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1、慢性肾功能衰竭的护理,2023/11/16,1,调查显示，目前我国成人慢性肾脏病的发病率高达10.8%，我国成年人当中约有1.3亿人患有慢性肾脏病。梁秀.ppt慢性肾脏病是一个全球范围内的公共健康问题，以其知晓率低、高发病率、高死亡率而被称做“沉默的杀手”。,2023/11/16,血液净化科,2,沉默的杀手,学习要点及要求,学习重点：慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点；慢性肾衰竭病人的身体状况；病情观察内容和患者自我管理的宣教。学习难点：发病机制；辅助检查；治疗要点。,2023/11/16,3,血液净化科,了解：病因及发病机制、实验室及其他检查熟悉：CRF分期、各种症状的发病机制掌握：CRF的概
2、念、临床表现及治疗要点、病情观察及自我管理要点,2023/11/16,血液净化科,4,学习要点及要求,慢性肾脏病,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（Chronic kidney diseases，CKD）,2023/11/16,血液净化科,5,慢性肾衰竭chronic renal failure CRF,简称肾衰，指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症。,为各种原发和继发性肾
3、脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,2023/11/16,6,血液净化科,肾功能分期,2023/11/16,7,分 期 GFR(ml/min)SCr(umol/L)BUN(mmol/L)临 床 特 点肾功能不全 50-80 140178 9 乏力、食欲减退、夜尿多、（失代偿期）不同程度的贫血。肾衰竭期 10-25 445 20 明显的尿毒症症状。出现 严重贫血、血磷升高、血 钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等。肾衰竭晚期 10 酸中毒明显，明显的各系（尿毒症期）统症状，甚至昏迷。,血液净化科,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议,分期 特征 肾小球率过滤（ml/m
4、in）1 已有肾损害，GFR正常 90 2 GFR轻度降低 6089 3 GFR中度降低 3059 4 GFR重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭）15,CRF与CKD分期比较,CRF GFR CKD GFR代偿期 50-80 2 60-89失代偿期 25-50 3 30-59衰竭期 10-25 4 15-29尿毒症期 10 5 15或透析,慢性肾脏病的分期,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率ml/min/1.73m2,64,发生率,ESRD,二、病因与发病机制,病因（能破坏肾脏正常结构和功能的因素）原发性肾脏
5、疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。,2023/11/16,11,血液净化科,糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因（西方国家）,糖尿病45%,高血压27%,其他,15%,肾小球肾炎,8%,不知道/失访,5%,糖尿病和高血压狼狈为奸损害肾脏。,慢性肾炎是我国ESRD的首要原因,糖尿病及高血压居次位,2023/11/16,血液净化科,13,二、病因与发病机制-了解,一、发病机制健存肾单位学说-发生肾小球内“三高”；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。,
6、2023/11/16,14,血液净化科,二、尿毒症症状的发生机制,与原发病有关与水电解质和酸碱平衡失调有关与尿毒症毒素有关与肾的内分泌功能障碍有关体液因子缺乏EPO、1,25-（OH)2D3 营养素缺乏某些氨基酸、水溶性维生素、微量元素,二、尿毒症症状的发生机制,尿毒症毒素不能排泄的多种代谢废物不能降解的某些内分泌激素,临床表现(Clinical Manifestation),在CRF的不同阶段，各不相同一、水、电解质和酸碱失调二、各系统(含内分泌、代谢)受损,一、水、电解质和酸碱平衡失调,水多？少？电解质钾、钠、氯、钙、磷、镁高？低？酸碱平衡酸？碱？代谢性？呼吸性？混合性？,一、水、电解质和
