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1、市医保局2023年工作总结及2024年工作思路区医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划某市医疗保障局2023年三季度工作总结及工作计划市医保局2023年工作总结及2024年工作思路2023年，医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，推进医保治理体系和治理能力现代化，不断提升群众“幸福感”获得感”。现将工作开展情况汇报如下。一、获得国家和省级荣誉及表彰情况异地就医宣传海报获评“全国医保系统海报类优秀作口，口口O二、列入XXX市政府2022年政府工作报告所确定重点工作完成情况（一）扎实推进多元
2、化医保支付方式改革国家试点。稳步推进基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费（DRG）工作，深入医疗机构、乡镇街道开展政策宣讲15场次，发放宣传册1万份。与医疗机构签订DRG付费补充协议，开展DRG市外医疗机构病历评审工作，向社会发布常见违规行为分析，提醒参保群众主动识别，维护个人权益。修订完善了日间病床按病种付费、血液透析和滤过门诊按病种付费、家庭医生签约服务有偿服务等多元化支付方式改革政策。（二）完善困难群众医疗救助机制。严格落实关于落实困难群众医疗保障精准帮扶机制操作规范的通知，截至目前，医疗救助资助8913人参加基本医疗保险，医疗救助资助参加基本医疗保险资金287.99
3、万元。医疗救助2978人次,救助资金943.3万元，预计全年救助资金约1300余万元。三、2023年牵头改革任务完成情况完善基本医疗保险保障待遇政策，落实基本医保省级统筹：严格执行宣城市市级统筹政策，截至9月份已完成医保报销59.96万人次，合计报销金额3.77亿元。预计全年医保报销约80余万人次，合计报销约4亿余元。同时发布关于做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知，将全市4家定点零售药店纳入门诊统筹管理，加大电子处方流转平台建设力度，在宣城市率先实现医院到零售药店的电子处方流转，并完成即时结算。省级统筹相关工作仍在推进中。家庭医生签约服务医保支付方式改革：调整XXX市家庭医生签约服务有
4、偿服务包中基本医疗支付项目，明确以参加基本医保的65岁以上享有门诊慢特病待遇人群，一、二级重度残疾人群和已认定的困难人群为有偿服务的基金支付对象，实行上门打包付费，困难人群签约服务费由居民医保基金全部承担。要求家庭医生为签约对象上门提供测血压、量体温、听心率及医保服务等简单基本服务，并将服务质量纳入考核，保证履约质量。同时将本市范围内职工医保参保居民纳入家庭医生签约有偿服务医保基金支付对象，将基本医疗保险慢性病定点直报扩大到辖区内村卫生室，为边远乡村群众就医用药需求提供了待遇保障。四、2023年工作开展情况（一）坚定理想信念，突出党建促引领1 ,夯实理论基础。全方位、多层次学习贯彻习近平新时代
5、中国特色社会主义思想、党的二十大精神以及习近平总书记关于医保领域的重要指示论述精神，制定党组、支部及党员个人学习计划，做好学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育必读书目的研读，依托理论学习中心组、“三会一课”、医保大讲堂，开展专题研讨5次，集中学习、专题党课、主题党日等多种形式学习活动共50余期。2 .筑牢思想根基。落实党组抓意识形态主体责任，认真排查医保领域风险隐患。强化网络舆情管控和处置，在XXX论坛开设医保专板，加强舆论引导。全年召开意识形态领域专题会议4次，在各类媒体发表信息103篇，办结各类政民互动和“12345”市长热线49件。3 .强化组织建设。坚持党员“积分”管理、红
