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1、护理文书质量评价标准,临床护理文书评价的目的和意义,一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要的法律意义二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反映三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中综合运用,临床护理文书书写的基本原则,十个字：客观、真实、准确、及时、完整,临床护理文书质量评价指标,包括四个部分：一、依法执业：法律、法规相关要求二、护理文书相关管理制度：查对、交接班、护理查房、护理会诊、护理不良事件报告、患者告知、护理文书管理制度 三、护理质量文书持续改进：基本要求、护 理评估、护嘱、基础护理、专科护理、患者安全四、护护士能力：核心能力评价、晋、晋级,符号说明,1、“”影响本项护理文书质量的
2、关键项目2、“”为较严重的缺陷项目3、“”为严重缺陷项目，指在护理文书中存在可直接导致严重医疗纠纷、危及患者安全、违反操作及护理管理制度之一者,一、指标：依法执业,评价项目：贯彻法律、法规相关要求 评价要素：1、文书书写者为注册护士。见习、实习、进修、试用期护士书写的护理记录应由本医疗机构注册护士修审并签名2、护士要自觉遵守各项法律法规，严格按照相关法律法规或行政规章的要求执行并记录 3、护士使用毒、麻、精神类药时，应严格遵守毒麻精神药品管理办法，专人、专册、专柜、专锁、专处方等管理制度，双人核对执行后签名，并做好护理记录和相关的交接班记录,4、不同类别的传染病采取相应消毒隔离措施。严格按照中
3、华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒管理办法、消毒技术规范等要求，对甲类、乙类传染病的传染性非典型肺炎、人感染性禽流感、肺炭疽等，采取严密隔离措施并记录5、发生护理事故、护理意外或发生医疗争议时，护士应遵循医疗事故处理条例及卫生部相关配套文件的要求，做好证据保全工作，及时报告上级。对患者要采取积极有效措施并记录，上级护士立即对护理记录进行评价，并在6小时内及时补记6、发现院感或医院感染暴发事件，要按照医院感染管理办法处理程序及早上报 立即采取有效的隔离措施认真做好记录，上级护士要做好指导工作,7、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要
4、时应当向该医师所在科室的负责人或者医疗机构负责医疗服务管理的人员报告8、护士执业活动中，发现患者病情危急，应立即通知医师，紧急情况下为抢救患者生命，应当先行实施必要的紧急救护并记录,二、护理文书相关管理制度,评价项目（一）查对制度 1、医嘱查对与执行制度1）护士执行服药、注射、输液时，应双人 核对后执行并在执行单签名2）转抄医嘱有日期、时间、双人核对签名，每天总查对医嘱一次有记录签名3）摆药时要查姓名、床号、药物名称、剂 型、课题、用法、时间，第二人核对无误后执行,4）使用需要进行过敏试验的药物，应按照产品说明书进行药物过敏试验，并按要求记录结果2、输血查对1）采集交叉配血标本：护士双人床边唱
5、对患者、配血单、试管标签及病历原始验单，准确无误后抽血，执行单及医嘱双人签名2）取血者与配血人员确认患者身份、核对输血领血单、交叉配血单相关内容，检查血液质量，并在输血单上双人签名3）双人带病历到床边确认患者身份、核对输血领血单、交叉配血单相关内容，执行后双人签名4）发生输液反应后，及时报告医生，记录出现反应的时间、症状、过程、处理及效果,3、手术查对1）“术前准备单”记录完整，有病房护士与手术室护士交接者的签名2）“手术患者安全核对单”记录完整，有核对者签名3）患者入手术间后，巡回护士核对病历、手术通知单和手腕 带4）摆放体位前、手术开始前查对，执行手术前查对，手术者、麻醉医师巡回护士共同确
