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1、甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症（thyrotoxicosis)是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症（Hyperthroidism)简称甲亢，系指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲亢病因较多见P725表7-9-1,Graves又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow病、Parry病，为甲亢中最常见的病因。,甲状腺毒症弥漫性毒性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿四组主要临床表现,病因和发病机制,病因和发病机制尚未完全阐明，研究证明本病是在遗传的基础上因感染精神创伤等应激因素而诱发属于抑制性T淋巴细胞（TS细胞）功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫病,临
2、床表现,发病情况 占甲亢80%-85%，患病率1%女男，男女之比约1：46，各年龄均可发病，以2050岁多,临床表现,一、甲状腺毒症1、高代谢综合征T3 T4 促进物质代谢，加速氧化，使产热，散热明显增多TH 糖耐量异常，糖尿病加重TH 总胆固醇 蛋白质分解,一、甲状腺毒症,2、精神、神经系统 神经过敏，多言多动，双手震颤，失眠，烦躁不安，喜怒无常，多疑多虑，时有幻觉，甚至患狂燥症，偶表现寡言，抑郁。,一、甲状腺毒症,3、心血管系统常诉心悸、胸闷、气短、稍活动后加剧，心率加快，窦速100120次/分，睡眠时心率仍快为本病特点，心率失常、早搏、房扑、房颤、第一心音亢进、常闻收缩期杂音，心脏扩大。
3、以房颤等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。,临床小病案,某女，62岁，半年前，在劳累后突感心慌，自己摸脉搏感觉跳得不整齐，1小时后缓解。以后，大约1-2月发生一次。近1-2月发作频繁，几天发作一次，用治疗心脏病的药效果不明显。,临床表现,4、消化系统 食欲亢进，体重减轻、消瘦、恶液质、厌食、恶心、大便次数增加，呈糊状，肝损GPT升高，甚至黄疸。,临床小病案,某男69岁，腹泻3年就诊。3年前无任何原因出现腹泻，大便由原来的每天1次增加到6-7次，大便外观为稀糊状，或水样，有时伴有上腹轻微疼痛；容易饥饿，每天吃8-9公两主食2、3年里体重下降13公斤。,临床表现,5、肌肉骨骼系统乏力甲亢性周期性
4、瘫痪（throtoxicperiodic paralysis，TPP）甲亢性肌病、甲亢性重症肌无力,临床表现,6、生殖系统 女：月经减少，闭经；男：阳痿、男性乳房发育,临床表现,7、造血系统 周围血淋巴细胞及单核细胞增多，白细胞减少，血小板寿命缩短，有时出现紫癜、血容量增加，可致轻度贫血。,二、甲状腺肿,许多患者常以甲状腺肿大为主诉，一般呈弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽上下移动，也可不对称或分叶状。腺内外血管扩张，血液增多加速，在颈部腺体上下部可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部明显，为诊断本病的重要体征。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内，需要同位素、X线确定。,三、眼征,眼球突出分单纯性、浸
5、润性：单纯性（1）轻度突眼（2）Stellwag征，瞬目减少（3）上眼睑挛缩，睑裂增宽（4）von Graefe征，眼球向下，露出巩膜（5）Joffroy征，上视无额纹（6）Mobius征，眼球辐奏不良,三、眼征,浸润性：约占5%，除上述眼征外，有视力疲劳，异物感，怕光，复视，突眼度一般在18mm以上，有时达30mm，眼球活动度小，甚至固定。左右眼球常不对称，相差25mm，严重时浮肿，不能闭合。结膜、角膜外露引起充血、水肿，可形成角膜溃疡或全眼球炎，以致失明。发病原因目前认为自身免疫所致。病人血清中发现眶内成纤维细胞结合抗体水平升高。,特殊表现,一、甲状腺危象（thyroid crisis）系