6、黄榜制度，共有5名党员干部上“红榜”，组织开展“技能大比武”活动，推动形成“比学赶超”良好氛围。深化党建品牌创建,提炼打造医保服务“连心桥”党建品牌，从政治“提标”、队伍“提能”、作风“提质”、服务“提优”四方面强化党员干部凝聚力、向心力、战斗力，该品牌在XXX市委第三届党建品牌大赛中获奖。4 .深化作风建设。扎实开展“六重六轻”突出问题整治行动，开展专题学习6次，组织研讨交流2次，排查出13个方面的具体问题，实行闭环管理。坚持务实作风，制定年度调研课题11个，完成高质量调研报告2篇，其中关于家庭医生签约服务有关调研报告获市委主要领导批示。组织党员干部开展“学思践悟二十大医保政策进万家”行动。
7、全年共开展政策宣讲8场次，覆盖各层各类人群700余人次，发放各类政策宣传折页2000余份。（二）围绕工作重点，强化责任抓落实1.实现门诊住院全链条保障。严格执行宣城市级统筹政策，发挥三重医疗保障制度功效。落实职工医保门诊共济保障相关政策，截至10月底，定点医药机构已完成职工医保普通门诊统筹结算5.53万人次，统筹基金支付589.12万元。2 .保持打击欺诈骗保高压态势。一是积极引入第三方参与监管。与市外三级以上医院建立合作关系，开展全方位病历评审，依据评审结果协议处理医疗机构16家，发现违规金额1047万元。二是及时推进医保智能监管系统上线运行。全市一级以上医疗机构全部按时接入系统，目前已完成
8、疑点信息审核27247条，确认违规2767条，金额65.5979万元。三是充分运用技防手段。根据监管工作实际，在我市15家重点医药机构安装视频监控40个，有效遏制虚假就医、冒名就医等行为。组织开发监管刷脸登记认证系统，在全市一级以下定点医疗机构中推广应用，以手机端微信小程序为载体，依托医保平台结算数据比对分析，通过手机定位和人脸识别技术，确认参保人就医、购药和报销的真实性，并可追溯核查，医疗现场登记已通过754条。四是突出强化部门联动。同人社、公安、法院等部门进行常态化数据比对，对发现违规情况进行行政立案调查。今年以来，共下发稽核处理意见书80份，追回基金1470.05万元；行政处罚5例，行政
9、罚款7.97万元，移交司法机关4人。3 .促进诊疗行为规范化管理。一是建立比价机制。调取县级公立医疗机构、抽取定点民营医疗机构及定点零售药店的药品全量库，进行同厂家同规格、同厂家不同规格及不同厂家不同规格药品价格比对，并委托第三方全面评审。两所县级公立医院药品价格高于市场价格的共计237个，涉及金额297万元。两所二级民营医院药品价格超出同级公立医院医保支付标准的共计820个，涉及金额174万元。二是加强定点零售药店的药品价格监测。新增监测常用药品和耗材共计60个，通过微信公众号、政府公开网站等渠道公示，方便群众通过“价比多家”，减轻用药负担。4 .推进医保信息化标准化建设。推进医保电子凭证医
10、院场景全流程应用，我市医保电子凭证的激活率和使用率位居全市前列。推广医保聚合认证支付终端应用，全市一级及以上定点医疗机构已全部配备刷脸设备。加快推进医保移动支付建设和应用，预计全年全市医保移动支付累计结算约2万余人次。自主开发电子档案管理系统，规范审核报销、稽核、行政执法、财务票据等日常业务经办过程中的档案管理，实现信息互通共享。5 .搭建经办网格全覆盖体系。在服务对象较为集中的XXX和XXX两个街道重点打造“分布式医保服务大厅”，服务窗口实行综合柜员制，由医保部门派驻人员与街道医保经办员合署办公，为参保群众提供28项医保经办服务事项，极大程度方便群众办事。同时将17个医保服务事项和7个高频事
11、项分别下沉至17个乡镇（街道）和120个村（社区），初步形成覆盖市、乡、村、组的四级医保经办服务网络。扎实开展医保经办系统“大学习、大练兵、大比武”活动，对基层医保经办员实行轮岗轮训，夯实网底队伍建设。6 .优化医保经办服务流程。修编XXX市医保经办服务事项和医保政策一本通，优化经办事项的办事材料、流程、时限等，经过梳理合并，24个经办事项实现标准化、统一化、公开化的办理规程，精减办事材料30%,其中7个事项即时办结，将职工生育医疗费用审核报销时限由30个工作日缩减至20个工作日，门诊慢特病待遇认定由15个工作日缩减至5个工作日。实现临时外出就医人员备案即申即享，制作宣传海报获评“全国医保系统
