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1、直营连锁食品经营企业一证多址食品经营许可申请书企业名称所属行政区域统一社会信用代码食品经营许可证编号（未发可不填）法定代表人（负责人）联系电话职务食品安全管理员联系电话是否专职是否住所经营场所年营业额（万元）联系人联系电话职务连锁经营门店的基本情况（附表）现有连锁门店数量已取得食品经营许可证数量申请项目主体业态经营项目被评审的门店经营场所设置、流程布局、设施设备配置情况说明（可附页）申请单位保证（承诺）申明：山西省范围内的所有门店一年内无因食品安全问题累计被处罚达到三次以上（含三次）的情况,在山西省范围内所属门店没有因出现重大违法行为被撤销证书的情况。本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、
2、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日现有连锁食品经营门店基本情况（至少提供10家）企业名称统一社会信用代码主体业态经营项目所属区域食品经营许可证编号直营连锁食品经营企业一证多址食品经营许可评审表被评审单位：主体业态：口食品销售餐饮服务经营项目：评审内容评审情况L已取得营业执照或其他主体资格证明符合不符合2.企业至少有10家门店已办理食品经营许可证。符合口不符合3.企业成立食品安全管理组织，配备食品安全管理人员，食品安全管理人员经考核并具备食品安全管理能力。企业能够按照法律法规要求对所
3、属门店食品安全人员开展培训和考核。符合不符合4.企业制定保证食品安全的管理制度并抓好落实。制度包括从业人员健康管理和培训管理制度；食品安全管理员制度，食品安全自检自查及食品安全事故处置制度；食品经营过程与控制制度、食品进货查验和查验记录制度；食品贮存制度；场所及设施设备定期清洗消毒和维修保养制度；废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案。餐饮企业建立空调定期清洗消毒、卫生间清洗消毒制度。符合不符合5.实行统一采购配送、统一经营管理。建立统一采购配送食品规章制度、统一经营管理制度并认真执行。各连锁经营门店经营项目、工艺流程布局、设备设施相同或相近。符合口不符合6.评审的门店场所设置、流程布局
4、、主要设施设备等与申报材料（图纸、设施设备等）一致，符合食品经营许可要求。符合口不符合7.被评审的门店符合食品经营许可的法定条件，现场检查无严重违反食品安全法等相关法律法规规定情形。符合口不符合说明:以上核查内容全部符合,评审结论为合格。否则不合格。评审意见：合格不合格评审人员签名：被评审单位负责人签名:年 月日年月日食品经营许可申请单经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）姓名身份证号联系电话食品安全管理员姓名身份证号联系电话专职是否住所经营场所外设仓库地址主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者是否含网络经营：是口否网络销售：口是口否；网络订餐：是否如开展网络经营，自建网站的填写网站地址
5、：通过第三方平台经营的填写平台名称经营项目口散装食品散装食品和预包装食品销售。热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售自制饮品制售从业人员数（人）从事接触直接入口工作从业人员数（人）取得健康证明数（人）食品安全设施设备配置情况设施设备名称数量放置位置备注保证申明申请人承诺，本申请单中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日食品经营许可告知书本机关就食品经营许可审批事项告知如下：一、审批依据本行政审批事项的依据为：（一）食品安全法（二）行政许可法
