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1、肠内营养的护理小总结,营养支持方法,肠内营养（EN）:指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。肠外营养（PN）:是将机体所需的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射液，能供给病人足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，即使在不进食的情况下也能获得正常营养。,2,肠内营养途径的选择,患者无法进食 7-14天 如果胃肠道有功能，肠内喂养是优先考虑的（与肠外营养相比）当营养需要预期 30天，直接肠内途径(通过内窥镜,手术
2、或放射法)一般是适合的 途径的选择由患者个体疾病状况、以及操作医师的经验和选择而定,3,肠内营养适应征（1）,(一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者1、经口进食困难2、经口摄食不足3、无法经口摄食,4,肠内营养适应征（2）,（二）胃肠道疾病1、短肠综合征2、胃肠道瘘3、炎性肠道疾病4、患有吸收不良综合征5、胰腺疾病6、结肠手术与诊断准备7、对于神经性厌食或胃瘫痪的病人,5,肠内营养适应征（3）,（三）胃肠道外疾病1、术前、术后营养支持2、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗3、烧伤、创伤4、肝功能衰竭5、肾衰竭6、心血管疾病7、先天性氨基酸代谢缺陷病8、肠外营养的补充或过渡,6,肠内营养禁忌征（1）,
3、不宜应用肠内营养1、重症胰腺炎急性期2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎3、小肠广泛切除46周内4、年龄小于3个月的婴儿5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人6、胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人,7,肠内营养禁忌征（2）,慎用肠内营养支持1、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人2、小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人3、休克、昏迷的病人4、症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人,8,肠内全营养治疗是疾病治疗的基础,全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；保护肝脏功能；提高机体免疫力；降低高分解代谢；经济又安全。,9,全面、均衡、
4、符合生理,提供足够的能量；提供安全、平衡、完全的营养素和 微营养素；提供正常生理所需的多种膳食纤维 和谷氨酰胺；营养物质经门静脉系统吸收,有利于 蛋白质合成和代谢调节,避免从体循 环释放含氮废弃产物;,10,维护肠道功能,维持胃肠道结构与功能的完整性；保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；维持消化液和消化道激素的分泌，保护肝脏功能；刺激和促进受损的肠道尽快恢复 功能。,11,保护肝功能,营养物质经门静脉系统吸收，维持 营养物质正常的代谢过程；维持胆汁的正常排泄，维持正常的 肝肠循环；改善肝脏的血供和营养；保护肠粘膜屏障，防止肠源性毒素 通过血液进入对肝脏的损害；,12,提高机体免疫力,改善病人营养状态
5、，提高免疫力；保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位 造成的肠源性感染；刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。,13,降低高分解代谢：,减轻应激病人肠缺血，降低 分解代谢激素和细胞因子水平，缓解高分解代谢；促进机体蛋白质的合成；改善氮平衡。,14,经济又安全：,减少临床并发症；降低死亡率；缩短病人住院时间；肠内营养避免了肠外营养容易引起 的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱、导管败血症等；降低医疗费用。,15,肠内营养的种类,要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短 肽 类：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modu
6、le diet)特殊应用膳食,16,要素膳特点,17,可选要素膳及应用,Elental 爱伦多Vivonex 维沃Pepti 2000 百普素,肠功能衰竭病人短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足,18,整蛋白制剂的特点,整蛋白制剂就是以完整蛋白质形式提供氮元素的制剂，如大豆蛋白、酪蛋白，而不是水解成多肽甚至氨基酸的形式提供，这种制剂要求胃肠道具有较好的消化功能。,整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,19,可选非要素膳类产品,无乳糖配方 Ensure（安素）Nutrison（能全素）Fresubin（瑞素）Isosource,基本特点：整蛋白配方1k