12、海报类优秀作品”，获国家医保中心表扬，已完成异地就医备案2525人次。7 .提高医药服务管理水平。一是落实药品耗材集中带量采购政策。预计全年完成带量采购药品和医用高值耗材共计1.7亿余元，节约医保资金约4万余元。二是动态调整医疗收费价格标准。新增15个口腔种植类医疗服务价格项目，同时停用原17个涉及口腔种植的专科项目。五、存在的主要问题（一）医保基金运行仍面临较大风险与挑战。虽然参保费用在逐年上调，但基本医保中65岁以上参保人数占约21%,15岁及以下参保人数占比约18%,“一老一小”是使用医保资金的主力，医保基金支出快增，且当前外转诊增加以及新的医疗技术应用，导致医疗费用激增，加重了医保基金
13、的支出压力。（二）医保经办服务效能有待进一步加强。目前市、乡、村、组四级服务网格已初步搭建，但还需进一步完善，比如XXX分厅的建设还在准备中，且医保服务网格化还未有相关有效举措，网格员力量还未有效利用。（三）医保基金监管机制亟待完善。目前我市有医保定点医药机构370余家、参保城乡居民25万余人、参保职工11万余人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管中心专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。六、2024年工作安排2024年，我局将深入学习贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，以深化医保体制机制改革为主线，全力以
14、赴推进医保各项重点任务落地落实。（一）坚定不移加强党的建设。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的二十大精神为主线，通过党组理论学习中心组学习、组织研讨等方式，深入学习领会习近平总书记重要讲话精神，坚持做到“五个牢牢把握“，确保二十大精神入脑入心。坚持党建引领，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，推动医保治理体系和治理能力不断提升。（二）深入推进医保制度改革。一是推进支付方式改革。对全市参保精神病患者在市内基本医保定点精神病专科医院住院费用，推行按床日分段付费的支付方式，根据住院持续时间对医疗资源的消耗不同，对精神疾病患者住院时长分段定额付费，20
15、23年度基金总额预算限额800万，激励医疗机构对新发、初发的精神疾病患者采取更加有效治疗手段，确保患者及时得到规范化治疗，同时引导医疗机构提高疾病诊断能力，控制成本，提高病人的治愈率，降低医药费用负担。二是探索研究APG点数法付费改革。即门诊医疗服务在总额预算管理下，门诊基金包干给医疗机构或医共体，与住院DRG点数法形成总额预算闭环管理，进一步完善医保基金长效平衡机制，提高医保基金使用效率。（三）提高医保基金监管效能。建立以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系。充分发挥日常巡查全覆盖、“双随机、一公开“监管、多部门联动综合协同监管、举报奖励、公开曝光等监管工作机制
16、的作用，持续巩固扩大基金监管高压态势。通过智能监控系统、大数据分析、人脸识别认证登记系统等手段提升监管能力。加大对DRG支付方式改革下基金监管方式探索，将基金监管范围从“三合理一规范”延展至“高编高套、分解住院、转嫁费用、减少服务”等方面。加强异地就医费用监管，促进异地就医联网结算纳入就医地定点医药机构协议管理内容。（四）提升医保经办服务能力。一是推深做实“15分钟医保服务圈二结合省级医疗保障基层服务示范点创建及“全城通办”工作要求，做实“15分钟医保服务圈”建设。加强医保分厅经办事项宣传，提升群众知晓度。由医保部门派驻人员与街道医保经办员组成工作小组，提供医保全部公共服务事项，将医保服务集中
