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1、1,输血不良反应,2,前言,输血不良反应指输血过程中或输血后发生的不良反应，发生率约10。由于输血的风险，输血前必须根据患者情况权衡输血的利弊，只有在利大于弊的情况下才考虑输血。输血前还应该告知患者输血的风险、对患者的治疗作用、还有没有避免输血的其他方法（如输自体血）、拒绝输血可能造成的后果，征得患者的书面知情同意。,3,输血反应常见症状,发热，伴或不伴寒战。发热指患者体温升高1O OC，但应注意排除其他原因引起的发热。发热是急性溶血反应最常见的症状。寒战，伴或不伴发热。输血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛。血压变化，包括血压升高或血压降低。休克伴发热、寒战及高输出量性心力衰竭通常提示急性败血
2、症，也可出现于急性溶血反应。循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆。,4,输血反应常见症状,呼吸窘迫，包括呼吸困难、呼吸加快、哮喘、低氧血症。皮肤改变，包括荨麻疹、搔痒、充血、局部水肿（血管性水肿）。恶心，伴或不伴呕吐。尿色加深，尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最早的临床表现。出血或消耗性凝血功能障碍。,5,输血不良反应分类,6,输血反应的预防,溶血反应:减少人员失误和检测差错,仔细询问病史细菌污染反应:防止血液制品被细菌污染发热反应:去白细胞和提前给解热药严重过敏反应:病史、选择相同血液（IgA缺乏供者）、彻底洗涤,7,输血反应的预防,一般过敏反应（荨麻疹）：抗过敏药物输血相关性移
3、植物抗宿主病（TA-GVHD）：对高危病人提供辐照过的细胞制品输血相关免疫抑制：去除白细胞,8,输血传播疾病,病毒性疾病 乙肝(1/70,000)、丙肝(1/500,000-1,000,000)、甲肝、HIV(1/700,000)、巨细胞病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒I型、II型（HTLV-1/II）及其他病毒。寄生虫：疟疾、巴贝虫病、恰加斯病、莱姆病其他克雅氏病（CJD及nvCJD）西尼罗热病毒（West Nile virus）,9,窗口期,从献血员感染后血液具有传染性到能从血液中检测出病原体标志物的间隔时间。乙肝窗口期（HBsAg）：56-59天丙肝窗口期（anti-HCV）：70-82天HI
4、V窗口期（anti-HIV）：22天提高检测敏感性（如核酸检测技术），可缩短窗口期,10,Serological Window Phase(M.Busch,2000),11,预防输血传播疾病的措施,避免输血只从低危人群采血对所有采集的血液进行检测，不断提高检测敏感性血液病原体灭活,12,13,保证血液安全、降低输血风险的一项最有效的措施是减少非必须输血，既使需要输血，也应尽量减少献血员暴露机会。加强输血科建设，确保有经过专门训练的人员管理指导输血工作，是减少输血差错、预防人为错误引起的输血反应、促进合理用血的重要措施。,14,加强临床用血管理，是保障 血液安全的重要措施,医院应成立输血管理委员
5、会二级以上医院，应有独立的输血科应有严格的血液管理制度血液出入库记录病人输血前检查、配血记录临床病房的输血相关记录各种记录的保存输血科质量管理,15,16,输血不良反应,17,（一）免疫抑制作用,输血可使机体生成抗体的能力下降，抑制巨噬细胞的趋化和对细菌、异物的清除能力，使淋巴细胞数和功能显著降低，对有丝分裂原刺激反应减弱，迟发超敏反应受抑，外周血ThTs比率下降，且输血量与ThTs下降值呈显著正相关，Ts细胞功能增强，自然杀伤细胞活性降低。输血的免疫抑制作用在动物实验中已经证实，临床资料多为回顾性，随机临床对照实验很少，有些结果互相矛盾，还需要进一步研究。输血引起的免疫抑制可能与血中白细胞有