7、cal/ml不含乳糖,20,可选非要素膳类产品,含膳食纤维配方 Nutrison Fiber（能全力）Fresubin Energy fiber（瑞先）等高能量配方 Fresubin 750 MCT（瑞高）等免疫增强配方 IMPACT（茚沛），Supportan等,21,膳食纤维,定义：不能为从体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和,主要指非淀粉多糖。,22,膳食纤维的理化性质,与金属离子结合水化作用（是物质与水发生化合的反应,又称水合作用，一般指分子或离子的水合作用。）对有机物具有吸附作用：胆汁,23,膳食纤维的生理功能,水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低
8、胆固醇不溶性：缩短食糜在肠道内的通过时间增加粪便体积,24,膳食纤维的生理功能,大肠癌防护作用粪便体积增加，稀释吸附有毒物质如胆酸加快肠道排泄膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用,25,膳食纤维的生理功能,减少细菌易位为肠道原藉菌提供养分为结肠粘膜提供能量物质避免肠粘膜萎缩促进肠蠕动,26,添加膳食纤维的目的,避免肠粘膜萎缩保护肠道原藉菌，避免细菌易位补充小肠能量吸收的不足防止便秘和腹泻,27,28,a.整蛋白制剂：补充的氮是以完整蛋白质形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白，要求胃肠道具有较好的消化功能。分为含膳食纤维和不含膳食纤维，前者有渣，如能全力，瑞能、瑞代等；后者无渣，如能全素、安素。b.要素/短肽
9、型：不需经过消化就能直接吸收，对胃肠道的功能要求相对较低。无渣。可分为结晶氨基酸为氮源的要素饮食，如爱伦多；短肽为氮源的要素饮食，如百普力、百普素。c.特殊制剂：如瑞代、康全力适用于高血糖病人，瑞高适用于能量需求高而有液体限制的病人，如心衰。d.均浆膳和混合奶：由食堂或病人家属自己配制，只能间断推注使用。,肠内营养治疗的途径,（一）口服营养（二）管饲营养 是指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。,29,肠内营养治疗的途径(1),经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优
10、点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,30,肠内营养治疗的途径(2),胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感
11、染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,31,肠内营养的供给次数和动力方式,32,肠内营养输注的实施,尽可能采用匀速持续滴注的方式；逐渐增加输注速度和输液量；注意营养液的温度不能太低；注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道；胃内喂养时应定时检查胃滁留量；经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。,33,鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项,确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度喂养前检查病人胃潴留量 200ml，替换200ml 如胃潴留量800ml，延缓喂养,34,肠内营养的护理原则-常规护理,监测患者的液体进出量定期测定电解质、血糖、肝功能等评定病人的
12、营养情况口腔护理,35,肠内营养的护理原则-输注护理,输注导管应每日更换一次控制输注速度，可用输液泵控制速度观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度或停止输注胃内输注时，病人应取头高30-45卧位，以减少误吸发生率,36,肠内营养的护理原则-心理护理,肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心向病人讲明拟采用的置管途径等及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理,37,肠内营养的护理原则-管道护理,妥善固定管道，防止导管移位、脱出胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3日更换1次定
13、期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应用无菌水冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞。,38,经肠管饲喂养的常见并发症及处理原则,39,误吸,40,喂养管堵塞,41,污染的原因及处理,营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁,配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液的设备及场所应彻底清洁定时更换容器和管道每次喂养后将容器和管道冲洗干净必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时常规检查冰箱内温度配方悬挂时间8小时
14、,42,腹泻（与管饲喂养有关）,1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方,应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空将配方稍加温,43,腹泻（与管饲喂养无关）,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,停用可能会引起腹泻的药物2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.