17、受理模式转变为与分布受理相结合的模式，实现人员和业务的合理分流。支持符合条件的乡镇（街道）争创省级示范点，根据下沉到乡镇（街道）的17个医保公共服务事项，为参保群众提供高效、便捷的医保公共服务。二是助推“医在身边”织牢基层医保服务网底。引导公立医疗机构积极争创省级医疗保障定点医疗机构示范点，提升服务水平。推进村（社区）医保网格化服务管理模式，原则上以村卫生室（社区卫生服务站）为服务点进行标准化建设，组织村医开展政策培训，结合家庭医生签约服务,在为群众提供专业的上门医疗服务的同时，提供政策宣传、业务咨询、参保登记、信息核查、医保电子凭证激活、医疗救助、帮办代办等基础服务。（五）推进医保有效衔接乡
18、村振兴。落实巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接政策，实现健康脱贫综合医疗保障向三重制度常态化保障平稳过渡，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、返贫监测人口等农村低收入人口稳定纳入三重制度覆盖范围，做到应保尽保、应享尽享、应救尽救。区医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计戈IJ年初以来，在区委、区政府的正确领导下，在区人大、政协的有力监督指导下，区医疗保障局结合实际，坚决贯彻落实区委“持续深化一改两为重点实施“五大攻坚行动”作风集中整治年要求，按照“促规范、强监管、提质效、争先进”的工作思路，自觉践行以人民为中心的发展思想，紧盯年度目标任务，狠抓政策宣传、基金筹措、监督管理、待遇保
19、障、优化服务等重要环节，全力办好医保惠民好事实事，取得了阶段性成效。一、2023年工作回顾（一）坚持党建引领，着力锻造新时代医保铁军1.强化政治建设，落实主体责任。今年，区医保局先后接受区委巡查、区政府2022年度预算执行情况审计；区医保局党支部一班人自觉接受区委、区政府的“政治体检”，对巡查组反馈的8个问题，审计组反馈的2个问题照单全收,立行立改；组织党支部班子成员高质量开好组织生活会，坦诚进行批评和自我批评，强党性，改个性，提升班子成员团结共事的质量和层次。结合正在开展的第二批主题教育，定期组织党支部党员学习党章、党的二十大报告、习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于医疗保障工
20、作重要论述摘编，用党的创新理论统一区医疗保障局党支部和医疗保障系统的思想。先后组织区医疗保障系统党员参观禾泉小镇党史陈列馆和蚌埠廉政警示教育基地，坦诚进行个别谈话，较好地激励全区医保系统勇于担当作为，营造干事创业浓厚氛围；引导区医保系统全员切实将“眼睛往下看、身体向下倾、精力向下沉”，扎根基层，务实为民。“七一”前夕，区医保局党支部组织党员开展“学习二十大精神，锻造新时代医保铁军”党课教育，引导区医疗保障系统党员深刻领会党的二十大的主题和内涵，充分认识“六个坚持”对医保事业高质量发展的根本要求，思考作为党员干部应履行的职责和应担当的使命，在学习中不断提升政治站位、增强政治认同、强化政治担当。2
21、 .强化组织建设，推动党建与业务工作深度融合。坚持把以人民为中心的发展思想贯穿到医疗保障工作各领域、全过程，恪守“围绕医保抓党建，抓好党建促医保”理念，着力推动党建工作与业务工作深度融合、相互促进，坚持党建和业务同部署、同落实。按照市、区委组织部季度党建工作提示单要求，抓好区医疗保障局党支部的日常工作，确保了党建工作与业务工作一起抓、推动力度一样大、标准一样严，切实增强了党支部的凝聚力、战斗力和向心力。3 .强化作风建设，推动整体建设全面提升。坚持党管意识形态工作不动摇，教育引导支部全体党员把好政治方向关、舆论导向关和价值取向关，加强理论武装，做强思想管理和舆论引导，着力培育和践行社会主义核心
