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1、生命体征的观察及护理,生命体征,定义：是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。,测量生命体征的意义：,1.生命体征平稳是人体机能运转的基本条件.2.生命体征是机体发生生理变化的客观反映3.生命体征的变化可以反映出一个人的身体是否发生功能障碍4.生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小，而在病理状态下，其变化及其敏感5.护理人员通过认真仔细的观察生命体征，可了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。,体温的观察及护理,体温的定义：人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。体温的产生：由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生
2、。,产热和散热,产热过程 机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程。人体以化学方式产热。人体主要的产热部位是肝脏和骨骼肌。产热方式为战栗产热和非战栗产热（也称代谢产热），成人以战栗产热为主，而非战栗产热对新生儿尤为重要。散热过程 人体以物理方式散热。人体最主要的散热部位是皮肤，呼吸、排尿、排粪也能散发部分热量。人体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发,体温的调节,1、生理性体温调节 温度感受器 体温调节中枢2、行为性体温调节 有意识的行为活动通常意义上的体温调节指前者,正常体温,正常体温的生理变化,年龄：婴幼儿成人老年。性别：女性体温比同龄男性稍高，约0.3饮食：饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温可
3、升高。运动：激烈运动时，骨骼肌强烈收缩，使产热增加，体温升高。情绪：情绪激动、精神紧张，体温升高。昼夜：一般清晨2-6时体温最低，下午2-8时最高。药物：如麻醉药物会使机体对寒冷环境的适应能力降低。,三、异常体温的观察,（一）体温过高（二）体温过低,异常体温的观察,（一）体温过高又称发热：指机体在致热源的作用宇体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。判定标准：腋温37，口温37.3或一昼夜体温波动在1以上。原因：感染性发热、非感染性发热,体温过高的临床分度,发热过程及症状,分为三个阶段,热型,1、稽留热：体温持续在3940左右，达数天或数周，24h波动范围不超过1。多见于急性
4、传染病，肺炎球菌肺炎、伤寒等。2、弛张热：体温可达39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。3、间歇热：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。4、不规则热：发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌症发热等。,异常体温,（二）体温过低定义：各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35临床表现：体温不升，躁动、嗜睡、昏迷、脉搏细弱、心跳呼吸减慢、血压下降、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷，反应迟钝。常见于早
5、产儿、全身衰竭的病人。,体温过低临床分度,异常体温的护理,（一）发热患者的护理：1、降低体温：分药物降温和物理降温；物理降温有局部和全身冷疗两种。体温超过39，选用局部冷疗，可采用冷毛巾、冰袋、化学制冷袋，通过传导方式散热；体温超过39.5，选用全身冷疗，可采用温水拭浴、乙醇拭浴。2、观察病情：37.5每日测4次体温，超过39每4h测体温一次，待体温恢复正常3天后，改为每日12次。物理降温30分钟后测体温1次。观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果。3、保证休息、口腔护理、皮肤护理，增进病人舒适，预防并发症4、补充营养和水分：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质，少量
6、多餐，多饮水，每日3000ml，必要时按医嘱静脉补液5、心理护理,（二）体温过低病人的护理：提高病室温度：维持室温2224加强保暖措施，新生儿置暖箱中密切观察病情，监测生命体征每小时1次病因治疗做好抢救准备。,常用的降温方法,物理降温：局部冷疗：冷毛巾、冰袋全身冷疗：温水擦浴（3234）、酒精擦浴（25%35%乙醇200300ml）药物降温：观察降温处理后病人反应，实施降温措施30分钟测量体温并记录。,体温的测量,体温计的主要种类：水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、红外成像快速测温系统,体温计的清洁消毒,常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸口表、腋表消毒方法：体温计浸泡于消毒液中5分钟
7、甩表第二盒浸泡30分钟冷开水冲洗擦干放清洁盒备用肛表消毒法：使用后先用消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述 方法消毒。口表、腋表、肛表分开清洗、消毒,体温计的检测,方法：水银柱甩至35以下，同时放入40以下的水中测试。时间：3分钟后取出检视。标准：误差在0.2或以上，水银柱有裂隙者均不能使用。,体温测量的目的,1、判断体温有无异常。2、动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,体温测量用物准备,1、测量用物：体温计、表2、记录用物：记录本、笔3、其他：若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸,测量体温的方法,测口温部位：舌系带两侧的舌下热袋时间：35分钟特点
