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1、血液稀释在围术期的研究进展,2023/11/23,2,血液稀释的定义,麻醉后、手术开始前利用胶体液或晶体液将血液稀释到一定程度，手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度的降低术中丢失的血液的浓度，达到在同样的出血情况下，红细胞损失较少的目的。,2023/11/23,3,血液稀释的意义,减少术中出血避免或减少同种异体输血节约血源防止并发症在意外突发大出血的情况下，没有足够的血源，血液稀释是挽救生命的重要措施。,血液稀释的理论依据和生理基础,2023/11/23,5,循环系统的调节,心输出量增加血液粘滞度及微循环血流阻力降低氧离曲线右移,2023/11/23,6,心输出量增加,血液稀释过程中动脉血
2、氧含量降低，但心输出量由于血液粘滞度下降，外周阻力减小及静脉回心血量增加而增加，机体的运氧能力可维持不变。,2023/11/23,7,微循环阻力降低,血液流速增加组织灌注和氧合得到改善,2023/11/23,8,致力于血液稀释状态下，外周阻力降低的机制研究。,2023/11/23,9,研究结果表明，神经反射机制在血液稀释状态下对外周血管的调节不起作用，内源性NO是使总外周阻力降低的主要调节机制。,2023/11/23,10,氧离曲线右移，说明血红蛋白与氧的亲和力下降，P50增加，机体氧摄取率增加，便于组织从微循环中摄取更多的氧，可引起静脉氧饱合度的下降。,氧离曲线变化,2023/11/23,1
3、1,2023/11/23,12,氧供和氧耗的调节,红细胞利用率增加氧分压明显增高氧弥散功能增强,2023/11/23,13,红细胞利用率提高,在血液稀释状态下，氧离曲线右移，红细胞的利用率增高，红细胞与氧气的亲和力下降，氧气更容易释放。,2023/11/23,14,心输出量增加，循环阻力降低，血液流速加快，氧气的扩散极为迅速。通常情况下，血流流经肺毛细血管的时间约为0.7s，血液稀释后流经时间为0.3s，所以血红细胞利用率提高了2.33倍。便于组织对氧的摄取和利用。,2023/11/23,15,氧分压增加,当温度恒定时，氧气的分压取决于其自身的浓度和总压力。事实证明，患者在给予高浓度氧后，Pa
4、O2明显升高，可达500mmHg左右，如在海平面则为正常状态的5倍。新疆是高海拔地区，正常状况下PaO2多在80mmHg左右。,2023/11/23,16,气体弥散功能增强,氧气的肺交换和组织交换是氧分子以扩散方式完成的。影响氧分子扩散的因素有：氧气的分压差氧气的分子量和溶解度扩散面积和距离体温,2023/11/23,17,气体弥散功能增强,其中氧气的分压差是氧气扩散的动力，分压差越大，则扩散越快，也就是弥散速度越快，以扩散容积来表示，是指单位时间内通过半透膜的气体量。正常值为0.3ml/sec。,2023/11/23,18,物理溶解的氧量增加,根据克拉伯龙方程，PV=nRT，在温度、大气压等
5、外界条件不变的情况下，血液中物理溶解的氧量与氧分压成正比，即每1mmHg溶解度约为0.003ml。因此，在患者在给予高浓的氧后（氧浓度在80%以上，动脉血氧分压即可达到500mmHg），PaO2明显升高时，物理溶解的氧量也明显的增高。,2023/11/23,19,以极度血液稀释状态下，Hb达到5g来计算。每g血红蛋白的携氧能力为1.34ml/dl。Hb的携氧能力：51.34ml/dl=6.7ml/dl单位容量的Hb携氧量：6.7ml/dl2.33=15.6ml/dl,2023/11/23,20,同时由于麻醉给予高浓度氧气的干预，氧气的扩散容积与物理溶解度明显增加。氧气的扩散容积与氧分压差成正比
6、：0.3ml/dl6（倍）=1.8ml/dl物理溶解的氧量与氧分压差成正比：0.3ml/dl6（倍）=1.8ml/dl,2023/11/23,21,因此极度血液稀释后单位时间内红细胞向机体供氧量：15.6ml/dl+1.8ml/dl+1.8ml/dl=19.2ml/dl。达到正常状态下动脉血的氧容量水平。,2023/11/23,22,所以在极度血液稀释状态下，Hb不低于5g/dl，（50g/L），完全可以满足组织氧供的需求。,2023/11/23,23,血液稀释的核心,最大程度的保护血液的有形成分不丢失。在血红蛋白减少的情况下，保证组织器官不会发生缺血缺氧应急状态下，甚至可以允许短时间内更大的
7、稀释度。,2023/11/23,24,HCT究竟稀释到何种程度才不危及组织氧和,血液保护 组织氧供,度,Balance,？,血液稀释对机体的影响,脑,2023/11/23,27,脑组织氧代谢率高，血流量约占心排血量的13%，耗氧量占全身耗氧量的1520%。血液稀释最大的顾虑之一是：脑供血不足和脑缺氧所造成的危害。,脑,2023/11/23,28,血液稀释后，由于血液粘滞度的下降和血管扩张作用，脑血流量增加，足以代偿氧和血红蛋白稀释引起的血氧浓度下降，使大脑功能保持稳定。,脑,2023/11/23,29,脑,局部体液因素对脑血管活动的调节影响最大：动脉血氧二氧化碳分压氢离子浓度温度,心脏,202
