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1、医院护理工作制度（全）一、护理部工作制度1、护理部对全院护理工作有明确的管理目标，有年计划、总结，季、月工作有重点，并组织实施。2、护理部对全院有综合性管理制度。建立各项护理工作制度和护理质量标准。对各护理单元进行不定期抽查，掌握全院护理质量情况，有检查记录，有奖惩措施。3、制订各级护理人员岗位责任制，定期组织考核。4、制订各级护理人员继续教育计划和培训计划。每年对护士、护师进行专业理论知识考试和技术操作考试，教育记录在个人技术档案。定期对各级护理人员的业务、技能进行评议。5、医德医风管理有要求、有措施。对各级护理单元服务态度服务、质量，通过定期向患者发问卷调查表等方式进行了解。6、护理部要充
2、分发挥不同层次的护理人员以护理程序为基础，运用辩证旄护为患者提供整体化护理。7、做好各科护理人员调配和轮换工作。按职权范围行使院内升、调、奖、惩的权利，对护士进行有效领导。8、护理部定期参加病区晨会交班，对病区护理管理工作进行指导，帮助护士长解决存在的问题，并有记录。9、坚持护士长夜间查岗制，每周两次有记录。将存在的问题及时反馈到科室，以利改进工作。10、每季度组织护理业务查房，不断提高护理水平。11、各种会议制度健全，定期召开护士长会、护士大会、护理专题会，并有记录。12、认真抓好护理教学、科研工作，做到专人负责，护理部定期检查。13、经常对医院护理人员开展护理安全教育，严防差错事故发生。定
3、期检查各护理单元查对制度执行情况，差错事故登记报告、讨论情况，及时分析差错事故原因，吸取教训，找出防范措施。二、护理会议制度1、每年“5.12”护士节前、后召开全院护士大会，表彰先进，总结经验，找出差距，提出进一步提高护理质量的措施。2、每月1次由护理部组织召开护士长例会，总结工作，了解情况，检查工作计划落实情况，拟定阶段工作的目标和任务，同时听取各病区护士长对护理部工作的意见和建议，帮助各科室解决实际困难。3、护理部每月召开办公会1次，及时解决护理工作中出现的各种问题。4、每日各科室召开晨会，结合夜班护士的交班情况，由护士长简明扼要布置当日的工作，提出工作中应当注意的问题，必要时可进行短时间
4、的业务学习。5、如各病区在护理工作中出现意外情况或出现难以解决的困难，护理部可以组织召开现场办公会，邀请相关科室的人员参加，协助临床科室解决实际问题。6、病区每月一次召开护办会，传达护士长会议内容，小结护理工作落实情况及布置下周工作。7、健全各项会议记录。三、护理质量管理制度1、成立护理质量监控组织。2、护理部不定期下病区检查护理质量，发现问题及时给于指正，对有全院共性的问题各质控小组及时向护理部汇报，护理部讨论并做出整改措施在护士长会议上公布。3、护理部下设质控小组、质控小组制定考评制度和监控措施，对全院各病房的环境管理、技术操作、护理文书、消毒隔离、临床护理及护患沟通情况进行检查，记录，每
5、月汇总报护理部。4、质量委员会成员定期召开会议，将质量检查结果及时反馈给当事人，针对检查发现的问题及时制定整改措施，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。5、科室根据存在的问题和反馈的意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。6、为保证夜间护理质量，护理部建立夜间查房制度，不定期进行抽查，至少每周两次,并详细记录。并将检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长质量管理的考核重点。7、定期进行病人满意度调查，征求病人对护理人员的意见或建议，以便及时地改进工作，进一步提高护理质量。四、病房管理制度1、病房由科主任与护士长负责管理，主治医生及本室医护人员要积极协
6、助。2、医护人员上班时必须着工作衣、帽，着装整洁；操作时须戴口罩，不化浓妆，不戴首饰，不留长指甲，不穿响底鞋、拖鞋，不准在病室内吸烟。3、病房管理做到“四制”，“六统一”，“四固定即：统一治疗室、办公室、抢救室、病房及病员单位陈设规格化，室内物品和床位，未经护士同意不得挪动。4、保持病房整洁、肃静、舒适、安全，避免噪音，做到“四轻”：（即说话轻、走路轻、关门轻、操作轻（取放物品轻）。5、管好病房清洁卫生，注意通风换气，坚持湿扫、拖擦地面二次；厕所每天用施康消毒液喷洒二次，不穿工作服上食堂、厕所及公共场所。6、遵守劳动纪律，坚守岗位，不迟到、不早退、不旷工、不溜岗、不准擅离岗位。7、医护人员上岗
7、时必须佩戴上岗标志，做到不串岗，不做私活，不睡觉，不办私事，不陪人在病房闲谈，不在上班时间打私人电话，不经允许，不准带手机。8、每月定期召开工作座谈会，征求意见，记录好，并对病员意见有反馈，以改进管理。9、病员被服、用具按基数配给病员使用，温馨病房内的陈设、电视机、电话等物品，建物品清点卡，出院时清点收回。10、护士长全面管理病房的设备、药品，并分别派专人管理，建帐目，定期清点，人员更换时要办好交接手续。11、病房内不得接待非住院人员，不会客，不聊天，病人离开病房需得到管床医生批准。五、护理查房制度1、护理部定期组织护理查房，护士长、护士参加。2、护士长查房：每日不少于2次，对病区护理质量、危
8、重病情、护士职责履行、临床护理、病区管理等实施检查、督促、修正、落实。每周随同科主任查房，了解病情及时准备好护理的要求。3、等级护理查房：依据职责，病房护士按分级护理要求按时巡视病人并作好记录。4、夜间查房制度：护士长每周进行夜间查房一次，主要检查护理人员在岗在位工作情况，病区管理、晚间护理质量。5、护理查房内容：（1）岗位责任制及有关规章制度的落实，护士服务态度及护理工作计划贯彻落实情况。(2)护理程序的应用、技术操作常规的执行及护理文件书写质量。(3)基础护理和基础理论知识的掌握。(4)护理新技术的开展、护理疑难问题的解决及护理教学计划的实施。(5)检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或