22、价值观，确保意识形态领域安全。压实“一岗双责”责任，严格落实意识形态和党风廉政建设责任制，经常以案为鉴开展警示教育，定期分析存在的问题并督促抓好整改落实，主动接受纪检监察机关和社会监督，真正做到慎始、慎初、慎独。（二）贯彻新发展理念，以高效治理推动我区医疗保障事业高质量发展1率先提前超额完成城乡居民医保年度筹资任务。及时召开年度筹资工作动员会，制定下发基金征缴工作方案，明确各部门职责，细化分工，强化协作配合，实现协同共治格局。市政府下达我区的基金征缴工作目标任务是*人；截止2023年6月30日，我区实际完成征缴*人，占目标任务的103.42%,实现应保尽保的工作目标。2 .多措并举强化医保基金
23、监管。一是开展集中宣传月活动。通过进社区、进楼宇、进园区等形式，积极营造广大群众积极参与、全力支持医保基金监管的良好氛围。同时，要求辖区定点一类医疗机构和定点连锁药店分别对职工进行条例培训。二是开展“两定”机构服务质量考核。对辖区272家定点药店、定点医疗机构逐一进行服务质量考核,13家达优秀等次，252家达合格等次，7家因停业、歇业等原因未考核。三是牵头组织区检察院、卫健委、财政局、市场监督局、区公安分局等6部门在辖区内联合开展打击欺诈骗保专项治理工作，对辖区所有“两定”机构医保工作人员进行培训，将专项整治工作向纵深推进，形成多部门联合监管的态势，有效保障基金安全。四是积极争取中央财政补助资
24、金*万元，率先试点着力提升我区的基金监管、基层经办服务和“两病”门诊用药工作能力；购买第三方服务参与我区的医保基金监管，创新打法，精准打击，定点清除，查处辖区“两定”机构违规使用医保基金案件8件，挽回医保基金损失*余万元，立案数和追回基金损失额较2019年医保局成立以来的总和还多；通过案件的查处，有力地震慑了辖区“两定”机构违规使用医保基金行为，增强了我区基金监管队伍的自信心。3 .规范做实城乡医疗救助工作。2023年全区实际救助8847人次；其中：参保资助2736人,资助参保资金*万元,特困、低保、防返贫监测对象等特殊人群参保率100%；直接医疗救助共计结算6111人次，医疗救助结算金*万元
25、；救助资金全部实行“一卡通”发放，“一站式”即时结算全覆盖，基本做到了“应助尽助，应救尽救”。4 .着力提升基层医保经办服务能力。以省级基层经办服务示范点创建活动为抓手，推动各乡、街（中心）和村、居的基层经办服务整体上台阶；通过省、市专家组两轮验收，雪华乡（宏业村街道）医保工作站、湖滨社区中心金恒社区医保工作点获评省级基层经办服务示范点。组织全区医保系统参加省、市医保局组织的练兵比武活动，有效提升基层经办服务业务能力。按市局党组要求，落实经办服务下沉工作，在区政务服务中心开设2个医保服务窗口，受理6大类16项医保服务方便辖区参保居民办理医保服务事项。我区的医保电子凭证和移动支付应用工作名列全市
26、先进行列，医保信息化工作被市局通报表扬。5 .有效落实药品集中带量采购工作。组织全区公立医疗机构集中采购国家集采谈判中选药品，让更多质优价廉药品惠及*百姓。通过集中带量采购，挤压药品价格虚高空间，减轻参保患者就医负担，提高医保基金使用效益，改革红利得以有效释放，医药体制改革取得积极成效。二、存在的问题或建议2023年，全区医疗保障工作取得了一定的工作成效。但是，也存在如下问题：一是执法力量亟待加强，基金监管存在安全风险。现有力量不能满足医保基金安全监管和执法高质量的需要。建议区委、政府酌情考虑区医保局缺编的问题，及时组织人员招聘工作，解决区医保局执法力量薄弱问题。二是建议区政府着力优化我区城乡
27、医疗卫生体系，切实提升医疗卫生系统整体保障能力。三、下一步工作计划2024年，区医疗保障局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，自觉践行以人民为中心思想；锚定巡查、审计问题的整改，不断巩固和扩大整改成效，以全新状态，崭新面貌，推动我区医疗保障事业高质量发展。具体如下：一是高质量做好2024年度城乡居民医保征缴工作，以优质服务保障居民参保，确保实现“应保尽保”的工作目标；二是持续保持打击欺诈骗保的高压态势，整合各方力量,规范实施基金监管，全力保障医保基金安全；三是想方设法破解工作难题，持续推进“两病”门诊用药及健康管理试点工作，惠及辖区参保居民；四是进一步规范审批程序，有效防范和堵塞漏洞，
