竭的定义和分类。,教学目标,2.知道急慢性心力衰竭的病因、临床表现和护理措施。,3.能为心力衰竭病人提供全面护理和保健指导。,慢性心功能不全基本病因和常见诱因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗及护理急性心功能不全临床表现及抢救要点,教学内容,心力衰竭,定义：各种心脏病,心脏舒缩功能障碍 负荷过重,静脉系统淤血动脉系统缺血,是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础注意无症状性心衰有肺循环/体循环静脉瘀血的临床表现,心力衰竭,分类,急性心衰,慢性心衰,收缩性心衰,舒张性心衰,按性质,低排血量型,按心排量变化,全心衰,
2、右心衰,左心衰,按症状体征,高排血量型,按发生过程,DHF+SHF,慢性心衰,基本病因,原发心肌损害,心肌病变,糖尿病心肌病,心脏负荷过重,左心：高血压、主动脉狭窄,容量负荷（前负荷）过重,右心：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄,压力负荷（后负荷）过重,心肌代谢障碍,缺血性心肌损害，如CHD和（或）MI,心肌炎、心肌病、心肌纤维化、心肌淀粉样变等,严重VitB1缺乏、心肌淀粉样变等,左心：主闭、二闭,右心：肺动脉瓣/三尖瓣关闭不全 肺栓塞,感染：呼吸道感染是最常见的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤，是诱发心衰最重要的诱因过度劳累情绪激动饮食未控制血容量增加：量和速度和基础妊娠分娩治疗不当：不恰当使用
3、洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等,慢性心衰,诱因,慢性心衰,发病机制传统血流动力学代偿机制 Frank-Starling机制 心肌肥厚：后负荷心室肌纤维增粗心肌肥厚CO 神经体液机制：CO肾血流量RAS激活心肌收缩血液再分配 ALD分泌 钠水潴留前负荷。心室重塑是当代心衰发生发展的基本机制：,心肌损伤,神经内分泌和细胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNF）,心室重塑,阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗（慢性）心衰的关键,慢性心衰,临床表现左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：体循环淤血全心衰：左右 右左,慢性心衰,劳力性呼吸困难,左心衰最早出现的症状,端坐呼吸,肺淤血达到一定程
4、度的表现,夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）,急性肺水肿,慢性心衰急性发作最严重类型，呈急性左心衰,左心衰最典型的表现,呼吸困难,临床表现（一）左心衰：肺淤血心排量降低 1、症状：,呼吸困难的机理,慢性心衰,1、劳力性呼吸困难,机理：静脉回流增加、肺淤血加重 活动时耗氧量增加、心脏负担加重发展过程：重体力 中度体力轻体力,2、端坐呼吸,3、夜间阵发性呼吸困难,机理：坐位回心血量减少，肺淤血减轻膈肌下降，肺活量增加发展过程：平卧位高枕卧位半卧位端坐呼吸,机理：下肢、腹腔的血流逐渐分流到胸腔肺血容量增加；平卧位，膈肌高位 肺活量减少；夜间入睡后迷走神经张力增高支气管收缩 肺活量减少表现：多为入睡12
5、小时后突然憋醒，经端坐或起床窗口站立逐渐缓解机理：左心衰 肺循环瘀血,4、急性肺水肿,临床表现1、症状：呼吸困难咳嗽、咯痰、咯血 心排量不足,慢性心衰,疲劳、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状,咳嗽：干咳咯痰：浆液性、白色泡沫色、粉红色泡沫样咯血:痰中带血、大咯血,临床表现 2、体征：呼吸加快、交替脉 肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音 心脏体征：基础心脏病体征 心率增加、奔马律、P2亢进等,慢性心衰,慢性心衰,临床表现（二）右心衰：体循环淤血 1、症状：胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多2、体征：颈静脉充
