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1、PICC导管维护,概 念,PICC是一种经外周静脉（通常选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，首选贵要静脉）插入，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天1年）。它简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，目前PICC导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择。,主要内容,日常使用方法 导管的日常维护 常见并发症的处理,日常使用的方法,输液前:常规用10ml生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液，防止发生配伍禁忌。输液中：输注高浓度、大分子液体后时及时手动冲管。输液完后用10ml生理
2、盐水冲管，2ml肝素盐水脉冲式正压封管。封管后，妥善固定导管。输血、采血后及时冲管，更换正压接头。,导管留置24小时内观察,穿刺点有无出血及红肿穿刺点上方有无发红、硬、出现条索状线或疼痛前臂有无水肿或青紫指导穿刺肢体适度活动病人有无心慌及心律不齐,导管留置过程中观察,穿刺点有无红肿、液体渗出或水肿穿刺点周围有无红肿或硬结体温有无变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指标）输液通畅情况导管有无脱出测量上臂周长：穿刺点上方10cm。如大于2cm或以上，这是发生血栓的早期表现，应注意。,维护记录内容,上臂臂围外露导管的长度有无红肿、分泌物、渗漏导管是否通畅冲封管情况更换贴膜更换肝素帽并发症处理
3、,PICC维护操作流程,PICC维护操作流程,正确冲管、封管,标准何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管。每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触。何时封管：在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。,冲 管,1、每次输液、给药、输血、肠外营养前后均应脉冲式冲管。2、连续输液，12h冲管一次。连续输肠外营养（3L袋）、输血，6-8h冲管一次。3、每次冲管均要用20ml生理盐水脉冲式冲管。4、冲管遇到阻力时勿再多次尝试冲管，不要用小于10ml注射器冲管。,冲 管,生理盐水用量-常规输液
4、、用药后 10ml-输血或血制品后 20ml-TPN（全胃肠外营养）后 20ml-输脂肪乳剂后 20ml-血样采集 20ml-使用化疗药物后 100ml,冲管方法,脉冲技术：推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强脉冲效果，导管壁的残留物冲洗更彻底。,直接推注,脉冲式,冲管的注意事项,暴力冲管可引起导管破裂。快速的注射会引起导管穿刺点错位。不要因为任何原因强制冲管。若使用传统注射器必须使用10ml的注射器，且不要完全将注射器内的液体冲尽。冲管液应选用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液单剂量小瓶或预冲式冲洗器。,冲管的注意事项,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物后，先用20ml生理盐水，使用脉冲方式
5、冲洗导管后再接其他输液。注意：使用中一定用脉冲方式冲管，不可重力静滴方式。注意：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会增加导管内血凝的机会，最终导致导管阻塞。,封 管,冲管后用肝素盐水3-5毫升封管。肝素盐水配制建议：浓度为100U/ml的肝素盐水（1支12500U肝素加入125ml生理盐水中），多用于成人；浓度为10U/ml的肝素盐水（1/5支12500U肝素加入250ml生理盐水中），多用于小儿。导管长度大于或等于60CM的，封管液要大于5ml。,封管液的配置及使用方法,1、肝素盐水封管法：输液完毕后用注射器取5ml肝素盐水从肝素帽处缓慢注入正压封管，当药液剩余1ml左右时，边
6、推注边夹闭导管活塞,抗凝时间12h。应用肝素液封管时，应严格掌握剂量，肝素稀释溶液24小时更换，超过24小时严禁使用。有出血倾向者严禁使用肝素液封管。,封管液的配置及使用方法,2、生理盐水封管法：用注射器抽取1020ml生理盐水，从肝素帽处缓慢正压注入，可维持6-8小时，因生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压与体内钠水平衡及血液循环密切相关，将生理盐水充于留置针内，可防止血栓的形成，且无需配置，方法简单。尤其适用于有出血倾向、凝血机制障碍和肝肾功能不全等不宜应用肝素液封管的病人。,封管方法正压封管,方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，边推注药液边退 针的方法拔出注射器的针头。,方法2（