15、必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,44,肠内营养的监测,1、监测肠内营养制剂的浓度和滴注速度2、监测鼻饲管位置3、胃内喂养床头要抬高，每次不超过8h4、定时检查胃残留物的体积5、每日更换输液管，消毒容器6、每次喂养后冲洗鼻饲管7、记录能量入蛋白质摄入量8、记录24h液体出入量,45,鼻饲试餐,适用于危重病人不能自行进食初期，为适应消化吸收功能，食物以碳水化物为主。选择极易消化吸收的无渣流质膳食为营养液；如过筛米汤、过筛肉汤、菜水等，热能及各种营养素的量均很少，常少于500kcal，故只适用短期内应；每天45餐，每次200250ml。,46,鼻饲腹泻流质号,适用于对
16、牛奶或混合奶不能耐受，有腹泻、排便次数增多等症状；可用蛋黄、米汤、葡萄糖、食盐、维生素C、B1及酵母等；亦可适当增加胡萝卜水、烤蛋糕、焦米汤等，每天56餐，每次250300ml。全天蛋白质30g、脂肪35、碳水化物250g，总热能为1500kcal。,47,鼻饲腹泻流质号,颅脑损伤病人常在管喂混合奶后引起腹泻。牛奶可调制成凝乳，变性蛋白和脂肪球容易吸收。煮熟蛋黄短链脂肪酸易消化吸收，不易引起腹泻，卵磷脂、胆固醇、钙、磷等对神经系统有保护作用。应添加新鲜苹果汁，有收敛功能，果胶等物质能吸收肠道水分，有止泻作用。酵母可提高蛋白质含量，并能助消化和促进蛋白质的吸收。颅脑损伤后机体热能消耗很大，有高热
17、、呼吸道感染，及腹泻等症状。维生素C需要量增加，应供给500ml/d。维生素B1能调节神经系统功能，供给量应增加60ml/d，以利于神经系统功能恢复。,48,鼻饲低胆固醇流质膳食,颅脑损伤伴有高血压、高脂血症、冠心病以及脑出血等疾病时，除注意蛋白质及热能外，应选择含胆固醇少的食物。胆固醇总量宜少于300ml/d，少用动物脂肪、蛋黄、黄油等；多用豆浆、豆粉，及富含维生素C和B族维生素的鲜果汁或菜汁，以减低胆固醇体内浓度。热能供给量为2000kcal/d为宜，体重降低对甘油三酯、血糖、血压状况改善有益。蛋白质按1.01.5g/kg/d，大量给予维生素C，以促进脂代谢。食盐不宜过多，23g/d为好。
18、,49,鼻饲限水限钠流质膳食,颅脑损伤或开颅术后可引起脑水肿，早期有水潴留，第13d静脉补液，通常输液量按30ml/kg计算。脑水肿病人提倡及早鼻饲，但需限水限钠，供给氯化钠2g/d。一般颅脑损伤或开颅术后，前3d如不能经口进食，钠摄入不能高于1.12mmol/kg。颅脑损伤或大手术后，体内蛋白质分解快，钾排出量增加，平均每排出1g氮同时排2.7mmol钾；故机体呈负氮平衡时，钾也出现负平衡。故在静脉输液或鼻饲液中应加氯化钾3g，以补充钾的不足；高血钾时应限制高钾食品。,50,鼻饲无氮流质膳食,脑广泛损伤，或某些特别部位损伤，可出现肾衰；或者因创伤性休克引起长时间肾缺血，以至肾功能衰；血非蛋白
19、氮增高水电解质紊乱少尿或无尿，体内水分潴留过多，使电解质和代谢废物不易排出；尿毒症易出现高血钾、高磷酸血症和低钙血症。肾衰已昏迷病人可给无氮鼻饲流质膳食，食物包括葡萄糖乳化植物渍、及维生素B1 10mg、维生素C 1000mg、叶酸5mg、碳酸钙13g，热能8001000kcal。,51,鼻饲隐血流质膳食,重型颅脑损伤时，因丘脑下部或脑干损伤可有消化道出血，病人有贫血、血压下降、腹泻等症状，粪便隐血试验阳性。合并消化道出血时，常用非手术治疗，但应禁食；药物治疗消化道出血症状减轻后，开始进食少量蛋黄、米汤、葡萄糖、菜水，注意调节食物的酸碱度，预防和减轻腹胀，中和胃酸、减少胃肠蠕动，有利于止血。并
20、观察病情变化，逐渐调整膳食，提高热能和蛋白质，以维持机体代谢。,52,百普素,含短肽乳清蛋白、游离氨基酸、植物脂肪、中链三酰甘油、麦芽糖糊精等基本要素及矿物质、微量元素、维生素等。低脂肪配方适用于：胃肠道功能紊乱：克罗恩病、短肠综合征、肠瘘、胃肠炎等；危重疾病：败血症、大面积烧伤、恶性肿瘤等；胰腺功能不全者；大手术后的恢复期及营养不良病人的手术前喂养和肠道准备。特点：因不含乳糖，以及葡萄糖含量非常低，避免了乳糖不耐受引起的腹泻，适用于糖尿病患者，渗透压为410mmol/l，预防渗透性腹泻禁忌症：1.胃肠道功能衰竭2.完全性肠梗阻3.严重的腹腔内感染4.禁用于1岁以内婴儿,53,能全力,组分：水