6、盈或怒张是右心衰最早出现的体征 肝肿大、压痛、肝颈静脉返流症（）水肿和浆膜腔积液：胸腔积液，心源性肝硬化腹水 原有心脏病体征 三尖瓣区吹风样SM,尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等静脉压：肘静脉压14cmH2O提示右心衰。X线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等 间质性水肿：肺小叶间隔内积液 心包积液、胸腔积液等心超：基础心脏疾病 心腔大小和瓣膜结构等 舒缩功能：EF值（50，40）E/A,慢性心衰,实验室检查：,诊断依据：病史：有/无心脏病史 临床表现：肺淤血或/和体静脉系统淤血 辅助检查：实验室、心超、X线等作出心衰诊断后还要考虑心衰类型（SHF/DHF）、程度等完整诊断：如：病因诊断
7、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 解剖诊断 左房左室扩大 心律诊断 频发室早、短阵室速 功能诊断 左心衰II度 伴存情况 伴右侧胸腔积液,慢性心衰,诊断：,慢性心衰,鉴别诊断：左心衰：支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎等右心衰：心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水等鉴别诊断依据：病史和起病方式症状体征辅助检查:实验室、EKG、胸片、UCG治疗试验,慢性心衰,治疗：治疗目标：改善症状提高生活质量阻断神经内分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命治疗手段：病因治疗 一般基础治疗药物治疗（传统药物+生物学治疗+麻醉）器械治疗（呼吸机、血液净化机、超滤、起搏器、手术等）心脏移植基因治疗,慢性心衰,治
8、疗去除和限制基本病因和消除诱因是关键冠心病：PTCA、支架等慢性心瓣膜病：手术换瓣和PBMV介入等先心：手术修补和介入封堵等高心：降压治疗等控制感染抗心律失常避免过度劳累避免情绪激动,治疗去除和限制基本病因和消除诱因是关键一般治疗是基础注意休息，充足睡眠适量症状限制性有氧运动调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐消除紧张，良好心态大便通畅等,慢性心衰,治疗去除和限制基本病因和消除诱因是关键一般治疗是基础药物治疗利尿剂ACEI洋地黄类受体阻滞剂cAMP依赖正性肌力药（-激动剂、PDEI）ALD拮抗剂ARB血管扩张剂,慢性心衰,标准药物,慢性心衰,治疗：利尿剂：唯一可控
9、制液体潴留并治疗心衰的药物 比其他抗心衰药更迅速改善症状机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留静脉回流、肺淤血 前负荷 适应症：所有心衰有液体潴留证据/原先有液体潴留者常用制剂：,慢性心衰,治疗：利尿剂：利尿剂抵抗：随心衰加重，药物运转受障碍，再大剂量也无反应持续静滴；联合用药；应用增加肾血流药注意事项：原则：最小剂量开始；间断用药；排钾、保钾合用电介质紊乱（区别缺钠性和稀释性低钠血症）神经内分泌激活低血压（利尿过量）和氮质血症（肾灌注不足）其他（剂量不足/过量对其他抗HF药影响等）,慢性心衰,治疗：ACEI：是治疗心衰药物的基石 是标准治疗不可缺少的药物作用机制：抑制RAS；提高缓激肽水平；抑制
10、心肌重塑，改善预后适应症：所有病人；除非有禁忌症或不能耐受 应无限期、终生应用禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl；高血钾；低血压常用制剂：不良反应：刺激性干咳；低血压；肾功能恶化；高血钾注意事项：小剂量开始 良好的治疗反应通常要12M才显示出 即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展 长期服用，撤药可能致病情恶化,慢性心衰,治疗：正性肌力药洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗CHF药物非洋地黄类：cAMP依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂,慢性心衰,治疗：正性肌力药洋地黄类：作用机制：抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶Ca2+内流正性肌力适应症：各种程度的SHF；室上性快速
11、性心律失常禁忌症：肥厚性心肌病；或高度、AVB未安装起搏器制剂选择,慢性心衰,治疗：正性肌力药洋地黄类毒性反应：影响中毒因素：电介质紊乱；肾功能不全 心肌缺血、缺氧 联合应用其他药物致地高辛排泄率中毒表现：心律失常：最常见为早搏，多为二联律；胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐；神经系统症状：头痛、疲乏、烦躁、易激动 视觉异常：黄视洋地黄化：ECG特征性ST-T变化（鱼钩样降低）,慢性心衰,治疗：正性肌力药洋地黄类毒性反应：中毒的处理：立即停用洋地黄制剂 心律失常 快速性 低血钾者补钾 不低者：利多卡因、苯妥英钠 缓慢性 阿托品 严重者可应用地高辛抗体 其他如血液灌流吸附等,慢性心衰,治疗：正性肌力药