7、酸碱平衡失调,水肿、高血压和心力衰竭水肿时常有低钠血症(稀释性)很少有高钠血症血容量不足，导致体位性低血压和引起残存肾功能恶化,一、水、电解质和酸碱平衡失调,高钾血症低钙血症高磷血症血甲状旁腺素(PTH)高镁血症,一、水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒肾小管性酸中毒肾小管泌H+或HCO3-重吸收障碍血阴离子间隙正常尿毒症酸性中毒肾排泄障碍，酸性物质潴留血阴离子间隙，HCO3-浓度尿毒症常见的死因之一,二、各系统症状,CRF:原发病水电解质和酸碱平衡失调尿毒症毒素内分泌功能障碍,心、肺,消化,免疫,皮肤,血液,神经肌肉,骨骼,代谢内分泌,二、各系统症状,(一)心血管和肺症状 1高血压和左心室
8、肥大 2心力衰竭 3心包炎 4血管钙化和动脉粥样硬化 5呼吸系统症状,(二)血液系统表现,1贫血 2出血倾向 3白细胞异常,(三)神经、肌肉系统症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中其后：性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误、神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和呃逆等尿毒症时：常有精神异常、淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等,(三)神经、肌肉系统症状,晚期常有周围神经病变感觉神经显著，下肢远端为甚最常见肢端袜套样感觉丧失麻木，烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝、感觉障碍常肌无力，近端肌受累较常见,(四)胃肠道症状,食欲不振-最早期表现恶心、呕吐-多见于尿毒症时口气常有尿味-多见于尿毒症时消化
9、道出血很常见多因胃粘膜糜烂或消化性溃疡消化性溃疡发生率比正常人高,(五)皮肤症状,瘙痒是常见症状尿毒症面容面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感干燥伴脱屑，外观象鱼鳞癣样,(六)肾性骨营养不良症,尿毒症时骨骼改变的总称纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症铝中毒性软骨病、透析相关性淀粉样变骨病(DRA)原因：1，25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及代酸,(七)内分泌失调,垂体、甲状腺、肾上腺相对正常感染时，可肾上腺皮质功能不全血浆肾素正常或升高1，25(OH)2D3、红细胞生成素降低胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素等作用延长,(七)内分泌失调,性功能常障碍小儿：性成熟延
10、迟女患者：雌激素水平降低，性欲较差，晚期可闭经、不孕，个别早期患者即使怀孕，胎儿多发育不良，流产率高男患者：性欲缺乏和阳痿，血浆睾丸素水平下降，促性腺激素水平可稍增高，精液减少，精子数减少，其活动力较差,(八)代谢紊乱及其他,1体温过低 基础代谢率下降 2蛋白质代谢紊乱氮质血症、血清白蛋白、EAA 3碳水化合物代谢异常空腹血糖正常或轻度;糖耐量糖尿病需胰岛素量 4高尿酸血症(GFR 20 mlmin时)5脂代谢异常,(九)易于并发感染,感染为主要死因之一肺部感染最常见，其次尿路感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因素有关免疫功能下降与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关,治疗(Treat
11、ment),第7版:一、早中期CRF的防治对策和措施二、CRF的营养治疗三、CRF的药物治疗四、替代治疗,第6版:一、治疗基础疾病 二、治疗使CRF恶化因素 三、延缓CRF的发展 四、对症治疗并发症治疗、药物使用、追踪随访 五、替代治疗,一、早中期CRF的防治对策和措施,初级预防-防止CRF的发生二级预防-延缓、停止或逆转CRF进展病因治疗(治疗基础疾病)治疗使肾衰竭恶化的因素纠正水、电解质和酸碱失调及时地控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停止肾毒性药物的使用阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的途径,一、早中期CRF的防治对策和措施,及时有效地控制血压全身性、肾小球内高压应用ACE抑制剂和血管紧张素
12、受体拮抗剂降压、减轻蛋白尿、减轻高滤过严格控制高血糖控制蛋白尿饮食治疗低蛋白、低磷其他:纠正贫血、降脂、戒烟,二.CRF的营养治疗,优质低蛋白0.6g0.8gkg/d优质低蛋白+EAA/-KA0.4g0.6g+0.1g0.29(gkg/d)低磷饮食(600800mg/d)+磷结合剂高热量摄人 足量碳水化合物和脂肪,每日约125.6146.5Jkg.d(3035Kcalkg.d)消瘦或肥胖者宜酌情加减足量B族维生素、维生素c和叶酸,三.CRF的药物治疗(对症治疗),纠正水、电解质和酸碱失调高血压的治疗贫血的治疗和rhuEPO的应用低钙、高磷、肾性骨病的治疗防治感染其他口服吸附疗法和导泻疗法,三.