6、（三）食品经营许可管理办法二、法定条件申请人提出新申请食品经营许可，应当符合下列条件：（一）有营业执照（营业执照的经营范围应当覆盖所申请的食品销售、餐饮服务经营项目）或者其他主体资格证明文件；（二）具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、销售、贮存等场所，保持该场所环境整洁,并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离；（三）具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施；（四）有食品安全管理人员和保证食品安全的规章制度；（五）具有合理的设备布局和
7、工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物；三、材料要求（一）食品经营许可申请单；（二）新办分支机构营业执照和直营连锁食品经营企业“一证多址”食品经营许可证复印件；（三）直营连锁食品经营企业承诺书；（四）食品经营许可“一证多址”自查表。申请人委托代理人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。四、其他请对照相关法律法规要求，查证本单位经营条件，慎重作出承诺。许可申请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的，或以贿赂等不正当手段取得食品经营许可的，将依据中华人民共和国行政许可法第六十九条、七十九条及食品经营许可管
8、理办法第47条的规定，撤销行政许可并给予行政处罚，被许可人在3年内不得再次申请食品经营许可。给予行政处罚的,要将相关行政处罚和失信信息记于食品经营者名下，并向社会公示。对通过“一证多址”获得食品经营许可的食品经营者，食品经营条件不符合食品安全要求的，由县级以上市场监督管理部门责令整改，逾期不整改或者整改后仍未履行承诺的要依法撤销一证多址企业食品经营许可信息公示表，构成违法的要依法予以处罚。审批部门（盖章）年月日收到告知书后承诺单位法定代表人（或负责人）签字（单位盖章）：年月日（本告知书一式两份，行政机关和申请人各执一份）直营连锁食品经营企业承诺书（新申请）限连锁食品经营企业门店新开办许可（企业
9、自愿接受评审且通过评审）申请者就申请的食品经营许可事项作出以下承诺：一、已经认真学习了食品经营许可相关法律、法规、规章和规范性文件，对食品安全管理规定内容、规定的法律义务和主体责任内容已经知晓和全面了解并承诺在经营过程中认真落实；二、已知晓行政审批机关告知的全部内容；三、已根据“一证多址”食品经营许可自查表进行自我评估，符合许可条件、标准和技术要求；四、所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效；五、未达到法定条件前，不从事相关经营活动；六、愿意承担不实承诺、违反承诺的法律责任；七、主动接受市场监管部门的监督管理。上述承诺为申请人真实意思表达，若违反承诺或者作出不实承诺，自愿承担因未履行承诺而
10、造成的影响、损失和产生的法律后果。法定代表人（签字）单位名称（盖章）年月日直营连锁食品经营企业变更（延续）承诺书申请者就申请食品经营许可变更（延续）事项作出以下承诺：一、已经认真学习了食品经营许可相关法律、法规、规章和规范性文件，对食品安全管理规定内容、规定的法律义务和主体责任内容已经知晓和全面了解并承诺在经营过程中认真落实；二、已知晓行政审批机关告知的全部内容；三、所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效；四、经营条件未发生变化，能持续保持许可条件；五、主动接受市场监管部门的监督管理。上述承诺为申请人真实意思表达，若违反承诺或者作出不实承诺，自愿承担因未履行承诺而造成的影响、损失和产生的法