6、认患者身份、手术方式及手术部位，签名。如已开展手术部位标记工作，应进行部位标记核实5）洗手护士与巡回护士在术前、关闭体腔前及后、缝合皮肤时应清点、核对手术各种器械及敷料的名称、数量，准确填写“手术器械敷 料登记表”，并签名。手术中追加的器械、敷料有记录 6）送做病理体检查的组织标本，应双人核对并登记,4、饮食查对 患者床前饮食标志与医嘱相符，需禁食和治疗疗饮食者，应有相关告知与记录,（二）交接班制度,1、交班前完成本班各项工作和记录2、认真听取交班者报告患者数、病情、患者皮肤、管道、特殊检查、治疗、护理等，交接内容清楚，重点突出。交班日志项目填写应准确齐全，能体现病室动态和重点患者的交接班内容
7、 3、交接班者共同巡视患者，进行护理查房，解决护理疑难问题,（三）护理查房制度,1、新收、危重患者、病情变化、病重/病危的患者、存在安全隐患的患者有护理业务查房记录 2、上级护士提出护理措施，有执行有记录,（四）护理会诊制度,1、对护理疑难问题能及时提出会诊，正确书写护理会诊单，有分析、措施和注意事项2、落实护理会诊者提出的护理措施、观察效果并记录,（五）护理不良事件报制度,1、发生护理不良事件后，能认真分析原因，改进工作流程和管理，追溯改进效果 2、发生护理纠纷能够及时逐级上报，积极采取措施并记录。制定持续改进措施,（六）患者告知制度,1、向患者/家属进行安全告知，需要时挂警示标记并 记录2
8、、实施高风险性、侵入性操作前要告知患者及家属，签名同意后方可操作并记录3、使用一次性用品时（除普通输液器和注射器外）对患者或家属予以告知并征得同意4、进行专科操作前要有专科特色的告知并记录5、当病情危重患者不易翻身或家属拒绝翻动患者，护士应告知家属后果，并请家属签名，认真做好记录护士告知时语言要通俗易懂，方法得当，要在患者完成理解的情况下进行，对患者反馈的意见以确认并记录,（七）护理文书管理制度,1、护士要做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。2、严格管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历3、护士要明确体温单、护理记录可以复印；首次护理记录、专科护理单、医
9、嘱治疗执行单、交班本等不能复印并按规范规定执行4、护理记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存治疗执行单各病区要妥善保管，严格执照“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年,三、护理质量文书持续改进,（一）基本要求 1、用笔1）使用蓝黑或碳素墨水笔书写2）特殊情况时，按要求的颜色墨水笔填写 2、签名1）签全名，字体整齐，易于辨认 2）文书书写者是具有执行能力的注册护士。见习、实习、进修、试用期护士书写的护理记录应由本医疗机构具有独立执行能力的注册护士修审并签名 见习、进修、实习、试用期护士书写的护理记录应有本科室注册护士的签名,3
10、、栏目1）栏目填写内容完整齐全 2）内容书写无缺项、漏项、涂改3）缺页4）书写过程中出现错字时，应当用双划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或云除原来的字迹5）页码正确4、文字和单位1）使用中文和医学术语2）采用法定的计量单位文字书写工整、字迹清晰、表述准确,5、记录1）首次护理单应在后8小时内完成，急诊手术、抢救等特殊情况可24小时内记录2）抢救记录应6小时内完成3）护理记录场所前移至患者身边4）记录应客观、真实、准确、及时、完整，转出、转入、手术、抢救、死亡记录时间应具体到分钟5）伪造护理记录内容6）皮试阳性结果未记录6、管理1）按要求修改2）上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名