13、CRF的药物治疗(一)纠正水、电解质和酸碱失调,1.钠、水平衡失调 限制盐和水的摄人,利尿剂,紧急透析2.高钾血症-血钾6.5mmolL葡萄糖酸钙，碳酸氢钠葡萄糖加普通胰岛素,透析3.代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠,静脉补碱,透析,三.CRF的药物治疗(二)高血压的治疗,降压目标值130/80mmHg以下维持性透析不超过140/90mmHg即可宜减少水摄人，可慎重使用利尿剂降压药的使用用ACE抑制剂时，应慎防高钾血症,三.CRF的药物治疗(三)贫血的治疗,维持性慢性透析补充铁剂，叶酸重组人红细胞生成素(rhuEPO，EPO)输血,三.CRF的药物治疗(四)低钙、高磷、肾性骨病的治疗,监测血清磷钙水
14、平早期宜限制磷摄入使用肠道磷结合药-碳酸钙、氢氧化铝凝胶、葡萄糖酸钙血磷正常、血钙低应给予骨化三醇（加碳酸钙）肾性骨病、继发性甲旁亢最好方法是早期防治高磷血症维持CaP接近低限55mg/dl/4.52mmol/L,三.CRF的药物治疗(五)防治感染,平时注意预防抗生素的选择和应用的原则若经由肾排泄，按GFR下降的情况调整剂量一些肾毒性抗生素，肾毒性增强应选用肾毒性最小的药物,四、替代治疗(一)透析疗法,可替代肾脏的排泄功能，但不能替代内分泌和代谢功能血液透析和腹膜透析疗效相近，各有其优缺点，可互为补充血肌酐高于707molL，且开始出现尿毒症症状时，便应透析治疗,腹膜透析(Peritoneal
15、 dialysis,PD),持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)可在家中自行操作对中分子物质及磷清除更佳对尿毒症的疗效与血液透析相同 CAPD特别适用于儿童、心血管情况不稳定的老年人、糖尿病肾病患者或作动静脉内瘘有困难者,四、替代治疗(二)肾移植(Kidney Transplantation),方法同种异体肾移植（尸肾、供肾）异体肾移植：转基因猪可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)肾移植后需长期用免疫抑制药,六、常用护理诊断,营养失调：低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。活动无耐力 与营养失调和
16、心功能减退等有关。有感染的危险 与WBC功能降低和透析有关。绝望 与病情危重及预后差有关,2023/11/16,47,血液净化科,七、护理措施,（一）一般护理1休息与活动2饮食护理3皮肤及口腔护理4.心理护理,2023/11/16,48,血液净化科,七、护理措施,（二）病情观察病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；液体量过多的表现；各系统症状；电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；感染的征象,2023/11/16,49,血液净化科,（三）用药护理红细胞生成素骨化三醇必需氨基酸疗法。,七、护理措施,2023/11/16,50,血液净化科,八、自我管理,2023/11/1
17、6,51,血液净化科,慢性病治疗的大多数时间，是没有医生护士相伴的,慢性肾脏疾病的特点,终生伴随常伴随其他脏器的变化不能治愈但可控制依赖病人自我治疗，需要病人主动参与药物大多只起辅助作用饮食、生活方式的调整至关重要恢复正常的生活是治疗目标，而且是完全可能的,慢性肾脏病与急性疾病治疗的差别,康复是CKD治疗的目标而不是治愈病人生活方式的调整是CKD防治的关键而不是药物医护人员是专业上的导师，而不再是单纯开药，要教给病人恰当的知识，指导他们掌握相应的技巧来改变生活方式病人要主动地参与到治疗的各项决策中来，病人的自我管理是疾病防治成败的关键,慢性肾脏病病人的自我管理,参与疾病的治疗和管理遵医嘱服药根
18、据营养师的建议合理改变饮食合理运动应对各种症状，管理合并症定期到医院看病，门诊随访维持日常生活及承担自己的社会角色维持作为配偶、父母、职工等的角色管理负性情绪，应对经济的压力应对焦虑、抑郁、孤独等负性情绪,定期的门诊随访,CKD5期每月复查血常规，肾功，电解质每3个月复查铁三项，PTH,24小时尿电解质和蛋白定量饮食记录每3个月进行营养评估，水测量，体成分测量每6个月血管测量，超声心动图,定期的门诊随访,CKD4期，糖尿病、高血压肾损害的3期病人 每3个月复查血常规，肾功，电解质,铁三项，PTH，24小时尿生化和蛋白定量每3个月带饮食记录每3个月评估营养状况，水测量，体成分测量每年血管测量，评