7、无针接头）推封管液至剩余0.5ml，夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏靠输液接头一端）推至输液夹底部，夹子应靠近近心端，断开连接。,采取血样标本,因为导管内含有所输注的液体或肝素盐水，影响检验的准确性，所以应用注射器先抽取3ml的血液弃去，再抽血不少于4.5ml推注回血管内两次，第三次采集的血样可以送检。采血后可以继续输液或封管。,冲封管实践标准,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血。在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天或者一直到停用肝素盐水为止，每
8、2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂。成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液封管。-PICC，CVC：10-100u/ml 肝素盐水当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。-由于葡萄糖可为微生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。,穿刺部位的维护,1、血管通路穿刺部位的护理和更换敷料应该包括：去除现有敷料（沿导管穿刺方向与皮肤平行）；用合适的消毒液对导管和皮
9、肤结合处进行严格消毒；更换固定装置；应用无菌敷料覆盖（无张力粘贴）。2、透明的半透膜敷料应该每7天更换1次；纱布敷料应该每2天更换一次。有异常情况及时更换。3、透明敷料下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一次，异常情况及时更换。4、每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无发红、触痛等异常表现.（多倾听病人的主诉）。,导管的妥善固定,标准导管的固定用于保护导管的完整性，预防导管移位和脱出。导管的固定方式应该不影响对穿刺部位的评估和监测。不影响血液循环和药物治疗。实施细则在可行的情况下，导管固定首选胶布或缝合的方法，使用固定装置可降低并发症及延长导管留置时间。通常采用透明
10、的半透膜敷料或其他敷料来固定。应根据风险/受益分析来使用导管的固定方法。缝合的方法增加针刺伤及感染的风险，因在缝合线上易形成生物膜，且靠近穿刺部位。当固定导管的缝合线变松或完整性受到破坏，则应及时去除该用其他方法固定。,导管的妥善固定,蝶形固定翼导管夹及固定器外露导管呈S、U、C形 固定高举平抬法固定避免皮肤压伤,更换敷贴、肝素帽,1、置管24h内要注意观察局部有无肿胀、淤血等异常情况,置管后第一天更换敷贴一次，以后每7天一次，换药后注明日期、时间。2、更换敷贴时应注意沿导管的方向由下向上揭去贴膜，以免将导管拨出,观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等感染的征象，用碘酒、酒精消毒局部皮
11、肤，自然风干后方可贴上敷贴，以免影响敷贴粘度，同时注意必须无张力粘贴。,更换敷贴、肝素帽,3、每天输液前用75%酒精用力擦拭接头15秒，更换肝素帽每7天一次，如污染或破损及时更换。4、每班认真交接班，观察敷贴有无潮湿、松脱或有血迹应及时更换。,更换敷贴,维护注意事项,更换贴膜严格执行无菌操作原则每天测量上臂臂围禁止使用小于10ml的注射器冲管禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管部分人为的移入体内不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将剩余导管放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内治疗间歇期每7天维护一次 提醒：酒精对导管材质有损害，用酒精消毒时，
12、不要触及导管,PICC留置期间常见问题,静脉炎（化学性、机械性、血栓性、细菌性）导管相关性血流感染（CRBSI）导管堵塞导管滑出、破损、断裂拔管困难,静 脉 炎,静脉炎常见表现：穿刺点上方出现红、肿、痛、皮温增高、静脉硬呈条索状，一般发生在置管后两周之内。预防处理：24或48小时后常规湿热敷，3-4次 抬高置管侧，限制过度活动 握拳、松拳活动，用力握拳 更换贴膜，使用药物配合,静脉炎的分级及分型,分级 0 无症状 1 输液部位发红伴或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿 3 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉 4 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水
