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1、2022剖宫产术后子宫瘢痕憩室再次妊娠的不良妊娠结局分析及预测（全文）摘要目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）孕妇再次妊娠的妊娠结局及预测不良妊娠结局的相关指标。方法前瞻性收集2015年1月至2019年3月于妊娠早期开始在北京大学第一医院行规律产前检查并最终分娩的既往有剖宫产史的单胎妊娠孕妇501例，根据妊娠早期超声检查有无CSD分为CSD组127例（25.3%,127/501）及无CSD组374例（74.7%,374/501）,根据分娩方式及剖宫产术中所见子宫下段分级进一步将CSD组分为未破裂组（包括自然分娩和子宫下段分级I级者）108例（85.0%,108/127）和破裂组（包括子宫下
2、段分级TV级者）19例（15.0%,19/127）,比较各组的一般临床资料、妊娠结局、憩室相关指标包括长径、宽径、深度、平均径、体积及残余肌层厚度（RMT）o评价CSD孕妇子宫破裂高风险指标憩室深度/邻近肌层厚度50%、RMT2.2mm及憩室深度RMT1.3对子宫破裂发生的预测价值。结果（1）CSD组与无CSD组的比较：CSD组孕妇妊娠晚期子宫下段厚度小于无CSD组分别为（1.20.5）.（1.40.6）mm,其子宫破裂的发生率高于无CSD组分别为15.0%（19/127）.8.0%(30/374),分别比较，差异均有统计学意义(P均0.05);两组其他临床资料和妊娠结局分别比较，差异均无统计
3、学意义(P均0.05)(2)破裂组与未破裂组的比较：破裂组妊娠晚期子宫下段厚度(060.5)mm小于未破裂组(1.20.6)mmz两组比较，差异有统计学意义(t=3.486zP=0.001);两组憩室相关指标分别比较，差异均无统计学意义(P均0.05)(3)CSD孕妇子宫破裂预测指标与实际发生子宫破裂的相关性：憩室深度/邻近肌层厚度50%xRMT2.2mm及憩室深度RMT1.3预测子宫破裂发生的敏感度分别为94.7%x57.9%、73.6%,特异度分别为12.0%、40.7%、24.1%,阳性预测值分别为15.9%、14.7%、14.6%,阴性预测值分别为92.8%、84.6%、83.9%o结
4、论CSD孕妇较无CSD孕妇子宫破裂的发生风险高。妊娠早期憩室相关指标与子宫破裂的发生无明显相关性,妊娠晚期监测子宫下段厚度有助于预测不良妊娠结局。讨论一、CSD对PAPc孕妇妊娠结局的影响随着国家二孩政策和三孩政策的实施，PAPC孕妇所占比例较以往有所上升,对于这部分人群的临床结局，需要深入研究。目前存在的主要问题是，部分孕妇及临床医师因妊娠早期发现CSD,担心发生不良妊娠结局而选择终止妊娠；还有部分CSD孕妇因妊娠期子宫前壁下段肌层薄而处于焦虑状态，导致孕妇要求甚至部分临床医师也建议提前终止妊娠。这种处理方式是否恰当需要通过更细致的研究深入探讨。本研究通过分析501例PAPC孕妇自妊娠早期至
5、分娩的临床情况，发现CSD孕妇妊娠晚期子宫下段肌层更薄，发生子宫破裂的风险更高，与国内外既往相关研究报道的结论4,6一致。洪燕语和贺晶6的回顾性研究发现,与无CSD孕妇比较，CSD孕妇早产的发生率较高，子宫破裂高风险出现的孕周更早，而本研究中CSD与无CSD组孕妇的分娩孕周比较，差异无统计学意义，其他围产期相关并发症的发生率也无显著差异，产生这种无差异的原因是否由于样本量不足所致，还需扩大样本量进一步验证。CSD孕妇与无CSD孕妇在产后出血、胎儿窘迫、宫缩乏力、前置胎盘发生率方面分别比较，差异均无统计学意义。二、子宫破裂高风险预测指标与CSD孕妇不良妊娠结局的关系既往有学者认为，仔细评估非孕期
6、CSD情况有助于妊娠期预测大CSD与发生子宫破裂间的关系2,4,7一8，但如何定义大CSD及其对妊娠结局的影响，目前尚无定论。Ofili-Yebovi等加提出，RMT与相邻肌层厚度比值(remainingmyometrialthickness/adjacentmyometrialthickness,PRM)50%为大CSDoOsser等4提出，将既往有1次剖宫产史孕妇的RMT为2.2mm(经阴道超声测量)或PRM为23%作为定义大CSD的截断值，而既往有过2次剖宫产史的孕妇相应的截断值则分别为1.9mm及31%。2010年的一项研究提出，将RMT为2.5mm或PRM为29%作为定义大CSD的截
7、断值8,同一作者之后的相关研究【2】指出，子宫瘢痕完整或瘢痕有较小缺损的孕妇发生子宫肌层分离或子宫破裂的概率为1/19,而大CSD孕妇这一比率升至3/7z两者比较,差异有统计学意义(P=0.047),但其研究样本量较小，存在局限性。BijdeVaate等13】建议将大CSD定义为憩室深度/相邻肌层厚度为50%80%,Roberge等【1。】的系统评价发现,大CSD孕妇发生完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂的风险远高于小CSD者(OA=26.05,95%C7为2.36287.61)o本研究中对憩室深度/邻近肌层厚度为50%及RMT2.2mm预测子宫破裂的价值进行分析，发现这两项指标的特异度和阳性预
