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1、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理,5451执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。【】1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2有护理技术操作培训计划并落实到位。3护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。【】符合“”，并1将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。2主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【A】符合“B”，并对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。,545临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范,静脉输液皮内/皮下注射肌
2、肉注射鼻饲法口腔护理,1、发热反应2、急性肺水肿3、静脉炎4、空气栓塞5、药物外渗性损伤,静脉输液,原因：1、与输入药液质量有关；2、输液器具、配药操作、环境空气受污染；3、自身免疫。临床表现：寒战、发热。轻者体温在38左右，停止输液数小时内可自行恢复；重者初起寒战，继之高热，体温可达40 以上，并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等。,1、发热反应,静脉输液,预防：1.检查药液质量及使用合格的输液器具。2.严格无菌技术操作，注意药物配伍禁忌。处理：1.出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液，通知医生。高热者给予物理降温。2.严重反应者更换药液及输液器，保留输液器具和溶液必要时送检。,1、发热反应,静脉
3、输液,原因：1、输液速度过快，短时间内输入过多液体，心脏负荷过重。2、患者原有心肺功能不良者。临床表现：1.突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。2.咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。3.肺部大量湿性啰音。,2、急性肺水肿,静脉输液,预防：1.合理调节输液速度，尤其对老年人、儿童、心肺功能不良者。2、加强巡视，保证输液安全。处理：1、立即减慢或停止输液，取端坐卧位，两腿下垂。2.高流量给氧，用酒精湿化后吸入。3.必要时四肢轮扎，遵医嘱给药。,2、急性肺水肿,静脉输液,原因：1.长期输注浓度高，刺激性较强的药液。2.无菌操作不严格。3.静脉内放置刺激性大的套管或置管时间过长。4.长时间选择同一静脉输液。临
4、床表现：1.静脉走向出现条索红线。2.局部肿胀疼痛、灼热。3.严重者有畏寒、发热。,3、静脉炎,静脉输液,3、静脉炎,预防：1.浓度高、刺激性较强药物应充分稀释后应用。2.严格执行无菌操作。3.有计划更换输注部位。处理：立即停止在该部位注射，局部用40%硫酸镁湿敷或根据不同药液性质处理。,静脉输液,原因：1.输液时空气未排尽。2.加压输液无人守护，未及时更换药液或拔针。临床表现：1.突发性胸闷、胸痛、呼吸困难、严重者紫绀。2.听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。,4、空气栓塞,静脉输液,预防：1.输液前排尽输液管内空气。2.输液过程中及时更换药液；加压输液专人守护。处理：1.立即置患者左
5、侧头低足高位，利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。2.氧气吸入，纠正缺氧。,4、空气栓塞,静脉输液,原因：1.穿破血管。2.输注过程针头或留置导管滑出血管外。3.药物浓度、静脉炎等导致血管通透性增加。临床表现：1.局部肿胀疼痛，输注不畅。2.皮肤温度低。,5、药物外渗性损伤,静脉输液,预防：1.选择适合血管、针头，妥善固定，避免在关节活动处进针。2.加强巡视，发现异常及时处理。3.输液速度不宜过快。处理：发现药液外渗后应立即停止输液，抬高患肢减轻水肿，根据渗出药液性质处理。,5、药物外渗,静脉输液,1、局部组织反应2、虚脱3、过敏性休克,皮内/皮下注射,原因：1.药物刺激强、浓度高、推
6、注药液量多。2.机体对药物敏感性高，发生变态反应。临床表现：注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水泡、破损及色素沉着。,1、局部组织反应,皮内/皮下注射,预防：嘱患者不可搔抓局部皮丘。处理：对症处理，预防感染。,1、局部组织反应,皮内/皮下注射,原因：与体质虚弱、饥饿、情绪高度紧张有关。临床表现：表现为头晕、面色苍白、心悸、出汗、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降等，严重者意识丧失。,2、虚脱,皮内/皮下注射,预防：1、注射前应向患者做好解释工作，消除患者紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。2、选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射。3、对以往有晕针史及体质衰
7、弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。,2、虚脱,皮内/皮下注射,处理：注射过程中随时观察病人情况，如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。病人发生虚脱现象，护理人员首先要镇静，给病人及家属以安全感，将病人取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。,2、虚脱,皮内/皮下注射,原因：1.注射前未询问过敏史。2.患者对药物发生速发型过敏反应。临床表现：1.胸闷、气促、哮喘及呼吸苦难。2.喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。3.面色苍白、出冷汗、口唇发绀、