6、关，贮存前去除白细胞可能减轻或消除此副作用。,18,（二）急性溶血反应,输血后24小时内发生，多于输血后立即发生。死亡率为1例/190,000例输血病人，或1例/630,000单位血制品。严重的急性溶血反应常因ABO血型不合导致供者红细胞破坏，其次还可见于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。ABO血型不合所致急性溶血反应,多系人为差错造成。据报道,输血错误的发生率为1/12000单位，其中ABO不相合约1/33000。,19,急性溶血反应的临床表现,患者多于输血后数分钟至数小时出现烦燥，发热，有时伴畏寒，胸或背部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸。严重者还出现急性
7、肾功衰、休克及弥漫性血管内凝血，死亡率可达40%。在严重疾病患者中，特别是新生儿和未成熟儿，或用大剂量镇静剂者，或全麻手术者，虽已发生严重急性溶血，但临床表现不典型，如可能仅有手术止血困难，或无临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。,20,血管内溶血的临床表现,临床表现发生率(）发热及/或寒战82恶心或呕吐12疼痛19低血压和/或心动过速12肾功衰33DIC8,21,急性溶血反应发生机理,急性溶血反应发生机理是抗体和红细胞基质作用产生免疫复合物，补体激活（释放出的C3a及C5a具有过敏毒素活性）、产生细胞因子、激活凝血系统，导致血压下降、消耗性凝血障碍等。急性溶血时发生
8、肾功衰的机理还不完全清楚，但主要是低血压、肾小动脉内血栓形成所致。过去认为游离血红蛋白沉积在肾小管中造成堵塞而发生肾功衰，这种看法现在已被否定，因为输注不相合的红细胞膜也可引起急性肾功衰。,22,急性溶血反应的处理 及时抢救能挽救大多数患者,立即停止输血 抽病人的血标本连同血袋中剩余的血送血库进一步检查 补液以防止肾功衰，输生理盐水维持血压并将尿量增至100ml/小时，维持1824h速尿小剂量多巴胺（35mg/kg/分钟）处理并发症及对症治疗多数病人不需要换血,23,（三）迟发性溶血反应,一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死的，发生率是急性溶血反应的510倍一般发生于输血后210天 表现为发
9、热、贫血复发、黄疸、偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿，甚至肾功衰。血液中可能出现输血前没有的抗体，直接抗人球蛋白反应（DTA）阳性，随着不相容红细胞从循环中被清除，DTA可转为阴性。,24,迟发性溶血反应发生机理,机体第一次接触红细胞抗原时，初次抗体形成较迟，如抗D出现于输血后至少48周 再次输血后，受者对先前致敏的抗原产生回忆反应，在几天内产生大量抗体，使供者红细胞溶解 迟发性溶血反应的抗体多为Jka、Rh（如E、c、D）抗体，也见于抗K及抗Fya,回忆性抗体反应,25,迟发性溶血反应的处理,重在预防有输血、妊娠史者应常规做不规则抗体筛查交叉配血不相合者应做不规则抗体筛查、鉴定详细了解病史，已有
10、迟发性溶血反应史或产生不规则抗体的患者不可轻易输血,26,Rh阴性伴抗-D,27,RhEc阴性伴抗-E,28,ABO血型次侧不合肝移植术后溶血,病例：肝移植患者，血型A型，移植O型肝脏，术后10天出现贫血，LDH增高，黄疸加重，DAT强阳性。诊断：溶血发病机理：过客淋巴细胞综合征，植入肝脏中的淋巴细胞产生抗-A，破坏患者的A型红细胞。治疗：对症、支持治疗，血浆置换，输O型RBC，A型血浆,29,（四）发热性非溶血性输血反应,发生率为0.53%，多见于反复输血的病人，常发生于输注开始后15分钟到1时内，体温可达3841 0C，同时可伴寒战，头痛，全身不适，恶心呕吐，有些病人因输血前用了解热药而不