11、律后果。法定代表人（签字）单位名称（盖章）年月日一证多址企业食品经营许可信息公示表（样式）食品经营许可证编号（总部）:经营者名称：经营场所：主体业态：经营项目：有效期限：日常监督管理机构：日常监督管理人员：审批机关（盖章）:日期：附件8一证多址食品经营许可自查表适用于直营连锁食品销售企业分支机构经营者名称：经营场所：法定代表人（负责人）：经营项目：散装食品销售散装食品和预包装销售口热食类食品、生食类食品、自制饮品制售口简单制售1.食品通用核查项目（关键项）：6项，必须符合要求。序号自查要求是否符合要求1.01经营场所与申报地址相一致。是。否1.02配备食品安全管理人员，对其开展培训和考核。食品
12、安全管理人员经考核并具备食品安全管理能力。是。否1.03从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效的健康证明，无患有碍食品安全病症或手部有伤口的从业人员从事接触直接入口食品的工作。是。否1.04食品经营者建立食品安全自查制度，按照自查制度规定，定期对食品安全状况进行检查评价。食品经营企业建立食品安全管理制度，包括从业人员健康管理制度和培训管理制度，食品安全管理员制度，食品安全自检自查及食品安全事故处置制度，进货查验和记录制度及具有冷藏冷冻食品全程温度记录制度等。是。否1.05食品销售、贮存场所不得设在对食品有污染风险，以及有害废弃物、粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源不能有效清除的地
13、点。周围不应有可导致虫害大量孳生场所,难以避开时,应采取必要的防范措施。是。否1.06食品销售、贮存场所环境整洁，有良好的通风、排气装置，并避免日光直接照射。地面应做到硬化，平坦防滑并易于清洁消毒，并有适当措施防止积水。食品销售、贮存场所应当与生活区分（隔）开。是。否2.食品通用核查项目（一般项）：9项，须符合要求6项及以上。对不符合要求的，在备注栏说明原因。序号自查要求是否符合要求备注2.01根据经营项目设置相应的经营设备或设施，以及相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫等设备或设施。是。否2.02销售场所布局合理，食品销售区域和非食品销售区域分开设置。生食区
14、域与熟食区域分开，待加工食品区域与直接入口食品区域分开，经营水产品的区域与其他食品经营区域分开。是。否2.03有食品贮存场所平面布局图，租赁食品贮存场所的，提供租赁合同（协议）。是。否2.04建立食品贮存安全管理相关制度。是。否2.05食品贮存应设专门区域，不得与有毒有害物品同库存放。是。否2.06食品与非食品有适当的分隔措施、固定的存放位置和标识。贮存的食品应与墙壁、地面保持适当距离。是。否2.07食品货架（柜）和冷藏、冷冻设施设备按照恒温、冷藏和冷冻等不同贮存要求配备。恒温场所要配备温湿度计，冷藏、冷冻设备（库）配备可正确指示库内温度的温度计。是。否2.08设置临保食品专区或专柜，并在醒目
15、位置标明“临近保质期食品销售专区（专柜）”字样。是。否2.09冷库应按照不同的温度分区、分层设置，并有明显的标识。是。否3.预包装食品（含冷藏冷冻食品。不含保健食品、特殊医学及其他婴幼儿配方食品等特殊食品）销售（关键项）：2项,用。用途配方食品、婴幼儿配方乳粉以口适用，必须符合要求；不适序号自查要求是否符合要求备注3.01食品货架（柜）和冷藏、冷冻设施设备按照恒温、冷藏和冷冻等不同贮存要求配备。恒温场所要配备温湿度计，冷藏、冷冻设备（库）设置可正确指示库内温度的温度计。是。否。不适用3.02根据经营项目设置相应的经营设备或设施，以及相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防