8、：最方便但易引起交叉感染测腋温部位：腋窝深处时间：10分钟特点：准确但不方便。测肛温部位：肛门内34cm（婴儿1.25cm，幼儿2.5cm）时间：3分钟特点：安全易接受但准确率不高,测量体温的注意事项,精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻腔手术或呼吸困难及不能 合作者不宜测口温。刚进食或面部冷热敷者30分钟后方可测量口温。极度消瘦者、腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗多者不宜测腋温。运动或沐浴30分钟后方可测量腋温。腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者不宜测肛温。热水坐浴或灌肠者30分钟后方可测量肛温。,测量体温的注意事项,如不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜，口服蛋清或牛奶，
9、以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收，病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。）发现体温与病情不符时，应重新测量并在床旁监测。甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎。,脉搏的观察与护理,脉搏的定义：随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触及搏动，称为脉搏,正常脉搏：正常成人在安静状态下脉率60100次/分钟；脉律均匀、规则、间隔时间相等、跳动力量相等；脉搏强弱相等；动脉壁有弹性引起脉搏改变的因素：年龄、性别、体型、情绪、活动、药物,异常脉搏,1、缓脉：成人脉率每分钟少于60次见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减、阻塞性黄疸等2、速脉：成人脉率每分钟超过100次
10、 见于发热（体温每升高1，成人脉率约增加10次/分，儿童增加15次/分）、大出血病人、甲亢、心力衰竭等,异常脉搏,3、间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前二较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人4、二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。5、脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则。见于心房纤颤,异常脉搏,6、洪脉：指脉搏洪大。见于高热、甲亢病人、主动脉瓣关闭不全等7、细脉：又称丝脉，指脉搏弱而小。心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等8、交替脉：脉搏强弱交替出现。见于高血压心脏病、
11、冠状动脉粥样硬化性心脏病,异常脉搏,9、水冲脉：指脉搏骤起骤降，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等10、重搏脉：正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波（降中波），但比脉搏波的上升支低，不能触及。在某些病理情况下，此波增高可触及，称重搏脉。见于伤寒、一些长期热性病和肥厚性梗阻性心肌病。11、奇脉：指在吸气时脉搏明显减弱或消失的脉搏。见于心包积液、缩窄性心包炎。,动脉搏壁弹性：动脉变硬、弯曲、不光滑，失去弹性，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上。,异常脉搏的护理,1、休息与活动指导患者增加卧床休息的时间，适当活动，以减少心肌耗氧量。必要时给予氧疗。2、加强观察观察脉搏的脉率、节律、强弱等；观
12、察药物的治疗效果和不良反应；有起搏器者应做好相应的护理。3、准备急救物品和急救仪器准备抗心律失常药物，除颤器处于完好状态。4、心理护理稳定情绪，消除紧张、恐惧情绪。5、健康教育指导患者进清淡易消化的饮食；戒烟限酒；善于控制情绪；勿用力排便；学会自我检测脉搏及观察药物的不良反应。,测量脉搏的方法,测量部位：颞浅动脉、肱动脉、颈动脉、挠动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉,测量脉搏的方法,测量步骤：护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上。正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟，两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉搏，由数心率者发口令。以分数式记录，记录方式为心率/脉率,测量脉搏的方法,注意事
13、项：不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择健侧肢体如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1分钟,血压的观察与护理,定义：血压血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压心脏收缩时，血液射入主动脉动脉壁所受的压力舒张压心脏舒张时动脉管壁弹性回缩，动脉所受的压力脉压差收缩压和舒张压之差平均动脉压在一个心动周期中，动脉血压的平均值，约等于舒张压+1/3脉压或1/3收缩压+2/3舒张压,影响血压的因素,1、每搏输出量2、心率3、外周阻力4、主动脉和大动脉管壁的弹性5、循环血量与血管容量,血压的生理变化,年龄、性别、体型、情绪、运动、环境昼夜节律：清晨最低，黄昏最高体位：立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位
14、血压，这与重力引起的代偿机制有关身体不同部位：一般右上肢高于左上肢，其原因是右侧肱动脉来自主动脉的第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量消耗右侧血压比左侧高1020mmhg（1.332.67KPa）；下肢血压高于上肢血压2040mmhg（2.675.33KPa），和股动脉的管径较粗有关,正常血压：收缩压90139mmhg 舒张压6089mmhg 脉压差3040mmhg换算公式：1mmhg=0.133kPa 1kPa=7.5mmhg,异常血压,高血压指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压140mmhg和（或）舒张压90mmhg低血压指血压低于