6、甲状腺毒症急性加重的一个综合征。主要诱因精神应激、感染、手术前准备不充分、放射性碘治疗等。各年龄均可发病，多见于老年患者。目前对甲亢危象无统一诊断标准。,甲亢危象,危象前期：体温39度以下，心率120150次/分，体重明显下降，烦躁，嗜睡，纳呆，恶心。危象期：体温39度以上，心率140240次/分以上，大汗，谵妄，昏迷，呕吐，腹泻，临床表现凶险，常因高热，虚脱，心衰，肺水肿，水电解质代谢紊乱而死亡。,二、甲亢性心脏病,占甲亢10%15%，随年龄增长而增加。原因不明的心房纤颤10%由甲状腺毒症引起；心律失常，心绞痛，心衰，排除冠心病，甲亢控制后，心脏症状改善。,三、淡漠型甲亢,多见老人。起病隐袭
7、，症状不典型，主要表现为神志淡漠，乏力，嗜睡，反应迟钝，明显消瘦，时伴腹泻、厌食，心绞痛，心律失常。延缓诊治伴发甲亢危象。,四、T3和T4型甲亢,可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿早期、治疗中后复发期。临床表现轻，特征血清TT3、FT3升高，而TT4、FT4正常或下降，甲状腺摄碘率正常或上升，不受外源性T3抑制。发病原因可能系缺碘时发生甲亢或病程发展中T3上升较多、较快，T4下降较、较快所致。,五、亚临床甲状腺功能减退症,T3 T4正常，TSH减低4%10%发展为临床甲亢与心血管病和骨质疏松症关系密切,六、妊娠期甲亢,（1）患甲亢妇女受孕率低，流产率高，体重不随月数上升或休息时脉率在00次/
8、分以上，四肢近端肌肉消瘦，应疑及甲亢。查FT3、FT4升高，TSH 0.5mu/l,可诊断为甲亢。若有眼征、甲肿、甲状腺区血管杂音与震颤，在排除其他原因所致甲亢后，可诊断为Graves病，并对其分娩婴儿是否患甲亢进行跟踪。,六、胫前粘液性水肿,属自免病，占Graves病5%，常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在。,七、甲状腺功能正常Graves眼病,少见，占5%以下以单侧或双侧突眼为主，甲功正常，也可能在突眼发生数年、数月后出现甲亢表现。,实验室检查,一、血清甲状腺激素测定1，FT3 FT4是循环血中甲状腺激素的活性部分，不受血中TBG变化影响，直接反映甲状腺功能状态，敏感性、
9、特异性明显超过TT3 TT4。正常值：FT4 925pmol/l FT3 39pmol/l（RIA）,实验室检查,2.血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）T3与蛋白结合达99.6%以上，也受TBG影响。TT3与TT4改变平行。但甲亢与甲亢复发的早期。TT3上升快，约4倍于正常；TT4上升慢，仅为正常2.5倍。TT3为观察本病敏感指标。本病初起治程疗效观察与治后复发先兆更敏感。诊断T3甲亢特异性指标。,实验室检查,3，血清总甲状腺激素（TT4）测定是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，血清中99.96%以上的T4与蛋白结合，其中80%90%与甲状腺结合球蛋白结合（thyroxine binding gl
10、obulin，TBG），TT4是指T4与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量及结合力变化的影响，TBG又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响而升高。受雄激素、低蛋白血症（严重的肝肾综合征）、泼尼松的影响而下降。,实验室检查,4、血清反T3（rewerse T3，T3）无生物活性，是T4在外周组织的降解产物。在血中浓度的变化与T3、T4维持一定比例，尤与T4变化一致。部分本病初期或复发期？T3上升作为敏感指标。低T3综合征，T3上升，TT3下降,实验室检查,二、TSH免疫放射测定分析（STSHIRMA）正常血清中STSH水平为0.43或0.64mU/L。本法最小检出值为0.03 mU/L很高灵敏度
11、故称为sensitive TSH（sTSH），超敏TSH 用于甲亢、甲减诊断Graves甲亢 TSH下降原发甲亢 TSH上升,实验室检查,三.促甲状腺激素释放激素兴奋试验甲亢时血清T3、T4 上升，反馈抑制TSH，故TSH不被TRH兴奋。TRH400ug iv TSH上升，排除本病 TSH无反应，支持甲亢注意：TSH不高见于甲功正常，Graves病，垂体病伴TSH分泌不足。,实验室检查,四、甲状腺摄碘率本法诊断甲亢符合率达90%，缺碘性甲状腺肿也可升高，但无高峰前移，可作T3抑制试验鉴别。甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢、药物性甲亢，摄碘率下降。,注意：本法受含碘药物（包括中药）及含碘食物影响，抗甲状腺
