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1、病情观察及危重病人的抢救和护理,学习内容,第一节 病情观察病情观察的意义及护理人员应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容第二节 危重病人的抢救和护理 危重病人的护理危重病人抢救工作的组织管理与抢救设备常用抢救技术,危重病人？,一、概念：病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。,危重病人的分类,年老体弱型神志不清型高热谵妄型休克型,第一节 病情观察,观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求
2、护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。,一、意义及护理人员应具备的条件,通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”：勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录,二、病情观察的方法,直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉间接观察法 通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告了解病人的病情。,三、病情观察的内
3、容1,一般情况的观察1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养 3、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。典型面容,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜
4、炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。,三、病情观察的内容,4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有 无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、面色苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；休克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,三、病情观察的内容,8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会
5、影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生形式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状(见下页）9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数,呕吐物的观察,(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或异常情况
6、。,呕吐物的观察,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,三、病情观察的内容2,生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体病时，生命体征会发生不同程度的变化。,T。体温升高，提示有中枢性或感染
7、性高热或体温调节中枢功能障碍。如体温低、四肢厥冷，则说明有休克可能P。脉搏慢而有力提示颅内压增高趋势，脉搏快而无力，表示有效血容量不足R。呼吸频率不规则，深浅不一，常提示呼吸中枢受压 BP。血压可反应颅内压力改变。血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血；血压下降常提示病情严重见于大出血、休克、急性心力衰竭,三、病情观察的内容3,意识状态的观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血气分
8、析值的变化。,格拉斯评分,格拉斯评分是意识障碍的评分，它是从睁眼 语言 运动 三方面来评价的睁眼：能自行睁眼 3分 呼之睁眼 2分 刺痛睁眼 1分语言：能对答，定位准确 5分 能对答，定位有误 4分 能说话，不能对答 3分仅能发音，不能说话 2分不能发音 1分运动：能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分 刺痛时，四肢回缩 4分 刺痛时，双上肢过度屈曲 3分 刺痛时，四肢过度伸展2分 刺痛时，四肢松弛，无反应1分第一级是昏迷小于30min，分数13-15；第二级 昏迷30min-6h，分数8-12；第三极 昏迷大于6h，分数低于7分,三、病情观察的内容4,瞳孔 1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔
9、呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。5mm瞳孔散大 2、形状 3、对光反应例如，瞳孔散大并固定提示“心跳停止”；瞳孔缩小提示“有机磷或毒品中毒”；而双侧瞳孔一大一小提示可能有“脑疝”形成。,三、病情观察的内容5、6,心理状态特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。2、一些治疗时病人的观察。3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应。,第二节1危重病人的护理,危重病人的护理,一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。二、卧位与安全：根据病
10、情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。,危重病人的护理,八、保持各管道通畅，妥善固
11、定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。九、心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。操作前解释语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通“治疗性触摸”减少环境因素刺激,第二节2 危重病人的抢救,抢救工作的组织管理与抢救设备常用抢救技术基础生命支持技术BLS洗胃法人工呼吸器的使用,一、抢救工作的组织管理与抢救设备,抢救工作的组织管理1立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2制定抢救方案 3制定抢救护理计划 4做好查对工作和抢救记录 5安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 6
12、抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 7抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保 持整齐清洁 8做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实,一、抢救工作的组织管理与抢救设备,抢救设备1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室2抢救床 3抢救车(1)急救药品(2)各种无菌急救包：气管插管包、气管切开包、静脉 切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝 合包等(3)其它用物4 急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧 设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心 脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗 胃机等,二、常用抢救技术1,基础生命支持BLS：又称为现场急救，是心肺脑复
13、苏（CPR）中的初始急救技术。1、BLS内容2、如何判断呼吸、心跳停止3、BLS实施步骤4、BLS有效指征5、复苏过程中的并发症,BLS技术的内容,A：airway 开放气道 托颈压额法 仰头抬颏法 托颌法B：breathing 人工呼吸频率：成人14一16次min；儿童1820次min；婴幼儿30-40次minC：circulation 胸外心脏按压按压频率：80100次min 人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为2：15，二人操作时为1：5,如何判断呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血,BLS实
14、施步骤,1、识别意识并疏通气道（1）轻拍患者肩部，并呼唤“喂!怎么了?”看病人有无反 应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是 否丧失（2）触摸颈动脉搏动是否消失（3）听呼吸音：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动 作，识别呼吸是否停止（4）翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定（5）体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医 生（6）疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于 病人右侧，解开病人农领及裤带,BLS实施步骤,2、建立人工呼吸和人工循环（1）人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂 直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口 人工呼吸和胸外心脏按压。（2）连续吹两大口气 口对
15、口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻的手，离开病人的口，侧转换气，注意观察胸部复原情况 口对鼻呼吸方法 口对口鼻呼吸方法,BLS实施步骤,3、胸外心脏按压（1）部位：胸骨中下13交界处，或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处胸外心脏按压解剖示意图 胸外心脏按压部位图,BLS实施步骤,3、胸外心脏按压（2）方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀，有节律，频率为80100次分，按压时胸骨下移，成人为45cm,BLS实施步骤,4、吹
16、气与心脏按压的配合 单人法为2：15(连续吹两口气，按压15次)。要求做3个循环。两人操作为1：5。负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。判断颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小，自主呼吸是否恢复。,BLS有效指征,病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生 能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润散大的瞳孔缩小吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎有尿心电图检查，波形有改变,复苏过程中的并发症,颈或脊柱损伤 胃膨胀 肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫
17、伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等,二、常用抢救技术2,洗胃法 洗胃法(gastric lavage)是将洗胃管由口腔或鼻腔插人胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。,洗胃法,1、目的解毒减轻胃粘膜水肿为某些手术活检查作准备2、适应症 非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生 物碱等及食物中毒3、禁忌症 强腐蚀性毒物(如强酸、强碱)中毒、肝硬化伴食管胃底 静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿 孔病人禁忌洗胃；上消化道溃疡、癌症病人不宜洗胃,洗胃法,4、种类口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法 电动吸引器洗胃法 全自动洗胃机洗胃,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,二、常用抢救技术3,人工呼吸器的使用 人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。,人工呼吸器,目的：维持和增加机体通气量。纠正威胁生命的低氧血症。,使用人工呼吸机的病人,大连医科大学附属第一医院中心ICU,