15、90/60mmhg。见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。脉压增大见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲亢。脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。,中国高血压分类标准 若收缩压、舒张压分属不同等级，则以较高的分级为准,异常血压的护理,1、良好环境提供适宜温度、湿度、通风良好、合理照明的整洁安静舒适环境。2、合理饮食选择易消化、低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、富含纤维的食物。高血压患者应减少钠盐摄入，逐步降至每人每天食盐6g的要求。3、生活规律良好的生活习惯是保持健康、维持正常血压的重要条件。如保证足够的睡眠、养成定时排便的习惯、注意保暖，避免冷热刺激等。4、控制情绪精神紧张、
16、情绪激动、烦躁、焦虑、忧愁等都是诱发高血压的精神因素，因此高血压患者，应加强自我修养，随时调整情绪，保持心情舒畅。5、坚持运动积极参加力所能及的体力劳动和适当的体育运动，以改善血液循环，增强心血管功能。鼓励高血压患者采用每周35次、每次持续30分钟左右，中等强度的运动，如步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等，应注意量力而行，循序渐进。6、监测血压对需密切观察血压者应做到四定：即定时间、定部位、定体位、定血压计；合理用药，注意药物治疗效果和不良反应的监测；观察有无并发症的发生。7、健康教育教会患者测量和判断异常血压的方法；生活有度、作息有时、修身养性、合理营养、戒烟戒酒。,血压计种类,汞式血压
17、计表式血压计电子血压计,血压计构造,输气球及调节空气压力的阀门袖带测压计-汞柱式 表式 电子血压计 自动血压计监测器,测量血压的注意事项：,1、定期检测、校对血压计。2、对密切观察血压者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计3、听不清、异常、重测时，需将袖带气体驱尽，汞柱降至“0”点，稍等片刻测量，取最低值4、偏瘫、手术者，选择健侧肢体5、排除外因：袖带过宽、过紧偏低 过窄、过松偏高,呼吸的观察与护理,定义：机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸,呼吸过程,外呼吸：也称肺呼吸。指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和
18、肺换气。气体运输：通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺。内呼吸：组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换。,呼吸中枢：延髓和脑桥是产生其本呼吸节律性的部位，大脑皮质可随意控制呼吸运动。,正常呼吸,正常成人：安静状态下呼吸频率1620次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4生理变化：年龄、性别、活动、情绪、血压等,频率异常,呼吸过速：成人呼吸24次/分 见于发热、疼痛、甲亢等。一般体温每升高1，呼吸频率大约增加34次/分呼吸过缓：成人呼吸12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等,节律异常,潮式呼吸（陈-施呼吸）：周期性呼吸异常，呼
19、吸由浅慢逐渐加快加深，达到高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒间断呼吸（毕奥呼吸）：呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭,深度异常,深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸 见于尿毒症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸机麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死病人,音响异常,蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致 见于
20、喉头水肿、痉挛、喉头异物鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声 见于深昏迷病人,形态异常,1、胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神经痛等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。2、腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。如由于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。,呼吸困难,吸气性呼吸困难：上呼吸道梗阻，特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）见于喉头水肿、气
21、管、喉头异物呼气性呼吸困难：下呼吸道梗阻，特点是呼气费力，呼气时间延长。见于哮喘病人、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：特点是吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液等。,异常呼吸的护理,1、提供舒适环境保持环境整洁、安静、舒适，室内空气流通、清新，温度、湿度适宜，有利于患者放松和休息。2、加强观察观察呼吸的频率、深度、节律生意、形态有无异常；有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀、呼吸困难及胸痛表现。观察药物的治疗效果和不良反应。3、提供营养和水分选择营养丰富、易于咀嚼和吞咽的食物，注意水分的供给，避免过饱及产气食物，以免膈肌上升影响呼吸。4、吸氧必要时给予氧
22、气吸入。5、心理护理维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好心态。6、健康教育戒烟限酒，减少对呼吸道粘膜的刺激；培养良好的生活方式；教会患者呼吸训练的方法，如缩唇呼吸、腹式呼吸等。,保持呼吸道通畅,1、叩击：从外向内，从下向上2、震颤：3、体位引流：患肺处于高位，引流的支气管开口向下4、有效咳嗽：坐位或半坐位屈膝，双手或枕头支托胸腹部深吸气后屏气3秒胸腹肌收缩，用力做爆破性咳嗽5、湿化和雾化：6、吸痰：,测量呼吸注意事项,1、呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性。2、危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时应1分钟。,