8、脉搏细弱、血压下降：意识丧失、抽搐、二便失禁等。4.其他反应：荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。,3、过敏性休克,皮内/皮下注射,预防：1、皮注射前询问过敏史，并按照规范执行药物过敏试验。2.皮试观察期间，嘱患者不可离开。3.备盐酸肾上腺素等急救药。,3、过敏性休克,皮内/皮下注射,处理：发生过敏性休克，立即抢救：立即停药，让患者平卧。立即皮下注射肾上腺素。氧气吸入，喉头水肿窒息时，尽快行气管切开。遵医嘱使用抗过敏、升压药等。呼吸心跳骤停：立即行心肺复苏。密切观察病情，记录患者生命体征、神志、尿量等变化。,3、过敏性休克,皮内/皮下注射,1、疼痛2、局部硬结3、针头堵塞,肌内注射,原因：1.一次
9、性注射药物过多。2.药物刺激性过大。3.速度过快。4.注射部位不当。5.进针过深或过浅。临床表现：1.局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。2.下肢及坐骨神经疼痛。3.严重者足下垂或跛行，甚至下肢瘫痪。,1、疼痛,肌内注射,预防：1.正确选择注射部位。2.掌握无痛注射技术。3.药液浓度不宜过大。4.每次推注的药量不宜过快过多。5.有计划轮换注射部位。处理：心理护理。,1、疼痛,肌内注射,原因：1.反复同一部位注射。2.注射药量过多。3.局部血液循环差，组织对药液吸收慢。临床表现：局部触及硬结。,2、局部硬结,肌内注射,预防：1.选择合适注射部位。2.掌握注射剂量。3.轮换注射部位。4.注射后及时热敷
10、、按摩。5.注射刺激性药物时采用深部肌肉注射法。处理：已形成硬结者，根据医嘱选用40%硫酸镁热敷等处理。,2、局部硬结,肌内注射,原因：1.针头过细。2.药液粘稠。3.粉剂未充分溶解。4.药液为悬浊液。临床表现：推药阻力大，无法注药。,3、针头堵塞,肌内注射,预防：1.选择粗细适合的针头。2.充分将药液摇混合，检查针头通畅后方可进针。3.注射时保持一定速度。处理：1.如推药阻力大或无法注入，应更换针头另选部位注射。2.加药时进针角度为45。,3、针头堵塞,肌内注射,1、黏膜受损2、误吸反流3、胃肠道并发症4、水电解质代谢紊乱,鼻饲法,原因：1.反复插管或因患者烦躁自行拔出胃管。2.长期留置胃管
11、对黏膜的刺激。临床表现：鼻咽部和食管黏膜损伤、出血。预防：操作前向患者解释，操作过程中动作轻柔。处理：鼻黏膜损伤引起的出血量较多时遵医嘱给药。,1、黏膜受损,鼻饲法,原因：1.胃管脱出或移位。2.体弱、年老或意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松弛。3.患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高等。临床表现：鼻饲过程中出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。,2、误吸反流,鼻饲法,预防：1.昏迷患者翻身应在鼻饲前进行。2.对危重患者，鼻饲前应吸净气道内痰液。鼻饲时和鼻饲后取半卧位。3.鼻饲前应先检查胃管位置并确定胃管在胃内。处理：误吸发生后立即停止鼻饲，吸出气道
12、内吸入物后胃管接负压引流。,2、误吸反流,鼻饲法,原因：1.胃肠蠕动减弱，消化不良。2.灌注速度过快、营养液浓度过高。3.温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。4.食物中各营养成分比例不合适或患者不耐受。临床表现：1.恶心、呕吐。2.腹胀、胃潴留。3.腹泻或便秘。,3、胃肠道并发症,鼻饲法,预防：1.每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。2.患者病情许可的情况下鼓励其多活动，促进胃排空。3.调整营养液配方。4.鼻饲温度以3742为宜，浓度由低到高，容量由少到多。处理：1.便秘或腹泻时遵医嘱使用药物。2.腹泻患者做好肛周皮肤护理。腹泻严重时可暂停喂食。,3、胃肠道并发症,鼻饲法,原因：1.
13、患者自身疾病影响。2.鼻饲液营养不均衡。临床表现：1.低钾、低钠等。2.高血糖或低血糖。预防：1.根据患者情况选用合适的鼻饲配方。2.加强血糖监测。3.监测患者出入量和血清电解质变化及尿素氮的水平。处理：发现血钾低，遵医嘱静脉补充氯化钾。禁止直接静脉推注。,4、水电解质代谢紊乱,鼻饲法,窒息口腔黏膜损伤恶心、呕吐,口腔护理,原因：1.操作不慎或患者不配合，造成棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。2.操作前未将假牙取出，导致操作时假牙脱落临床表现：1.轻者呼吸困难，缺氧。2.重者呼吸困难、面色苍白、四肢发冷。,1、窒息,口腔护理,预防：1.防止异物或棉球遗留在口腔内，棉球不宜过湿。2.操作前询问有无假牙。处理：如果异物已进入气管，必要时行气管切开术解除呼吸困难。,1、窒息,口腔护理,原因：1.擦洗动作粗暴，碰伤口腔黏膜及牙龈。2.使用开口器方法及力量不当，造成口腔黏膜损伤。临床表现：1.口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成。2.严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。,2、口腔黏膜损伤,口腔护理,预防：1.擦洗动作要轻柔。2.开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力使其张口。处理：黏膜损伤，对症处理。,2、口腔黏膜损伤,口腔护理,3、恶心、呕吐,原因：操作时持物钳等物品刺激咽喉部。临床表现：咽部不适，恶心、呕吐。预防：擦洗动作要轻柔，避免触及咽喉部。,口腔护理,