16、鼠、防虫等设备或设施。是。否。不适用4.散装食品销售：6项。口适用，序号4.01、4,02（关键项）必须符合要求，其他项（一般项）须符合要求3项及以上；口不适用。序号自查要求是否符合要求备注4.01直接入口的散装食品。应当有防尘防蝇等。是。否设施，直接接触食品的工具、容器和包装材料等应当具有符合食品安全标准的产品合格证明。不适用4.02散装熟食改刀销售的。应设置专用操作区域，配备专用工具及其清洗消毒设施；入口处设洗手、更衣、消毒设施；用水符合国家生活饮用水卫生标准。是。否。不适用4.03散装食品应有明显的区域或隔离措施，生鲜畜禽、水产品与散装直接入口食品应有一定距离的物理隔离。是。否4.04散
17、装食品销售应在经营场所建立公示牌，如实公示所经销食品的名称、生产日期或者生产批号、保质期、生产经营者名称、地址、联系方式等内容。是。否4.05散装熟食销售须配备具有加热或冷藏功能的密闭立体售卖熟食柜，设置可开合的取物窗（门），配备专用工用具及容器夹取及售卖。是。否。不适用4.06散装食品贮存，应当在贮存位置标明食品的名称、生产日期或者生产批号、保质期、生产者名称及联系方式等内容。是。否5.预包装食品销售（保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方乳粉以及其他婴幼儿配方食品等特殊食品销售）（关键项）：4项。口适用，必须符合要求；不适用。序号自查要求是否符合要求5.01在经营场所划定专门的区域或专
18、柜、货架摆放。是O否O不适用5.02在专柜（或专区）显著位置设立提示牌，分别标明“保健食品销售专柜（或专区）”“特殊医学用途配方食品销售专柜（或专区）”“婴幼儿配方乳粉销售专柜（或专区）”字样，提示牌为绿底白字（黑体）。是。否。不适用5.03保健食品经营者在经营保健食品的场所等显要位置标注“保健食品不是药物，不能代替药物治疗疾病”等消费提示信息。是。否。不适用5.04销售婴幼儿配方乳粉的，经营场所还应当配备必要的信息化设备，以满足婴幼儿配方乳粉等重点食品电子追溯系统的实施条件。是。否。不适用6.互联网食品销售（关键项）：1项。适用，必须符合要求；口不适用。序号自查要求是否符合要求6.01具有可
19、现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备。不得申请散装熟食销售。是。否。不适用7.简单制售（关键项）：3项。口适用，必须符合要求；口不适用。序号自查要求是否符合要求7.01设专门的区域，配备专用的清洗、加工设。是O否O不适用施设备、工用具和容器等。7.02配备从业人员洗手消毒设施。是Q否O不适用7.03用水符合国家生活饮用水卫生标准。是。否。不适用8.热食类食品、生食类食品、自制饮品现制现售（关键项）：7项。口适用，必须符合要求；不适用。序号自查要求是否符合要求8.01应设置专用操作间或场所，配备专用工用具及其清洗消毒设施；入口处设洗手、更衣、消毒设施，专用操作间或场所内的从业人员操作时
20、，佩戴清洁的口罩，口罩遮住口鼻，手部清洁，无留长指甲、涂指甲油、饰物外露等情形。用水符合国家生活饮用水卫生标准。是O否O不适用8.02应当有防尘防蝇等设施，直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准。是。否。不适用8.03专用操作间或场所专用，有明显标识与其他场所区分，使用面积应与经营品种规模相适应。是。否。不适用8.04设置操作间的，操作间内无明沟，地漏带水封，墙裙或隔断铺设到顶，地面、崎壁、天花板应采用无毒、无异味材料制成，操作间内可设售卖区。是。否。不适用8.05设置专用场所的应与其他场所相对独立，防止人员交叉、物品混用。是。否O不适用8.06设置密闭带盖的废弃物盛放容器。废弃物
21、容器与加工用容器有明显的区分标识。专用操作场所内废弃物容器盖子应当为非手动开启式。是。否。不适用8.07无煎、炒、烹、炸等产生油烟、废气的操作。是。否。不适用填表说明：1.申请人必须根据自查要求完成对应的自查工作。2.选择任一经营项目时，除完成自选经营项目外，还必须结合食品经营通用自查项目（关键项）和食品经营通用自查项目（一般项）完成自查。自查人签名（盖章）：年月日附件9一证多址食品经营许可自查表适用于直营连锁餐饮服务企业分支机构经营者名称：经营场所：法定代表人（负责人）：经营项目：热食类食品制售（简单制售。是。否） 冷食类食品制售（简单制售。是。否） 生食类食品制售（简单制售。是。否） 自制