11、 3）上级护士在24小时 内审阅补充并签名,（二）评估技术的临床实践记录,1、评估原则和评估技术的运用1）评估体系完整，贯穿整个护理过程，能反映病情变化并记录2）上级责任护士在24小时内审阅、修正并签名3）评估对象包括患者/家属、操作者、环境、设施、用物4）评估方法和工具选择适当5）收集、评估资料完整、观察、真实6）高级责任护士指导下级护士执行,2、首次护理记录单（含入院评估和入院后首次护理记录）1）个人资料填写全面、正确2）身份不明确者，暂填写住院号、性别、诊断等，待身份确认后补填相关内容3）经实地检查评估结果与患者病情实际相符4）评估记录24小时内完成5）实地询问患者或家属对告知内容掌握8
12、0%，能描述主管护士、医生6）护理重点与病情相符、与评估出的问题相符、具体可操作在后续的护理记录单、护嘱、专科护理单中有落实,3、护理记录单（在“一般患者护理记录单”的基础上修改形成，表格式动态、实时记录）1）生命体征观察和评估 要求：记录应客观、真实、准确、及时、完整，并有责任人签名 选择正确的时机、根据医嘱和病情确定测量的频次并记录 根据专科特点正确测量 选择合适的测量部位和正确的工具 测量的结果及时准确和可靠 发现异常时有复测及报告上级护士或主管医生 的记录 出现危机值时有立即报告及处理记录，有处理后进一步评估记录,2）出入量的观察与评估 按经口摄入、管饲、静脉（含肠外营养）摄入 分类计
13、算摄入内容并记录 按排泄物、呕吐物、引流物、渗出液分类计算排出物并记录 描述排出物的性质、颜色 出入量记录无遗漏、总量计算正确2）实验室检查危机值的观察与评估 实地检查病历，对检验科报告的危机值，护士有清楚记录 有报告上级护士或主管医生的记录有根据要求采取护理措施与跟踪观察记录,专科护理项目观察与评估（根据不同专科护理需要而选择）专科护理指标选择患者实际情况和需要，无遗漏 对需要观察的指标有动态的观察和记录 观察方法正确 异常情况有报告、有处理、有记录 有对危重患者评估后采用相应护理措施的记录5）特殊及情况处理及记录 特殊治疗、检查、用药、病情变化及处理有无记录 抢救记录是否在6小时内完成 对
14、危急情况处理后有无进一步评估,6）其他要求每班及时、正确完成护理措施并记录，记录与实际护理措施相符有上级护士指导，必要时与责任护士共同执行并签名,（三）护嘱,1、护嘱的下达1)护理组长或高级责任护士评估后下达护嘱并签名2)护嘱下达正确3)护嘱体现查房、会诊后的护理要求2、护嘱的执行1）危重、昏迷、特殊患者初级责任护士在护理组长或高级责任护士的指导下完成基础护理，必要时由专科护士指导并记录 2）护嘱执行应及时、准确、能体现护嘱的连续性，及时终止并记录,（四）基础护理临床实践与记录,1、清洁护理1）患者的清洁护理与临床护理技术规范（基础篇）的要求相符 床上浴及床上洗头由高级责任护士评估并开护嘱，由
15、责任护士或助理护士完成 按患者需求提供适当的清洁护理频次、项目记录 清洁护理过程中病情变化有记录及处理 患者会阴清洁、皮肤粘膜完整,2、口腔护理1）口腔护理与临床护理技术规范（基础篇）的要求相符 化疗、放疗、长期使用抗生素和免疫抑制制剂患者有口腔护理记录 根据血培养、痰培养、咽拭子培养结果和口腔PH值选择口腔护理液并有记录 特殊患者每至少有2次口腔护理记录 有对患者或家属进行口腔卫生教育的记录,卧位护理1）卧位护理要求与临床护理技术规范（基础篇）的要求相符2）卧位舒适、处于功能位置3）活动受限的患者评估受限程度，根据患者情况提供恰当的翻身、四肢关节等被动活动并记录4）各种卧位的摆放与病情和治疗