19、估超声心动图,合理利用医疗资源,与医护人员的有效沟通 告知病人事先想好想要问的问题提出自己的见解和想法，参与治疗决策详细记录在家时的症状改变，合并症情况，用药情况写下您这次门诊需要解决的问题，要开的处方和化验单听不懂的医疗术语及时问清楚，弄明白去其他专科门诊就诊时，提醒医生您是CKD病人,每次来CKD门诊您需要做的准备带好您最近的化验结果，如果是第一次就诊请带齐您以往所有的化验检查结果；带好您所有的用药记录，最好带着药盒和说明书；带好您最近3天的饮食记录；根据各期评估检查的频率要求，整理一下您这次要开的药和化验检查单，写在纸上带给您的医生。,疾病的监测,生理状况的监测血压：目标130/80mm
20、Hg血糖体重：维持稳定水平水肿情况尿量,疾病的监测,临床症状监测乏力消化道症状：恶心、呕吐、厌食面色苍白搔痒肌肉酸痛，关节疼痛头晕，视物模糊,疾病的监测,药物的应用和副作用监测铁剂：钙剂：激素益比奥,疾病的监测,化验和检查结果的解读血常规：Hb，110120g/l肾功：肌苷、尿素氮、钙磷水平电解质：钾、钠、二氧化碳结合力、血糖24小时尿排钠，蛋白定量，NPNA生物电阻抗、血管僵硬度测量,合理改变生活方式,限盐，限蛋白，根据化验结果调整饮食结构合理运动参与疾病的管理和监测维持对治疗方案的依从根据预约时间定期门诊复查寻求社会支持的网络,利用中国肾病食品交换份快速制定饮食计划,计算标准体重：身高（c
21、m）-105计算每日所需总能量及份数计算每天蛋白质摄入量分配食品交换份制定饮食计划,提高食欲是前提安全的低蛋白饮食是关键开始肾脏替代治疗是转折点了解烹调技巧、食物成分是重要手段自身营养状况、体力活动、性格喜好是必要信息,须知：,2023/11/16,血液净化科,66,运动锻炼的类型：有氧运动,使心肺和循环系统正常地工作既改善心血管系统的耐力，使你不易疲劳,运动锻炼的时间选择,至少餐后1小时至少睡前1小时早晨与傍晚是最佳时间糖尿病人选择餐后1-2小时的血糖高峰时间避免炎热天气,运动锻炼的频率,每次运动应持续30-60分钟每次三十分钟，可增强对血压的控制，提高HDL延长至一小时可有效控制体重 每周
22、4-6次最佳，不应少于3次,低强度的运动-园艺或者散步适于老年人、有严重合并症者、已知有心脏病或心脏病高危因素者、久坐的患者。中等强度的运动即达到最大身体耐受的60%的运动，透析病人通常最大耐受力较低，在温和的天气里运动不应大量出汗或者完全筋疲力尽。高强度的运动即达到最大身体耐受的80%的运动，适合身体状况较好，习惯锻炼的人，但是增加了肌肉骨骼受损的危险,运动锻炼的强度,热身运动有助于血液流向肌肉，减轻运动时心脏的负担，还可以防止运动时的不协调和肌肉疲劳，能够使运动变得轻松。运动后的整理运动同等重要，若运动后突然停止，病人会导致低血压或晕厥。强度变化：运动开始时可以做34分钟的热身运动，之后做
23、30分钟运动，最后做23分钟的整理运动,锻炼中运动强度变化,运动锻炼的强度,通过观察运动过量时的症状和体征来判断运动强度以出现轻度气喘、疲乏及出汗为运动充分标准确保呼吸频率维持在能进行谈话的水平上运动完一小时内能够完全恢复有轻微的疲劳感，但无疼痛有轻度的酸痛感，但不至于影响活动,建立自信心,不断总结自己努力后的成果不断观察别人的榜样作用，鼓励自己向他们学习正确对待他人的评价合理解释自身的各种临床症状,管理负性情绪,在刚诊断时，病情变化时，病情控制不良时，出现一些负性情绪是非常正常的，比如悲伤、失落、无助、焦虑、抑郁、恐惧等等。,管理负性情绪,寻求社会支持网络，宣泄和倾诉自己的感受：您不是孤立无援的！和病友的交流：病友的活动CKD门诊的医护人员家庭支持掌握相应的知识，有效管理疾病,管理负性情绪,生活真的一无是处了吗？始终怀着感恩的心态任何事物都有它积极的一面寻求生命的价值，我还是有用的。快乐也是活着，不快乐也是活着，那为什么不快乐的活着呢？透析并不是世界末日。,通向康复之路五个“E”,五个“E”的原则鼓励(encouragement)教育(education）评估(evaluation)运动(exercises)工作(employment),