9、解决方法。6、做好查房记录，以便总结经验。六、护理文书书写质量监控制度1、护理人员要严格执行护理文书书写标准2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3、记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确，无漏项。4、书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。5、检查方法：(1)总护士长组织科护士长，分别对各护理单元进行质控检查。(2)每月抽项查，每季度全面查，并有记录、评价、分析和反馈措施。(3)每季度全面检查时，每科室抽取10份病历查体温单、医嘱单、护理记录单，提问在班护士有关基础知识。(4)检查中发现的问题当场反馈给科室，科室做好记录并提出
10、改进措施。6、护理文书书写合格率295%。七、护理事故、差错、纠纷登记和报告制度1、各科室应建立差错事故登记本，由本人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。2、发生差错事故后，要积极采取抢救措施，以减少或消除由差错事故造成的不良后果。3、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者应在3天内提交书面检查材料。4、发生差错事故的各种有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，
11、分别组织全科有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训。改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给于处分。7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时允许本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。8、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因、并提供防范措施。八.查对制度1、医嘱查对制度(1)微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。(2)短期医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。(3)抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方
12、可执行，并保留曾用过的空安瓶瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。(4)总查对医嘱每周二次核对后签全名。(5)护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。2、服药、注射查对制度(1)服药、注射前必须严格执行“三查七对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名和用法。(2)应注意检查药品质量、标签、有效期、批号如不符合要求或标签不清不得使用。(3)摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。(4)易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时认真核对，并保留安瓶，用数种药物时注意有无配伍禁忌.(
13、5)发药、注射前必须核对床号，呼唤病人姓名，正确无误后方可执行。(6)发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。3、输液查对制度(I)严格执行查对制度。(2)输液卡需经二人核对，加入药液后须签名，标明时间。(3)备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。(4)用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒混浊、变色等。(5)易致过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用前应做过敏试验。(6)输液时如病人提出疑问，应及时查对、核实无误后方可执行。(7)危重病人建立输液巡视卡，查看输液
14、速度，有无反应及局部情况。4、输血查对制度(1)采集配血标本前须准确填写病区、病人姓名、床号，并将化验单上的联号贴于试管。(2)抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后方可采血。(3)同时有两人以上病人需配血，必须分别进行。(4)送血标本和取血必须医务人员进行，不得交由病人或病人家属送取(特殊情况除外)。(5)取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血并签名。(6)检查采血日期，注意血液内有无凝血块、血袋有无裂痕。(7)输血前必须经两人核对无误后签名方可执行。(8)输血前再
15、次核对床号和姓名。(9)开始输血时速度宜慢，床边观察5-10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验、交叉配血。(10)输血完毕应保留血袋至次日。5、手术室查对制度1、术前准备及接患者时，应严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、配血报告、药物过敏试验结果、患者禁食等情况，并签名。2、手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。3、肾移植手术要核对淋巴配型及手术部位，经医师核对签字后方可手术。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前经两人核对所使用的敷料和器械