16、要求相符，处于功能位置并记录 4、管道护理 1）管道护理的要求与临床护理技术规范（基础篇）的要求相符 2）各种管道的描述情况与实际相符、管道有标识和记录3）管道护理技术及记录要求与临床护理技术规范（基础篇）的要求相符,5、患者安全 1）患者安全护理遵循临床护理技术规范（基础篇）的要求 识别高危患者，有相关评估记录 高危患者规定向上级护士报告及处理 挂安全警示标识并记录向患者/家属告知安全风险，教育患者自我预防及参予自我控制实施风险性的护理操作有相关的告知和知情同意记录高级责任护士、护士长组织或专科护士指导的护理查房、疑难病例请会诊有记录 提供安全可靠的环境、安全设施及器具的记录高危患者转科时，
17、应有相关的安全防范措施的交接记录意外事件采取的护理措施，观察及跟踪处理后的变化记录特殊仪器、管道参数调节情况、患者的病情变化,2）安全转运 外出检查、治疗前评估，记录运送工具、离开时间及返回时间 特殊患者运送前挂有相应的安全警示标识，提示相关科室的人员 注意患者安全并记录 有告知患者或家属运送注意事项的相关记录 特殊患者运送前做好相应的准备并有记录 烦燥不安的患者使用约束带；脊髓损伤的患者使用硬板床；颈椎骨折用颈托固定 危重患者转运前后有生命体征记录传染病病或传染病疑似患者，应通知转运人员做好隔离防护并记录,）3）身份识别 无法辨认身份时应临时编号或命名 建立“腕带”作为识别标识制度：至少给手
18、术、昏迷、神志不清、意识（精神）障碍、感觉器官不全、婴幼儿、痴呆者等无自主能力的重症患者、佩带有患者识别身份资料的“腕带”标识 感觉器官不全、痴呆者挂安全警示标识 4）烫伤 记录取暖用具、方式、时间、温度、局部皮肤情况，并有交接记录 床旁有“防烫伤”安全警示标识，告知患者和家属防烫伤知识 使用温箱时记录温箱的各种设置及监测参数（温度、湿度等）,5）走失 告知高知人群家属患者潜在/存在的走失危险，并行专人陪护 床旁有“防走失”安全警示标识，患者佩戴有患者信息的腕带及特殊颜色的袖带定期巡视有交接记,6）跌倒/坠床 识别高风险患者，有跌倒/坠床风险评估表，及时采取措施并记录，挂“防跌倒/坠床”安全警
19、示标识 高危患者、告知家属评估结果及防范措施 提供安全的环境（消除障碍物，设置“小心地滑”标识，床降到最低及上防护栏等）重点巡视7）自残/自杀 识别患者自残或自杀倾向并记录 告知家属不携带利器、绳索等危险物至病房，专人陪护 挂“心理支持”安全警示标识 动态观察患者心理行为变化，加强心理支持重点巡视、服药到口，交班及记录,8）约束工具 告知患者/家属约束、约束的目的、部位、起止时间、并发症及配合事项 有告知和知情同意的相关记录 记录约束工具、约束部位、局部皮肤颜色、温度、感觉、循环情况、松紧度 使用约束带时观察患者呼吸、面色及生命体征变化15-30分钟巡视一次，根据局部情况1-2小时松解一次,9
20、）用药安全评估患者生命体征、合作能力、心理状态对易发生过敏反应的药物，用前询问过敏史抗肿瘤药、高渗药挂“防药物外渗”安全警示标识并记录使用抗肿瘤药、高渗药等 要选择合适的入药途径，有预药物外渗的护理措施，发生外渗记录部位、范围、处理措施及效果 药物的性质，控制用药速度及用量观察用药效果、副作用，特殊用药后注意观察及记录,10）输血安全 告知输血目的、注意事项、核对检查患者输血同意书 严格执行输血双人查对制度，包括配血，取血，输血前、中、后 查对 检查血液制品的质量，记录输血起止时间输血过程中密切观察，出现不良反应，能及时妥善处理并有记录,11）医院感染 中心静脉置管/PICC患者，记录留置部位
21、、进管深度、时间、局部 皮肤情况及更换敷料时间观察气管切开伤口情况及更换气管套管，观察痰液性质及量，并有相关记录。留置导尿管的患者需记录导尿管留置时间、观察尿液的颜色、性质，每日会阴抹洗1-2次，有相关记录传染性疾病记录隔离方式，挂相应的警示标识，告知患者/家属相关的知识及注意事项，做好心理支持呼吸道传染性疾病患者执行单间同病种隔离、限制患者活动范围，外出戴口罩，并记录消化道传染病经血传播疾病感染执行接触传播隔离技术。免疫力低下者执行保护性隔离技术多重耐药菌感染单间同病源菌隔离，执行接触传播隔离技术，挂“多重耐药菌“隔离警示标识,（五）专科护理临床实践与记录（专科护理单的使用）,1、专科护理单