12、药、溴剂、利西平、保泰松、对氨水杨酸、甲苯磺丁脲使之下降，长期用女性避孕药使之上升，故测定时停上药12月以上，孕、哺乳期禁用。,正常值：用盖革记数管法测定，3小时及24小时分别为525%和2045%，高峰在24小时出现。甲亢者：3小时25%，24小时45%，且高峰前移。,实验室检查,五、三碘甲状腺原氨酸抑制试验T3抑制试验：用于鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿。方法：先测基础摄碘率后，口服T3 20ug，一天三次，服6天或甲状腺片60mg，一天三次，服7天，然后再作摄碘率，对比二次结果。正常人及单纯性甲状腺肿摄碘率下降50%以上甲亢不被控制，摄碘率下降小于50%冠心病、甲心病禁用,实验室检查,六、甲状
13、腺刺激性抗体（TSAb）测定 GD检出率达80100%，对GD有早期诊断意义，对判断病情活动是否复发、治疗停药的重要指标。,诊断和鉴别诊断,一、功能诊断症状：高代谢征体征：眼征，甲状腺肿大，各系统表现，心率快，皮肤湿润，手抖实验室 FT3，FT4，TSH，结果可疑做TRH实验 仅TT3，FT3，TT4，FT4正常；T3型甲亢 TT4，FT4，TT3，FT3正常；T4型甲亢,二、病因诊断,1、多结节性甲状腺肿伴甲亢：一般无突眼，甲亢症状轻，甲状腺扫描热结节，结节外甲状腺组织受抑制。2、亚甲炎：吸收I131率下降，结合临床3、桥本氏甲状腺炎：甲状腺质韧，TG-Ab，TM-Ab（+）4、碘甲亢：过量
14、碘摄入史，甲状腺吸收I131率下降，T4，yT3上升，其他不变。5、TSH甲亢：TSH分泌增加。6、肿瘤伴甲亢：相应症状,三、鉴别诊断,（一）、单纯性甲状腺肿 无甲亢症状、甲状腺摄131I率升高，但高峰不前移，T3抑制实验（-），T3，T4正常或T3偏高。TSH、TRH兴奋试验（-）,（二）神经官能症 无甲亢体征，实验室（-）（三）消瘦低热：肿瘤、结核、慢性腹泻：结肠炎（四）心律失常、心绞痛：冠心病、风心病（五）单突眼：眶内肿瘤,治疗,一、一般治疗：休息、营养、解除精神紧张二、甲亢治疗包括药物、放射性碘、手术三种方法。药物应用广，但仅能获4060%缓解，余二种创伤性措施，缓解率高，但缺点也多。
15、因此，必须全面考虑，具体掌握原则，又个别化处理。,一、抗甲状腺药硫脲类：1甲基硫氧嘧啶（methylthiouracil MTU）2丙基硫氧嘧啶（propythiouracil PTU）咪唑类：1甲硫咪唑（methimazole MM）2卡比马唑（carbimazole CMZ）,1）作用机理：抑制甲状腺过氧化物酶活性，一直碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘酪氨酸偶形成各种碘甲状腺原氨酸轻度抑制免疫球量蛋白生长，使甲状腺中淋巴细胞减少，血循环中TSAb减少,PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止T4转化为T3，故首选严重病例或甲亢危象。2）适应症：1、病情
16、轻，甲状腺较小者 2、20岁以下、孕妇、年迈体弱、严重心、肝、肾等病，不宜手术者 3、术前准备 4、甲状腺次全切不宜131I治疗者 5、作放射性131I治疗后的辅助治疗,3）剂量与疗程：长程治疗：分初治期、减量期、维持期，按病情轻重决定剂量初治:MTUor PTU 300450mg/d，分23次poMM or CMZ 3040mg/d，至症状缓解，一般40天3月减量期：24周减1次 MTU or PTU每次减50100mgMM or CMZ 每次减510mg待症状消失，体征好转后减至最小维持量,维持期：MTU or PTU 50100mg/d，维持1.52年，MM or MCZ 510mg/d
17、疗程中非严重反应不能中断，并定期随诊疗效反应。症状缓解，突眼加剧，甲状腺肿大，可酌情加甲状腺片4060mg/d 长程：1.5年，对轻中度患者缓解率60%短程:6月,治疗缓解率40%其余在停药后3月至1年内复发,4)副作用 主要粒细胞减少(MTU多见,MM次之,PTU 最少)可见于用药后23个月内，也可见于任何时间 白细胞3 10/L 或中性粒细胞1.510/L，应停药观察，试用升血细胞药：维生素B4、利血生、鲨酐醇等 发热、咽痛、皮疹等粒细胞减少，立即停止抢救 中毒性肝炎时停药,5）停药与复发问题 复发：完全缓解停药半年后又复发者，主要在第一年，3年后则明显减少。减少复发：临床T3、T4、T3