8、测值均较低，且根据相应标准所得大CSD孕妇与小CSD孕妇的子宫破裂发生率无显著差异，与既往研究所得结论不一致，本研究的样本量均不低于上述相关研究的样本量，发现大CSD并未显著增加子宫破裂的发生风险。因此，将憩室深度/邻近肌层厚度50%RMT2.2mm作为预测CSD孕妇发生子宫破裂的条件有待商榷。近年来常被用于预测CSD孕妇发生子宫破裂的参数还有憩室深度/RMT5,当憩室深度RMT1.3035时,发生子宫破裂的风险超过50%,故本研究根据憩室深度RMT1.3这一指标对CSD组孕妇发生子宫破裂风险进行评价，憩室深度RMT1.3者96例其中14例发生不完全性子宫破裂，占比14.6%,远低于Pomor
9、ski等所得结论(50%),且近期Zheng等1”】的相关研究中,22例憩室深度RMT1.3的孕妇经阴道试产成功,占所有试产成功孕妇的81.5%(22/27),远高于Pomorski等的结果。本研究中，将憩室深度RMT1.3作为发生子宫破裂的预测指标进行评价，发现该指标的敏感度、特异度、阳性预测值均较低，因此，将其作为CSD孕妇发生子宫破裂高风险的预测指标尚有待进一步研究。三、憩室相关指标与不良妊娠结局的关系本研究对比了CSD孕妇破裂组与未破裂组的憩室相关指标，发现两组孕妇的憩室长径、宽径、深度、平均径、体积及RMT均不存在统计学差异，故本研究未发现憩室相关指标与CSD孕妇发生不良妊娠结局相关
10、，故不应因CSD本身符合大CSD而盲目终止妊娠。近期，Zheng等E】的研究根据RMT【9】、PRM.有无异常子宫出血【12】、憩室数量及剖宫产术次数共5项条件对CSD进行轻、中、重度分级【a”,研究中27例CSD孕妇经阴道试产成功，其中19例(70.4%)为轻度子宫瘢痕缺损，8例(29.6%)为中度子宫瘢痕缺损，该作者认为，对于轻、中度子宫瘢痕缺损孕妇可经阴道分娩。四、妊娠晚期子宫下段厚度与CSD孕妇不良妊娠结局的关系本研究旨在寻找引起或预测CSD孕妇不良妊娠结局的相关指标，发现破裂组妊娠晚期子宫下段厚度(0.60.5)mm小于未破裂组(1.20.6)mmx两组比较,差异有统计学意义。目前,
11、国内外已有大量研究对于妊娠晚期子宫下段厚度与子宫破裂之间的关系进行了深入细致的探讨。Gotoh等【15认为,分娩前1周内经阴道超声测量子宫下段厚度2.0mm时，发生不完全性子宫破裂的阳性预测值及阴性预测值分别为73.9%、100.0%o2010年的一项系统评价提出，妊娠晚期子宫下段厚度与分娩时发生子宫破裂呈强相关性，预测发生子宫破裂的截断值为2.03.5mm116LKok等【综合21篇文献进行荟萃分析(meta分析)提出，妊娠晚期子宫下段厚度为062.0mm可作为预测发生子宫破裂较好的阳性指标。Jastrow等18研究发现,妊娠晚期子宫下段厚度与子宫完全破裂或不全破裂间存在相关性，妊娠晚期监测
12、子宫下段厚度可有效预测剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(vaginalbirthaftercesarean,VBAC)孕妇发生子宫破裂的风险。2019年的一项meta分析认为，超声测量子宫下段厚度3.65mm时，发生子宫破裂的可能性较低，子宫下段厚度2.0Omm时子宫破裂的发生风险明显升高【。综上，既往文献认为妊娠晚期子宫下段厚度2.0mm可作为PAPC孕妇发生子宫破裂的预测指标。本研究中，破裂组孕妇妊娠晚期子宫下段厚度为0.1-1.1mm,远低于既往文献的预测指标(2.0mm),因而本文作者认为，妊娠晚期常规监测子宫下段厚度可有效减少CSD孕妇不良妊娠结局的发生，具体截断值尚需进一步扩大样本量进行
13、验证。但也有研究对于采用妊娠晚期子宫下段厚度作为子宫破裂的预测指标这一观点持不同意见，其发现子宫破裂有时发生于超声检查所测子宫下段较厚的情况下2521。本课题组之前的研究发现,定性评估妊娠晚期子宫下段情况较定量测量子宫下段厚度对于预测子宫破裂更有意义22o综上所述，CSD孕妇妊娠晚期子宫下段厚度更薄、发生子宫破裂的风险更高，故妊娠晚期可常规监测CSD孕妇的子宫下段情况，用于提示是否存在子宫破裂风险，但CSD的大小以及憩室相关指标与子宫破裂间不存在明显相关性。经充分的孕前评估、严密监测和及时处理,CSD孕妇与无CSD的PAPC孕妇的分娩结局相似,因此，临床医师及孕妇不必要因CSD的存在或CSD为大缺损盲目终止妊娠或过度焦虑。本研究的创新点在于,针对CSD的相关因素进行了评估，虽未发现CSD孕妇发生不良妊娠结局的相关预测因素，但间接证实了憩室各项指标与子宫破裂的发生不存在明显的相关性；此外，本研究同时验证了既往提示CSD孕妇发生不良妊娠结局相关预测条件，如憩室深度/相邻肌层厚度N50%、RMT2.2mmx憩室深度RMT1.3作为提示CSD孕妇发生不良妊娠结局的指标有待商榷。本研究所得结论是否可被临床所借鉴还需扩大样本量进一步验证。