22、的选用1）根据患者情况选用专科护理单 2)正确使用专科护理单3)现场查看科室有专科护理单使用指引4)专科护理单的启用与终止时机恰当 5）专科护理单使用人应有相应资质,2、专科护理评估项目1）选择正确的评估时机2）评估频率与医嘱或护嘱相符，或根据患者病情合理调整3）对专科护理单内的内容全面4）患者情况与专科护理单评估结果一致/患者实际情况与评估结果不相符,3、专科护理措施 1）根据评估结果选择恰当、有效的护理技术并按照临床护理技术规范的要求正确实施2）异常情况有上报，有相应处理方法3）措施落实动态、连续，体现护理效果4）有专科护士会诊指导并有相关会诊记录5）护理成效持续体现，特殊措施有交班记录责
23、任护士记录的专科护理观察有高级责任护士或专科护士审核并签名,（六）急救专科护理临床记录（急救护理单的使用）,1、急救技术与护理的临床实践符合临床护理技术规范（基础篇）的要求2、院前急救1）护士接到急救指挥中心电话或特定急救电话后启用院前急救记录单2）由出车的注册护士在本班内完成3）记录报告人（第一目击者）的一般资料4）准确记录被救治者基本情况，途中实时记录 5）出车时间、到达现场时间和返回时间准确符合要求,3、急救抢救 1）送入抢救室的急危重患者启用急诊抢救记录单，当患者转归正常时终止使用 2）急诊抢救单应由当班注册护士填写3）项目完成情况全面，与实际情况相符4）详细动态记录到达抢救时间（精确
24、到分钟），危重患者15-30分钟记录一次生命体征、出入量5）清楚记录各专科的会诊及治疗方案反馈6）由注册医生及护士按要求补写抢救记录7）急诊留患者按“住院患者护理记录单”进行评价,（七）手术专科护理临床实与记录（手术专科护理单）,1、术前准备1）病房护士送患者去手术室前启用“术前准备单”，病房护士与手术室护士按照术前准备与核对单内容进行交接，术后随访病历送回病房保管2）“术前准备核对单”应由护士执行术前准备、核对后填写，并由护理组长总核对，并签名3）对手术患者的术前“患者核对、术前准备、从病房带入手术室物品”等逐项评估，记录所施行的措施及效果，填写无错漏，并与手术室护士进行详细交接 4）在患者
25、出现病情变化不能手术时，遵医嘱送患者回病房,2、手术管理1)患者进入手术室后到手术开始前。启用“手术安全核对单”2)“手术安全核对单”应由注册护士、手术医生、麻醉医师共同填写3)核对患者信息时应根据患者标识带、手术同意书、手术通知单和患者病历全面核对4)患者进入手术室后到手术结束。使用手术专科护理单5)“手术护理记录单”由巡回护士填写，巡回护士和洗手护士共同签名 准确记录患者的基本资料，术前护理措施落实情况,7)核对患者身份、手术部位，准确记录术前、手术名称、麻醉方式、手术开始时间8)检查手术用物是否符合瓢，确定无菌包监测情况9)摆放正确手术体位并记录，记录负极板的摩托车及止血带的使用10)正确计算、记录术中护理观察项目，术中特殊情 况11)巡回护士及时准确记录“手术器械及敷料登记表”。手术开始前、关闭体腔前、后，缝合皮肤时以及术中需交接班时，洗手护士和巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量。术中追加的器械、敷料共同清点并如实记录，洗手护士、巡回护士在手术护理记录上签全名,12)将手术植入人体内医疗器具标识，粘贴于手术护理记录的背面。手术医生确认并签名13)遵医嘱正确保存、送检标本准确记录离开手术室的生命体征 3、术后交接：手术后，将手术中的特殊情况直接与麻醉恢复室护士或病房护士交班,