8、3/11/23,31,心脏受血液稀释的影响取决于以下因素：实验对象年龄心脏功能,心脏,2023/11/23,32,正常状态的心脏，可以耐受各种形式的血液稀释，国外报道，HCT降至0.137的情况下，病人仍可安全度过手术期。,心脏,2023/11/23,33,心衰、多支冠脉病变、瓣膜疾病的病人，尚无明确的实验数据对其血液稀释加以描述。,心脏,2023/11/23,34,我们在临床实践中，一例连续硬膜外麻醉行骨肉瘤切除术的患者，在血液稀释至4.8g/L,HCT 19.6%时，出现无吸氧状态下的ST段明显压低，经提高吸入氧浓度，使血液中氧分压明显增加至498mmHg后，ST段即刻恢复正常,心脏,20
9、23/11/23,35,尽管在血液稀释状态下，心脏的氧供可以维持，但冠脉扩张储备能力下降，如再有突然大量出血所致的低血压等因素的影响，就可能造成心肌缺氧、缺血。所以维持与血管容积相适应的血容量是保证冠状动脉灌注的主要手段。,肺,2023/11/23,37,血液稀释对肺功能的影响主要来自血流量和渗透压的改变。只有在血浆胶体渗透压与肺动脉压的梯度下降至0.160.17Kpa时，才有可能发生肺水肿。,肺,肾,2023/11/23,39,肾脏对缺氧耐受力较强，其功能的改变与流经器官的血流量直接相关，血液稀释可降低血液粘滞度，增加血流量，促进微循环，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，可使肾脏最大限度的发挥其代
10、偿功能。,肾,2023/11/23,40,在老年人，虽然一般情况下肾功能可维持基本生理需要，但肾功能代偿的能力明显下降，当血液动力学改变、水电解质紊乱、手术或感染及受肾脏毒性药物影响时，肾功能可急剧减退，出现急性肾衰。因此应注意肾功能的变化。,肾,凝血功能,2023/11/23,42,血液稀释可使血小板发生稀释性降低，各种凝血因子稀释。Miller认为，血液稀释时只要保持血小板60109，其他凝血因子不低于正常值的30%，既能满足凝血功能的需要。,血液稀释时应观测的指标,2023/11/23,44,基本生命体征血常规动脉血气肝、肾功、电解质CVP、PCWP凝血功能,2023/11/23,45,
11、血液稀释的分级,血液稀释程度一般以大血管内血球压积（HCT）区分：30%为轻度稀释；30%-25%时为中度血液稀释；25%-20%时为重度血液稀释；20%为极度血液稀释。,2023/11/23,46,血液稀释的新理念,个体化人性化 具体问题具体分析，具体对待，针对不同的患者选择不同的稀释方法。,肿瘤患者血液保护的特殊性,2023/11/23,48,肿瘤患者围术期异体输血抑制免疫，增加术后肿瘤复发和经血传播疾病的发生等问题已越来越引起人们的注意和重视。,2023/11/23,49,而肿瘤患者的血液保护手段又非常的有限，不能进行自体血液回输等。血液稀释成为肿瘤患者血液保护的重要手段。,2023/1
12、1/23,50,多种实验研究表明血液稀释有助于具有免疫调节活性的细胞因子白介素-2 和具有炎症介导活性的细胞因子白介素-6的分泌。起到改善肿瘤病人围术期的免疫功能的作用。,肿瘤患者极度血液稀释的实施,步骤一步骤二,2023/11/23,52,步骤一,主动的血液稀释过程 麻醉诱导完毕至手术开始，快速给予琥珀酰明胶1000ml2000ml，起到超容血液稀释的作用。,2023/11/23,53,步骤二,被动的血液稀释过程：手术过程中在严密监测各种血液稀释的监测指标正常的前提下，用胶体液补足循环血量，保证手术的顺利进行。,2023/11/23,54,待手术主要步骤结束，出血得到较好控制后，输入红细胞悬
13、液及血浆，最大程度的起到了血液保护的作用。,2023/11/23,55,我们按照上述步骤对大量失血的肿瘤患者实施动态监测下的极度血液稀释,观察极度血液稀释的安全性,节约用血的情况及患者各项生理指标和多脏器功能的情况。,2023/11/23,56,监测时点,麻醉前（T1）麻醉后手术前（T2）输血前（T3）手术结束后（T4）术后第一天（T5）,2023/11/23,57,极度血液稀释过程中血流动力学的变化,2023/11/23,58,极度血液稀释过程中血流动力学的变化,2023/11/23,59,极度血液稀释过程中血常规的变化,2023/11/23,60,极度血液稀释血常规的变化,2023/11/
14、23,61,极度血液稀释过程中血气的变化,2023/11/23,62,极度血液稀释血气的变化,2023/11/23,63,极度血液稀释氧分压的变化,2023/11/23,64,极度血液稀释过程中凝血功能的变化,2023/11/23,65,极度血液稀释过程中凝血功能的变化,2023/11/23,66,HCT究竟稀释到何种程度才不危及组织氧合？,脑,心脏,肺,凝血功能正常,肾,凝血,2023/11/23,67,干预,上述指标一旦出现异常，则说明重要脏器的供血供氧可能无法保证，这时，对血液稀释状态进行人工干预和调节显得尤为重要。,2023/11/23,68,由以上的图表可知：,极度血液稀释状态下，血流动力学比较稳定，变化不明显，需要采取的干预措施不多。,2023/11/23,69,主要是对血气、电解质和凝血功能的干预。,2023/11/23,70,干预措施包括,及时的根据血气结果纠酸、保持氧分压在较高水平。纠正低钾、低钙等电解质紊乱及时补充凝血物质，血小板、凝血因子、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。,2023/11/23,71,麻醉医生应站在血液保护的第一线,Thank You!,