28、扎实做好医疗救助工作，高质量做到“应助尽助”；五是按市医保局要求，落实经办服务下沉方案，推动基层经办服务示范点创建工作，着力提升基层医保工作人员业务能力和经办服务水平。某市医疗保障局2023年三季度工作总结及工作计划今年以来，在市委、市政府的坚强领导和省市医保部门的指导下，市医保局不断完善基本医疗制度体系建设，全面深化医药服务供给侧改革，全力加强医保基金监管，创新优化医保经办服务，促进我市医疗保障事业持续向好发展。一、医保基金运行情况1.居民医保基金。预计19月基金财务收入59738万元，基金财务支出38678万元。2.职工医保基金。预计19月基金财务收入68394万元，基金财务支出33460
29、万元（其中个人账户16344万元）。二、主要工作措施（一）全力做好居民医保参保缴费。一是2023年度城乡居民参合缴费工作全面完成。2023年我市医疗保险参保共120.68万人，其中居民医保参保98.71万人，职工医保参保21.97万人，参保率达95%以上。困难群众全部参加了基本医疗保险，资助参保政策落实到位。二是2023年度城乡居民参合缴费工作有序推进。摸清参保缴费底数并下达各乡镇（街道）任务指标，开展了2024年城乡居民医保参保缴费政策集中宣传活动，目前参保缴费已正式启动并有序推进。（二）稳妥推进医保领域改革。一是职工医保门诊共济改革。成立了XX市医保改革专班，制定了应急处置预案，我市职工医
30、保门诊统筹已基本覆盖市内所有定点医疗机构。截至2023年9月27日，我市职工医保普通门诊结算37万人次，统筹基金支出4384.7万元。职工个人账户“计入”已划拨至今年8月份，暂未出现大规模集体信访事件。二是DRG支付方式改革。成立DRG支付方式改革工作专班，2023年1月1日正式执行DGR实际付费，按XX市局要求按月做好定点医疗机构DRG预拨工作，确保全市符合条件的医疗机构覆盖率100%,病种覆盖率达90%以上，用于年度DRG支付的基金总额预算覆盖率占统筹区内住院医保基金总额达70%以上。2023年18月共计预付定点医疗机构39477万元，其中城居预付28534万元，城职预付10943万元。2
31、023年9月对2023年7月的DRG支付款进行了结算和支付，并将预付改为直接按DRG相关结算指标进行结算支付。（三）持续保障乡村振兴有效衔接。一是困难群众、稳定脱贫户全部参保。截至9月份，我市今年困难群众（特困、重残、孤儿、低保、事实无人抚养儿童、防止返贫监测对象、最低生活保障边缘家庭成员）48309人、稳定脱贫户47926人全部参加城乡居民基本医疗保险。财政补助困难群众居民医保个人缴费共44938人次、I486.5万元。二是“三重”保障全面落实。稳步实施了困难群众城乡居民大病保险倾斜政策和医疗救助保障政策，并在市域范围内实现了基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算。2023年19月，
32、困难群众住院18799人次，医疗总费用13825万元，共报销11477.55万元。按照XX市局要求，在规定时限内完成了我市医疗救助对象救助追补审计整改工作，共计追补1395人，追补金额363.40万元。（四）全面打好重点民生实事保障仗。一是加快推进异地就医直接结算。异地服务就医备案权限全部下沉至我市29个乡镇（街道）和278个村（社区），实现县乡村三级网格现场经办；市内56家定点医疗机构全部开通相应开通异地普通住院、普通门诊和省内异地特门直接结算服务，做到一件事一次办，让数据多“跑路”、群众少“跑腿”截至9月25日，我市通过湘医保、国家医保服务平台等，共办理跨省异地就医备案5197人次（其中承