12、洋地黄类：非洋地黄类：cAMP依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺：25g/(kgmin)：心肌收缩，血管扩张 510g/(kgmin)：相反作用，不利于心衰治疗多巴酚丁胺：作用较多巴胺不明显磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等作用机理：cAMPCa2+内流心肌收缩 血管扩张,慢性心衰,治疗：-blocker作用机制：阻滞交感神经系统的长期、慢性激活，抑制心肌重塑适应症：心功能、级病情稳定病人 心功能级，病情稳定，无液体潴留，体重恒定禁忌症：明显液体潴留；AHF；难治性心衰需静脉给药者常用制剂：注意事项：极低剂量开始，每隔24W剂量加倍至目标剂量或最大耐受量强调个体化：清醒、静息HR55
13、bpm 良好的治疗反应通常要23M才显示出即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展需长期服用，突然撤药可能致病情恶化不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻滞,慢性心衰,治疗：醛固酮拮抗剂机制：ALD生成抑制心肌重塑特点：对重度心衰病人有益,ARB（AT1拮抗剂）机制：减少Ang与AT1结合抑制RAS的长期激活抑制心肌重塑 特点：主要用于不能耐受ACEI类者，尚不宜取代ACEI治疗 不良反应：除干咳外与ACEI同,慢性心衰,治疗：血管扩张剂机制：心脏前、后负荷 CO、肺淤血特点：目前仅用于AHF及CHF急性加重期，不作为一线常规用药分类：小静脉扩张剂：机制：回心血量 前负荷 肺淤血代表药：硝
14、酸甘油、消心痛、鲁南欣康等不良反应：头痛、心跳加快、低血压等缺点：长期服用产生耐药性，应间歇用药,小动脉扩张剂：机制：外周阻力血管扩张 后负荷 CO、肺淤血 代表药：1受体阻滞剂（如乌拉地尔）、CCB、ACEI等动、静脉双重扩张剂：如硝普钠,慢性心衰,治疗：抗凝和抗血小板药物必要性：HF心肌收缩心腔促凝因子活性易发生血栓栓塞治疗原则伴Af或既往有栓塞史者需长期抗凝治疗（华法林）低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内血栓存在抗血小板治疗常用,慢性心衰,护理评估病史（症状）评估心衰的病因诱因病程发展经过心理-社会状况身体评估（体征）生命体征，一般状态（发绀、体位）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔
15、马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查X线检查、超声心动图、电解质、血气分析,慢性心衰,护理诊断气体交换受损（impaired gas exchange）/与左心衰竭 致肺淤血有关体液过多（fluid volume excess）/与右心衰竭致体静 脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关活动无耐力（activity intolerance）/与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒,慢性心衰,护理措施一般护理病情观察吸氧用药护理心理护理健康指导,慢性心衰,护理措施潜在并发症：洋地黄中毒目标：能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。措施：（1）预防洋地黄中毒（2）观察洋地黄中毒表现（3）洋地黄中毒的处理,急性心衰,定义：心脏急性病变在短时间内病因：急性发病机制：临床表现：急性左心衰较常见症状：突发严重呼吸困难，端坐呼吸 烦躁不安，伴恐慌、窒息感 咯出粉红色泡沫痰 心源性休克或心脏骤停体征：两肺布满湿啰音及哮鸣音 可及心尖区S1、舒张期奔马律及P2,急性心衰,治疗：体位：坐给氧：高流量吸氧（68L/min）；严重者予面罩麻醉机加压给氧吗啡：镇静；扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏负荷快速利尿扩血管：硝酸甘油洋地黄强心：速效洋地黄制剂：西地兰氨茶碱：解痉；正性肌力；扩血管；利尿等其他：扎、激素，如D.X.M.病因和诱因治疗,