16、数目是否与术前相符，做好记录并签名。5、手术标本经检查核对后进行登记、签名，送病理科。6、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。7、严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。8、巡回护士应正确填写手术护理记录单，并附灭菌指示卡、植入体内医疗器具标识。九、值班、交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。2、值班者不得自行换班，接班者提前1520分钟到岗，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。3、值班护士应密切观察病人的病情变化，认真落实各项护理措施，全面掌握该病区危重病人、新病人、手术病人
17、的病情变化，遇有重大、疑难问题及时向上级请示汇报。4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，书写交班报告及各项护理记录，处理用过的物品，遇到有特殊情况必须详细交班。5、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、常用器械等，以便夜班能顺利地工作。6、对规定交接的急救药品及抢救器械要当面交清，并做好登记。如发现病情、治疗、器械物品交待不清应立即查问，接班者发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题应由接班者负责。7、白班交接班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐，清晰，内容简明扼要，有连贯运用医学术语，重点交待重症病人，新入院病人的病情、诊治情况等。8、每天早晨集体交接班一次，由夜班护士重点报告
18、病区病人活动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病人的病情变化，护士长进行小结及评价，布置当日的工作。9、交班内容：(1)住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新病人、危重抢救病人、手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化及有思想情绪波动的病人。(2)医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作应向接班者交待清楚。(3)昏迷、瘫痪病人有无褥疮及基础护理完成情况。(4)查看病人伤口、各种导管固定和引流情况及病人输液情况。(5)常备、急救、贵重药品及物品、器械等数量及效能，应详细交接班并签名。(6)交接班者共同巡视检查病房是否达
19、到整齐、清洁、安静、舒适的要求和各项制度落实的情况.10、严格执行交接班制度，按常规做到四看、五查、一巡视。四看：一看提示医嘱本：医嘱是否转录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。二看交班报告：包括全口病人流动情况、新入院、危重、手术及有特殊变化病人的重点病情。三看体温本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热患者。四看护理记录：是否准确、及时、真实，有无遗漏或错误.五查:一查：新入院病人的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理。二查：手术病人准备是否完善，各种须带去手术室的物品是否备齐。三查：危、重长期卧床病人是否按时翻身，床铺是否平整，有无褥疮。四查：大小便病人处理是否妥善，皮肤，
20、衣被是否清洁干燥。五查：大手术病人创口有无渗血，敷料是否干燥，是否排气，排尿，引流管是否通畅。一巡视：对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床头交接班。十、分级护理制度1、特别护理适用于病情危重需随时观察或监护，以便进行抢救的病人.如严重创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。(1)设24小时专人护理或成立专门抢救小组进行护理。(2)运用护理程序进行护理，以满足病人身心两方面的护理需要。(3)严密观察病情，掌握用药后的反应及效果。严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血)速度，积极配合医生进行抢救处置。及时、准确填写特护记录单。
21、(4)认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。(5)送水，送饭、送药、送便器到床头。(6)备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。2、一级护理适用于病危、病重需要严格卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。(1)严密观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每30分钟巡视病人一次。(2)对危重病人要运用护理程序进行护理，尽量满足病人身心两方面的护理需要，做好必要的护理记录。(3)严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血)速度，建立输液巡视卡，积极配合医生进行抢救处置。(4)认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡，严防护理