33、诺制备案306人次），直接结算9026人次。二是全面开展帮代办服务。在银行、药店、医院、园区、通信五个维度建成帮代办点236个，全面开展异地就医备案帮代办，进一步方便群众。三是积极推进医保报销刷脸结算。全市定点医疗机构开通医保结算“刷脸”支付37家，实现29个乡镇（街道）全覆盖。四是全面开通村级卫生室门诊统筹。联合市卫健局统一为全市定点村（社区）卫生室上线村医3.0系统，配齐电脑、扫码和读卡设备，申请机构赋码贯标。目前我市401家村卫生室全部开通门诊统筹医保报销服务，实现了广大参保群众（特别是老年人）在家门口（社区）就能享受到医保服务，打通医保服务群众“最后一公里二（五）全面开展医保基金监管。
34、一是全覆盖检查定点医药机构。19月，共计全覆盖检查全覆盖检查XX市域内定点药店、诊所和村卫生室200余家，立案33家，均已下达责令整改通知书和行政处罚决定书，追回违规使用的医保基金129.5万余元，行政罚款213.99万元，暂停定点协议2家。二是部署专项集中整治行动。根据省、市医保要求，结合医疗系统反腐工作需要，制定工作方案，全面部署我市2023年度定点医疗机构全覆盖检查暨打击欺诈骗保专项整治工作。三是开展医保基金飞行检查。按照省级医保基金监管飞检要求，组织4人队伍参加XX检查组检查XX市医院2家，药店1家，经办机构2家。（六）扎实做好集采和价格管理工作。19月，根据市局工作部署组织公立医院开
35、展了第九批次国家集采报量和四项高值耗材需求量的填报工作；完成球囊和脊柱内固定耗材集采基金预付共计1078759.17元；开展医药服务价格督查巡查，对全市6家开展口腔种植业务的医疗机构进行了专项检查，要求对照检查发现的问题进行整改。（七）加强“两定”机构准入退出管理。一是简化申请材料，优化办理流程，规范做好定点医疗机构准入工作，二是严格运用医疗保障基金使用监督管理条例相关规定、定点服务协议以及考核计分办法等方式“严管”，对存在严重违约违规违法行为的定点医药机构，给予暂停定点或者取消定点资格处理。今年19月份，我市共新增特门药店38家，口腔单病种包干结算5家，POS机刷卡业务机构28家,暂停定点机
36、构资格一家（XX药店）。（八）全力推进真抓实干工作。根据省政府、省医保下发的真抓实干工作要求，结合XX实际，在优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平方面制定了任务分配表，明确工作责任到科室、个人，同时加强与市局对接，实行一周一调度，一周一汇报。三、存在的困难和问题（一）城乡居民医保参保人数逐年下降的问题。医保参保工作纳入了市、县两级绩效考核指标，但是通过调取近几年的居民参保缴费数据来看（2018年110.24万人、2019年107.27万人、2020年106.2万人、2021年居民参保106.97万人、2022年102.25万人），参保人数的持续下降将影响到
37、了基金安全。（一）医保局专业技术人员不足的问题。我局全年要经办和监管近700家定点医药机构，30多万人次住院和35万余人次门诊的报销，而工作人员严重不足（核编48人，实编35人，空编13人）。同时，因工作的特殊性，需要具备一定医学专业知识的人员。我局现有专业技术人员仅10余名且部分人员即将退休，迫切需要补充新的力量。特请求市政府每年安排适当计划在各市直单位选调或面向社会公开招聘医学专业技术人员。四、后段工作计划（一）部署推进2024年度城乡居民医保参保缴费工作。针对我市城乡居民医保参保缴费人数逐年下降的现状，制定各乡镇（街道）2024年度城乡居民医保参保缴费任务指标，筹备召开全市参保缴费工作会
38、议，压实各乡镇（街道）主体责任，明确税务、农业农村、教育等相关部门职责，努力遏制医保参保缴费人数逐年下降态势，确保医疗保障事业可持续、健康发展。（二）稳妥推进职工医保门诊共济改革工作。目前虽然暂未出现大规模集体信访事件，但是舆情风险依旧存在。后段，我局将继续加大改革政策宣传力度，紧密关注舆情，及时做好因个人账户划拨可能引发的舆情应对工作，实现改革平稳过渡。（三）重点做好医保领域重点民生实事和真抓实干工作。对照XX市2023年医保重点民生实事保障仗评估表以及医保领域真抓实干考核的目标任务要求，自觉提高工作标准，责任人按时自查，局定时开展工作情况督查。积极宣传推介，多做加分项，不做扣分项。全局上下齐发力争创工作亮点，打造XX医保工作特色，力争上游。