22、饮品制售（。含生鲜乳饮品。不含生鲜乳饮品。简单制售）1.食品经营通用自查项目（关键项）：10项，必须符合要求。序号自查要求是否符合要求不得选择对食品有污染风险，以及有害废弃物、粉尘、有害气体、放射性物质和其他!Ol扩散性污染源不能有效清除的地点。周围不应有可导致虫害大量孽生场所，难以避开时,应采取必要的防范措施。是。否1.02配备食品安全管理人员，对其开展培训和考核。食品安全管理人员经考核并具备食品安全管理能力。是。否1.03从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效的健康证明，无患有碍食品安全病症或手部有伤口的从业人员从事接触直接入口食品的工作。从业人员操作时应佩戴清洁的口罩，口罩遮住口鼻，
23、手部清洁。是。否1.04建立与食品经营相适应的食品安全管理制度。餐饮服务企业对各岗位从业人员进行相应的食品安全知识培训，做好培训记录。在岗从业人员保持良好个人卫生，手部清洁，无留长指甲、涂指甲油、饰物外露等情形。在岗从业人员穿戴洁净的工作衣帽。专间、专用操作区和其他操作区的从业人员工作服有明显区分。是。否1.05加工操作场所按原料进入、原料加工制作、半成品加工制作、成品供应的流程合理布局。是。否1.06根据加工品种和规模设置食品原料清洗水池或容器等设施，清洗水池、容器等设施数量与加工食品品种、数量相适应，防止交叉污染,水池上下水通畅，水池、容器等有明显标识。是。否1.07配备清洗、消毒、保洁设
24、施，其容量和数量能满足不同消毒方式、加工制作和供餐需要。有条件的，设置独立的餐用具洗消问或专用区域。是。否1.08设置食品仓库或储存场所，清洗消毒工具、洗涤剂、消毒剂有独立存放隔间或区域。贮存场所有通风、防潮及防止有害生物侵入的装置。是。否1.09食品加工制作用水应采用集中式供水，采用非集中式供水的，加工用水水质符合国家生活饮用水卫生标准讥。是。否1.10加工经营场所内无圈养、宰杀活的禽畜类动物的区域。是。否2.食品经营通用自查项目（一般项）：23项。须符合要求14项及以上。采用简单制售形式或采用新技术、新工艺等的可根据实际情况对相应项目合理缺项，合理缺项的视为符合要求，填“是二对不符合要求或
25、合理缺项的，在备注栏说明。序号自查要求是否符合要求备注2.01根据实际条件，分开设置原料通道及入口、成品通道及出口、餐饮具回收通遒及入口，避免交叉污染;如达不到分开设置通遒,需要分时段使用。是。否2.02地面无毒、不渗水、无异味、耐腐蚀、易于清洗，平整、无裂缝、无破损,并有良好的排水系统;排水沟出口有网眼孔径小于IOmm的金属隔栅或网罩。是。否2.03需经常冲洗的场所（包括粗加工、切配、烹饪、餐用具清洗消毒等场所）铺设1.5米以上的浅色、不吸水、易清洗的墙裙，专间墙裙铺设到顶。是。否2.04天花板采用无毒、无异味、不吸水、易清洗、耐高温、耐腐蚀的材料涂覆或装修。水蒸汽较多的场所，其天花板有一定
26、弧度。清洁操作区、准清洁操作区及其他半成品、成品暴露区域的天花板平整。是。否2.05需要经常冲洗的场所及各类专间的门应坚固、不吸水、易清洗。与外界直接相通的门和可开启的窗，应设置易拆洗、不易生锈的防蝇纱网或空气幕。是。否2.06食品处理区设在室内，设置与食品供应方式和品种相适应的加工操作场所、设施、设备。是。否2.07食品处理区的面积与最大供餐人数、加工和供应品种及数量相适应。是。否2.08采用视频直播或透明玻璃隔断、矮柜隔断等方式向消费者展示餐饮服务关键部位与环节。有条件的，将视频“阳光厨房”接入互联网，实现网上“阳光厨房。是。否2.09设专用于拖把等清洁工具、用具的清洗水池或设施，其位置不