18、、TSH正常，如加T3抑制试验TRH兴奋试验恢复正常更稳妥。血中TSAb正常是减少复发的关键。,（二）、其他药物治疗1、复方碘液 仅用于手术前准备和甲亢 作用机理：阻抑TH释放，减少充血，抑制TH合成，但属暂时性，给药后23周内减轻，但以后又加重，并影响甲状腺药物的疗效。,2、普奈洛尔 阻滞受体，还可阻滞T4转换为T3，甲亢初治1040mg/次，34次/日 用于：术前准备：心得安 l治疗前后 甲危 哮喘禁用。可用选择性 受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔等,（三）、放射性l治疗 利用甲状腺高度摄取碘功能和l能放出射线的生物效应，其在组织内射程仅2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及比邻组织，使
19、滤泡上皮破坏而TH分泌，同时使甲状腺内淋巴细胞产生抗体减少。,1、适应症（三中）1）中度甲亢、年龄在30岁以上（中年）、甲状腺中度肿大。2）抗甲状腺药过敏，长期治疗无效，治疗后复发。3）合并心、肝、肾疾患不适宜手术或术后复发不愿手术4）某些结节高功能甲亢,2、禁忌症1）妊娠、哺乳期妇女（l可进入胎盘、乳汁）2）年龄小于20岁3）严重肝肾等功能衰竭或活动性肺结核4）WBC.10/L 或中性粒细胞.10/L 者）重症浸润性突眼症）甲危）以往服大量碘，甲状腺不能摄碘者,根据甲状重量及最高摄碘率估计，一般每克甲状腺组织kg，病重先服抗甲亢药月症状减轻后，停天，然后服碘，治疗周症状轻，甲状腺缩小，体重增
20、加，月后，缓接解，治疗半年无缓解可治疗第次，辅助予抗甲状腺药。,并发症,（）甲减：国内第一年发病率.，以后每年递增，较国外低，美国年甲减率，分暂时、永久。早期由于腺体破坏，后期则可能是自免参与引起组织破坏所致，一旦发生，立即甲状腺激素治疗。,(2)放射性甲状腺炎,见于治疗后710天，个别诱发危象，故在l治疗前，必须用抗甲状腺药，以免发生危象。突眼恶化。,（四）手术治疗、甲状腺次全切，缓解率达60%。适应症：（1）中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者。（2）甲状腺巨大有压迫症者。（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢。（4）结节性甲状腺肿伴甲亢,禁忌症：浸润性突眼；有较重心、肝、肺、肾并发症
21、，全身状态差而不能耐受手术；妊娠早期（3月）晚期（6月）；轻症。术前准备：药物治疗至甲亢控制，心率80次/分，T3、T4正常，于术前2周开始服复方碘液35滴/次，QdTid，以减少术中出血。并发症：创口出血、甲状腺危象、喉上及喉返神经损害、甲旁减、甲减（1015%）、突眼恶化。,三、甲亢危象防治,防治感染和充分术前准备是防治甲状腺危象的关键。抢救措施：1、抑制T3，T4合成和由T4转化为T3：首选PTU，首剂600mg，2、抑制T3、T4的释放：服PTU12小时后，加服复方碘液,3、降低周围组织对甲状腺组织的反应4、拮抗应激5、对症处理6、防治感染和各种并发症，维持水盐电解质平衡。,四，浸润型
22、突眼的防治,慎用碘131，严重时不手术保护眼睛：戴有色眼镜，防灰尘、光刺激。睡眠时用抗菌素眼膏、纱布和眼罩防止结膜和角膜发炎。高枕卧位、低盐。0.5%甲基纤维素或0.5%的氢可点眼。减少局部刺激，严重时缝合上下睑，眼眶减压。,早期选免疫抑制剂及非特异性抗炎药：a，泼尼松1020mg Tid症状好转逐渐减量。b，免疫抑制剂：环磷西胺、苯丙酸氮芥、巯嘌呤、甲胺碟呤、环孢素。c，球后放射。d，控制高代谢征，稳定甲状腺功能于正常。e，L-T4 50100ug or 干甲状腺片60120mg与抗甲状腺药和用以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。,五 妊娠期甲亢的治疗,妊娠可加重甲亢、引起早产或死胎。如甲亢患者欲妊娠，应积极治疗甲亢。使甲功恢复到正常。治疗措施：1、妊娠1214w胎儿甲状腺有集碘的功能，禁用碘131治疗。2、抗甲状腺的药剂量不宜过大，首选PTU100300分34次口服，症状控制后减量到维持量维持甲功于正常。,