22、并发症，确保病人安全。(5)送水、送饭、送药、送便器到床头。(6)备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。3、二级护理适用于病情较重、生活自理能力下降的病人，如大手术后病情趋于稳定者、年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者。(1)认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每1一2小时巡视一次。(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药，依据病情需要建立输液巡视卡。(3)认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。(4)送水、送饭、送药到床头。(5)按病情需要备齐抢救药品和器材。(6)给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。4、三级护理适用于轻症及生活基本能自理的病人，如一般性慢
23、性病人、疾病恢复期及手术前准备阶段的病人等。(1)认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每日巡视病人不少于2次。(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。依据病情需要建立输出液巡视卡。(3)认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。(4)送水、送饭、送药到床头。(5)给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要，督促病人遵守院规。十一、医嘱执行制度1、医嘱应按时执行，微机录入医嘱必须准确、整洁、字迹清楚。2、护士在执行医嘱时，发现可疑医嘱须查清后方可执行。一般情况下不执行口头医嘱,抢救或手术中不得不下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经核对无误后方可执行，抢救结束后医师要
24、及时补开医嘱，护士注明执行时间和签名。3、需下一班执行的医嘱要交待清楚，并在护士交班报告上注明。4、实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需有上级医师签名，核实后方可执行。5、护士执行医嘱时，应注明执行时间，并签上全名。若遇到副反应较大或需密切观察药物对病人的影响时，需有1名医师协助执行医嘱，并做好相应处理的准备。6、病人手术、分娩后应及时停止术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。7、护士每班应当查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对医嘱2次有登记、核对后签全名。十二、抢救工作制度1、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、各种
25、急救药品和器械要力求齐全完备，定量储存、定点放置、定人保管、用后随时补充，经常检查维修，使其处于备用状态。3、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前。护士应根据病情采取应急措施。4、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写危重患者护理记录，记录时间精准。5、在抢救过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行，保留安甑，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。6、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。7、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。8、严格交接班制度和查对制度，
26、各种抢救物品及器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用，并进行终末消毒。9、及时向病员家属或单位讲明病情，以取得家属的配合。十三、一次性无菌物品管理制度1、必须使用质量验证合格的一次性医疗用品。2、加强对一次性医疗物品的管理，正确存放，防止受潮、破损、污染。3、在使用一次性医疗用品前，必须检查有效期及有无破损。4、一次性医疗用品使用后必须按要求由制定单位统一回收。5、领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字。领取数量保持一定基数，科室不得超量存放，以免过期或污染。6、在使用一次性输液器、注射器发生感染，热源反应或有医疗纠纷时，必须按规定进行登记。7、供应室应严格执行一次性物品验收制度，建
27、立一次性物品回收、销毁登记档案，使用一次性输液（血）器、注射器登记账册，记录每次到货数量，生产厂名、产品批号、消毒日期和有效期，登记人签名。8、所有一次性物品按规定使用，不得重复使用。未经批准不得在临床试用任何产品。十四、病区消毒隔离制度1、医务人员工作时间应衣帽整齐，诊疗、护理、换药处置工作前、后均应洗手，无菌操作时应严格执行无菌操作规程。2、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时及时消毒。3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1一2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。4、病床应湿式清扫，一床一套床头柜应一