11、出现发热，510%的病人输血后12小时才出现症状。发热反应多见于粒细胞或血小板输注，多数反应不严重，一般在数小时内恢复，偶尔反应会很严重甚至危及生命。有发热性输血反应史的病人，第二次输红细胞时有15%再次出现发热反应。,30,发生机理及处理,病人对输入的白细胞或血小板产生同种免疫抗体，即HLA抗体 输入的贮存血中有细胞因子，特别是血小板 预防：输少白红细胞（WBC5X106/单位）可防止发热反应 输前用解热药或皮质激素,31,（五）过敏反应,供者血浆中的过敏原和受者肥大细胞、噬碱细胞上IgE抗体反应所致。表现为皮肤搔痒、荨麻疹、红癍，血管神经性水肿，重者出现支气管痉挛，喉头水肿，呼吸困难、紫疳
12、、过敏性休克，还可出现恶心呕吐、腹痛、腹泻症状。轻微过敏反应发生率为13%，严重反应发生率为1：20,00047,000单位血制品，占输血相关死亡的3.1%。严重过敏反应可能是IgA抗体所致,32,（六）输血相关性急性肺损伤,TRALI的发生率约为1：5000，临床表现类似ARDS，表现为为突然呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症，可伴发热、轻到中度低血压、发绀、X-光片发现肺水肿征象，多发生于输入含血浆的血液成分后12小时，如处理及时，症状于4896小时缓解且不留后遗症。发生机理是供者血中HLA抗体、中性细胞特异性抗体引起受者肺血管中粒细胞聚集，激活补体，导致肺毛细血管损伤，肺水肿。也有作者认为T
13、RALI并非HLA或白细胞抗体所致，而是一种血制品贮存过程中产生的脂质激活中性粒细胞氧化酶。,33,（七）输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）,输入的供者免疫活性T林巴细胞将受者不同的HLA抗原认作异体，对受者（宿主）组织细胞进行攻击 临床表现：发热，皮疹，腹泻，肝功异常，全血细胞减少，常出现于输血后810天，病人于输血后34周死亡，死亡率90%预防：g射线辐照,34,TA-GVHD发生条件,（1）供者与宿主HLA不相容，（2）供者血中存在免疫活性细胞，（3）宿主免疫无能，不能排斥供者细胞。如供者HLA恰为受者HLA单体型的纯合子，或接受家庭成员的血液，则TA-GVHD可能发生于免疫正常
14、的宿主，因为宿主并不将供者细胞认作异体，而供者将宿主认作异体，对其进行破坏。,35,血型及输血检测技术简介,36,血型简介,ABO血型系统抗原：A，B，HRh系统常见抗原：D，C，c，E，e,37,血型简介,其它血型系统Kell：K，k，Kpa，Kpb，Jsa，JsbDuffy：Fya，FybKidd：Jka，JkbLewis：Lea，LebP：P1，p，pkMNS：M，N，S，s，ULutheran：Lua，Lub,38,红细胞血型抗体,IgM抗体：直接引起红细胞凝集IgG抗体：一般只能使红细胞致敏，通过抗球蛋白试验检测ABO系统抗体多为IgM性，激活补体其他系统抗体多为IgG或IgG+IgM，多数不能直接引起红细胞凝集通过不规则抗体筛查，能够发现有临床意义的不规则抗体,39,输血时血型选择,ABO相同Rh（D）相同或相合其他系统相合不规则抗体筛查排除其他系统抗体，减少溶血反应的发生非盐水介质（抗球蛋白法、凝聚氨法、酶法等）交叉合血,40,抗球蛋白试验（Coombs test）,抗D,41,血型检测方法,玻片法,42,试管法血型检测,43,柱凝集或凝胶技术,44,柱凝集或凝胶技术,45,柱凝集或凝胶技术,46,新生儿血型+AGT,47,柱凝集法抗体筛查,48,柱凝集法交叉配血,49,微板固相凝集技术,