21、、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。含六种膳食纤维素：可溶性纤维素（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏障，防止细菌易位。不溶性纤维素（大豆纤维、纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动。适用于适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物，应进行肠内营养治疗的病人。厌食和其相关的疾病因代谢应激，如创伤或烧伤而引起的食欲不振神经性/精神性疾病或损伤意识障碍心/肺疾病的恶病质癌性恶病质和癌肿治疗的后期艾滋病机械性胃
22、肠道功能紊乱颌面部损伤头颈部肿瘤吞咽障碍上消化道阻塞，如食管狭窄危重疾病大面积烧伤创伤脓毒血症大手术后的恢复期营养不良病人的术前喂养,54,能全力,特点：该药具有营养素全面、易消化、吸收较完全、生物利用度较高的特点。渗透压低，可预防渗透性腹泻。可用于糖尿病病人。不宜用于要求低渣膳食的病人。禁忌症：1.胃肠道功能衰竭2.完全性肠梗阻3.严重的腹腔内感染4.禁用于1岁以内婴儿药物相互作用：不应将其他药物与该药相混和使用，以免因药物物理化学性质的改变而使稳定性发生变化。,55,瑞素,组分：蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素和微量元素等。适应症：适用于有胃肠道功能的营养不良或摄入障碍的患者，包括
23、创伤或颅面部、颈部手术后患者；咀嚼、吞咽困难患者；意识不清或接受机械换气的患者；手术后需要补充营养的患者；神经性厌食症患者等。特点：本品不含膳食纤维，流动性好，不易发生堵管，可用于严重胃肠道狭窄病人；肠瘘病人；术前或诊断前肠道准备。本品提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的病人，否则，应选用含纤维的营养制剂。禁忌症：1.急腹症、胃肠张力下降、急性胰腺炎2.胃肠道功能衰竭、严重消化不良或吸收不良3.肠梗阻、消化道出血4.严重肝肾功能不全,56,瑞代,组分：蛋白质、脂肪、饱和脂肪酸、必须脂肪酸、碳水化合物、糖、乳糖、膳食纤维、矿物质、维生素和微量元素等。适应症：适应于糖尿病患者，可为有以下症状的糖
24、尿病患者提供全部肠内营养：-咀嚼和吞咽障碍-食道梗阻-中风后意识丧失-恶病质，厌食或疾病康复期-糖尿病合并营养不良 也可用于其他糖尿病患者补充营养。特点：本品营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂。配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求，提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点，处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。本品不含牛奶蛋白，适用于对牛奶过敏的患者。,57,瑞代,注意事项：必要时按照本品的用法来适当调节降糖药用量对非胰岛素依赖的糖尿病患者最好采用持续管饲或将每天用量分成几部分的方法给药。对手术后和创伤后的糖尿病患者应作相应的
25、代谢检查。应保证足够的液体补充。,58,瑞高,组分：蛋白质、脂肪、饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、中链甘油三酯、碳水化合物、糖、乳糖、矿物质、维生素和微量元素等。适应症：适用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液体入量受限的病人，包括：-代谢应激病人，特别是烧伤病人-心功能不全病人的营养治疗。-持续性腹膜透析病人-粘稠物阻塞症（胰纤维性囊肿病）特点：本品是一种高分子量、易于代谢的肠内营养制剂。用于分解代谢和液体入量受限病人的均衡营养治疗，能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量，减少氮丢失、促进蛋白质合成。含有小肠易吸收的中链甘油三酯，为创伤后的代谢提供大量的优质的能量底物。,59,瑞高,禁忌症：禁用肠内营养的疾病，如-肠梗阻-小肠无力-急性胰腺炎 严重肝肾功能不全，蛋白质耐量下降。对本品所含营养物质有先天性代谢障碍。注意事项：根据患者代谢状况决定是否需要另外补钠。以本品长期提供营养时，适用于禁用膳食纤维的患者，否则应选用含膳食纤维的营养制剂。药物相互作用 瑞素、瑞代、瑞高均含维生素K，对使用香豆素类抗凝剂的患者应注意药物相互作用,60,谢谢,