13、肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于2.5cm，有脓液流出,静脉炎的分级及分型,分型 红肿型 沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛 硬结型 沿给药静脉局部疼痛、触痛，静脉变硬，触之有条索状感痛 坏死型 沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层 闭锁型 静脉不通，逐步形成机化,化学性静脉炎,机械性静脉炎,原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当，导管材质有关，穿刺侧肢体过度活动。临床表现：沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛，有时可以表现成局限症状：局部硬结处理措施：湿热敷20min/次，4次/日，抬高患肢，避免剧烈运动，局部给予50%硫酸镁溶液湿敷或喜辽妥涂抹。机械因素所致的静脉炎是最常见的并发症，
14、通常在置入导管后48-72小时内有体征,细菌性静脉炎,原因：未严格执行无菌操作，消毒皮肤不规范，贴膜护理不良，穿刺时污染导管临床表现：穿刺点上方出现红、肿、热、痛、硬结，随时可能发生皮温高，穿刺点有脓性分泌物处理措施：湿热敷，轻度活动，给予抗炎药物，暂停PICC输液3-7天，如无好转拔除导管或更换,血栓性静脉炎,原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓），选择导管型号和血管粗细不当（导管外周形成血栓），封管技术不当（导管尖端及导管内形成血栓）临床表现：置管侧手臂肿胀、疼痛、皮肤发绀，按压肢体紧绷感处理措施：热敷，给予肝素稀释液或尿激酶溶栓，必要时拔管,导管相关感染,穿刺点感染：穿刺点周围皮
15、肤红、肿，或有脓性分泌物。血流感染（CRBRI）：发热（38）、寒颤或出现低血压。处理：穿刺点局部应用抗生素软膏，定期换药，血培养，必要时拔除导管。,过敏性皮炎,感染的危险因素,病人的免疫系统和对感染的易感性手卫生和无菌技术导管型号、材质、置管技术皮肤准备、导管穿刺部位的选择导管的连接装置：增加一个装置污染发生率0.78%，两个达1.15%导管留置时间：10天感染率8.3%，11-20天达27.8%，21天达66%导管的固定方式输入已污染的液体管理和教育,静脉血管直径及血流量,直径 血流量 头静脉 6mm 40ml/min 贵要静脉 8mm 95ml/min 腋静脉 16mm 333ml/mi
16、n 锁骨下静脉 19mm 800ml/min 上腔静脉 20-30mm 2000-2500ml/min,导管堵塞,输液速度减慢完全堵管 原因：没有足够的冲管或方法错误 血凝性堵管（60%）非血凝性堵管（40%）药物沉淀 机械性,导管堵塞,处理：一旦出现导管打折，检查导管是否打折，患者体位是否恰当。确认导管尖端位置正确，可用注射器（10ml）缓慢将PICC导管抽空，使管内形成负压，然后将1-2ml肝素稀释液注入管内保留5分钟，回吸后有回血出现，表明导管通畅。血凝块不可用暴力清除凝块，以免导致导管破裂或栓塞,导管滑出、破损、断裂,穿刺点的位置不当、固定不当可导致导管滑出。导管断裂或破损有两种情况：
17、体外部分断裂和体内部分断裂。其原因有插管时的因素和置管后护理不当。体内：如撤导丝时损伤导管，体外：主要有高压注射冲管、不正确固定（如有胶带缠绕导管）或换药不当。导管体外部分断裂可行修复，严重者应拔管。体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。,导管拔出困难,常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁粘附、情绪变化如害怕、紧张所导致的血管痉挛、静脉炎、静脉血栓形成、感染等。拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管，否则引起导管断裂。血管痉挛导致的拔管困难可先稍等再拔，因为血管痉挛一般不会持续很久，最终会松弛解除。据文献报道，拔除导管有阻力时还可向导管内注射温热盐水，515min后再拔，热盐水可使静脉松弛、增加静脉直径和血流量，从而有利于导管拔除。如果第2次拔管还有阻力，则应先将导管固定好，1224h后再尝试拔管。,集束化护理管理,加强手部卫生严格无菌操作皮肤规范消毒最大的无菌屏障最佳部位的置入每日严密观察置管侧、穿刺点核查表健康教育,