27、污染食品及其加工制作过程。是。否2.10配备与加工相适应的操作台和设施设备；使用燃煤或木炭等固体燃料的，炉灶应为隔墙烧火的外扒灰式。是。否2.11配置排风设施，产生油烟的设备上方设置机械排风及排气装置，过滤器便于清洗和更换。是。否2.12供消毒后餐用具保洁的设施结构密闭并易于清洗，并有明显标识。是。否2.13食品仓库或贮存场所设足够的物品存放架，其结构及位置能够做到隔墙离地。是。否2.14食品仓库或贮存场所有通风、防潮及防止有害生物侵入的装置。是。否2.15有相应的、足够数量的冷藏（冷冻）设施。设置冷冻（藏）库的，冷冻（藏）库应有可正确显示库内温度的温度监测装置。是。否2.16直接接触食品的设
28、备或设施、工具、容器和包装材料及一次性餐饮具等符合食品安全标准或要求。是。否2.17直接接触食品的设备或设施、工具、容器易于清洁和保养。制作鲜榨果蔬汁等的设施设备易拆卸、易消毒。是。否2.18配备足够数量的容器和加工制作工用具，满足不同类型食品原料、不同形式的食品（原料、半成品、成品）分开使用、存放需要，各类容器和加工制作工用具有明显的区分标识，存放区域分开设置。提倡采用红蓝绿分别管理动物性食品、水产品、植物性食品。是。否2.19食品处理区内设置相应的清洗、消毒、洗手、干手设施，其位置应易于员工操作，洗手消毒设施附近有洗手消毒方法标识。是。否2.20加工场所光源不改变食品的感官颜色。安装在暴露
29、食品正上方的照明设施使用防护罩。冷冻（藏）库房使用防爆灯。是。否2.21设置密闭带盖的的废弃物盛放容器。废弃物容器与加工用容器有明显的区分标识。专间、专用操作场所内废弃物容器盖子应当为非手动开启式。是。否2.22设从业人员更衣室（场所），并与加工经营场所处于同一建筑物内；有与经营项目和经营规模相适应的更衣设施。是。否2.23就餐场所应设有对外直接可开后的窗户，或配备必要的通风设施，保持空气流通。是。否3.特殊情形自查项目（关键项）：12项，均应符合要求。根据实际情况可以合理缺项，合理缺项的视为符合要求，填“是”，并在备注栏说明。序号自查要求是否符合要求备注3.01卫生间应设在食品处理区外，出入
30、口不直对食品处理区，出入口附近设置洗手、干手设施。是。否3.02卫生间具有独立的排风装置，有照明，便池为冲水式，与外界直接相通的窗口设有易拆洗、不易生锈的防蝇纱网。是。否3.03制作食用冰用水、专问或专用操作区内需要直接接触成品用水的，应加装符合相关规定的水净化设施。制冰设施放置在清洁操作区或准清洁操作区。是。否3.04加工制作鲜榨果蔬汁、果疏拼盘、不含非发酵豆制品的植物性冷食、不含生鲜乳饮品的自制饮品、不含裱花蛋糕的糕点、简单加工处理预包装食品等、调制供消费者直接食用的调味料的，设置专用操作区。各专用操作区有明显标识，标明其用途。是。否3.05专用操作区应通过矮柜、矮墙、屏障等物理阻断与其他
31、场所相对隔离，仅简单加工制作或调制供消费者直接食用的调味料的，可以通过留有一定空间与其他场所进行相对分离。是。否3.06配备专用工用具及其清洗消毒水池；需要冷藏的设有相应容量的专用冷藏设施。是。否3.07专间地面采用带水封的地漏排水（不得设置明沟）；水龙头采用脚踏式、肘动式、感应式等非手动式开关。是。否3.08制作生食类食品、裱花蛋糕、冷食类食品（动物性冷食、非发酵豆制品类植物性冷食）的，分别设置相应的操作专间并有明显标识。是。否3.09专间应为独立隔间，专间的门、窗闭合严密、无变形、无破损，专间门能够自动关闭；专间的窗户为封闭式（传递食品用的除外）。专间内外运输食品的窗口应专用、可开闭，大小以可通过运送食品的容器为准。是。否3.10专间入口、专用操作区入口处设置洗手、消毒、干手、更衣设施。员工洗手池附近应有洗手消毒方法标识。是。否3.11专间内设有符合要求的空气消毒设施、温度调节设施、温度监测装置，专用工用具及其清洗消毒水池。是。否3.12专间地面采用带水封的地漏排水（不得设置明沟）；水龙头采用脚踏式、肘动式、感应式等非手动式开关。是。否自查人签名（盖章）：山西省市场监督管理局办公室2023年9月27日印发