28、桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元应进行终末消毒处理。5、体温计用后消毒，干燥保存.无菌器械容器、敷料缸、无菌换药包、持物钳等定期消毒灭菌及定期更换。6、进入治疗室应戴口罩，严格遵守无菌操作原则，坚持每日清洁、消毒，地面湿式清扫。紫外线照射每日1次，定期空气细菌培养及紫外线强度测定。7、有菌与无菌物品应严格分开放置，并有明显标记。8、定期检查无菌物品是否过期，超过一周后应重新消毒灭菌。9、无菌物品必须一人一用一消毒。附：一次性医疗用品使用期限的规定种类使用期限输液器1日更换注射器1次使用注射泵针一次使用，如长期使用应3日更换一次注射泵管每3日更换一次输液泵管每3日更换一次三
29、通、肝素帽随输液器及泵管一同更换输液贴每3日更换，如有浸湿、血迹等，及时更换。透明敷料穿刺当日24小时更换，以后每3日更换一次引流袋每日更换一次吸痰管每吸痰一次更换一根（一次性手套同时更换）。尿管普通尿管12周更换，FOIly尿管34周更换。尿袋原则：1、与尿管同时更换。2、尿中有血、絮状物、沉淀物随时更换。3、泌尿道感染每日更换。十五、各室工作制度【输液室工作制度】1、工作人员应了解常用注射药物的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理。严格执行无菌操作规程，操作时，应戴上口罩、帽子，严格执行消毒隔离制度。2、凡注射者，须按注射单及医嘱执行，严格“三查八对一注意”，凡易过敏和规定做过敏试验
30、的药物，必须在注射前做好过敏试验，阴性者方可注射。3、密切观察过敏试验后及注射后反应和主诉，如发生反应或意外，应及时进行处置，严重者立即报告医师抢救。4、保持室内及工作台的整洁，每日定时空气消毒，每月空气培养并记录，消毒液（戊二醛）每周监测一次浓度，必要时每周更换一次。无菌镶、持物钳、罐、敷料杯、方盘、酒精、碘酒小瓶每周消毒更换二次。5、对病员热情接待，关心、体贴，注射时必须做到细致、准确、不出差错事故。6、严格执行一人一针一管制，用过的一次性注射器，输液器按医疗废弃物管理办法分类存放，集中处理。7、抽血、输液实行一人一针一管一巾一带制，止血带使用后消毒液浸泡消毒，洗净凉干备用。8、准备好抗过
31、敏等抢救药品，氧气及抢救器材备急用。【治疗室工作制度】1、进入治疗室必须穿工作服，戴帽子，操作前应洗手戴口罩，严格区分清洁区、污染区。2、严格执行无菌操作和三查八对制度，各类药品分类放置，标签明显，字迹清楚，剧毒、麻醉药品专柜加锁保管，定期清点、补充，并有登记。3、认真做好药品、器材物品、注射器的交接班。4、无菌镶、持物钳、罐、敷料杯、方盘、酒精、碘酒小瓶每周消毒更换二次，消毒液（戊二醛）每周监测浓度一次，每两周更换一次，必要时每周更换一次。5、无菌物品必须注明品名、消毒日期和责任人，固定位置保管，超过二周者（梅雨季节一周），要重新灭菌。6、保持治疗室清洁整齐，每班湿式扫除，用消毒液揩擦治疗台
32、、柜、本等，每口紫外照射一次，Ih/次。每周做一次彻底清洁，每月空气培养一次，保留培养单备查。7、治疗本、护理本每次用后，当班护士应及时清理放于原处，并保持其清洁、整齐。【手术室工作制度】1、凡进入手术室的工作人员与参观人员，必须更换专用洗手衣、隔离衣、工作服、参观服、帽、鞋、口罩等，外出时应更换外出鞋，手术完毕，衣裤、口罩、帽、鞋须放在指定地点。2、无菌手术和有菌手术应分室进行。3、建立常用器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，检查器械性能，保证手术适应及运行，手术包必须标明名称、消毒日期和打包人。4、污染的器械和敷料应及时进行消毒处理，送洗衣房清洗。特殊感染及癌症手术用后敷料应焚毁，其手术间
33、进行彻底消毒。5、认真做好手术间的清洁卫生，湿式扫除每日晨间及术后紫外线空气消毒40-60分钟,每月大冲洗一次，每月空气培养一次，每日紫外线照射消毒两次。6、经常备好急诊手术包和急救器材，每日由值班人清点，定期消毒更换。7、手术留取的标本应与病理科进行严格交接及登记手续。8、各种药品、器材均应定数、定位，用后放回原处，手术器材应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，毒麻剧药品应专人保管，定期检查及时补充病作好使用登记。9、手术室对施行的手术应详细进行登记，按月统计上报病案室或统计室。10、手术室实行24小时值班制，应坚守岗位，随时准备接待急诊抢救手术。【消毒供应室工作制度】1、供应室工作人员应熟练
34、掌握各种器械的清洁消毒、灭菌方法，严格执行各项规章制度和各种操作规程。2、负责全院各科室无菌器械、物品、敷料的消毒供应工作，供应的医疗器械和敷料应保证周转和处于备用状态。3、由各科自行包装的物品、敷料、手术包、人流包、产包等，应注明科别、日期送供应室消毒，消毒后消毒员负责关闭贮槽侧孔并放在固定位置。做好送包、取包登记。4、所有包布、治疗巾、洞巾用后必须清洗，保证清洁无破损，消毒物品每次用后要刷洗干净，保证消毒物品干燥与无菌。5、各种治疗包、消毒物品必须注明名称、消毒日期，并签名，凡炎热潮湿季节消毒物品时间超过一周，其他季节超过二周。应一律重新消毒。6、物品消毒后，应立即送无菌物品存放室存放，并
35、定期进行空气消毒和空气细菌培养,无菌室内不得放任何未灭菌的物品。7、高压锅内每次都要进行化学监测，并有记录，确保消毒物品灭菌合格率达100%,消毒锅要定期监测及维修，每月做生物监测一次。每月对无菌物品抽样做一次细菌培养，并记录。个人物品严禁在供应室消毒。8、严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区。无菌物品与污染物品不得交叉混放或迂回传递，防止交叉感染。9、每日工作完毕整理室内卫生，清扫地面，用消毒液擦拭桌面寄工作台面，每周大扫除一次，保持工作间清洁整齐，物品放置有序。每口紫外线照射空气消毒一次，每月空气培养一次。十六、护士分级培训制度一、培训对象：各级护理人员（护士、护师、主管护师和正、副主任
36、护师）。二、培训内容：1、新护士以训练基本理论、基本知识、基本技能为主。2、护师应基本掌握专科疾病的病因、诊断、治疗和护理等，并了解国内、外护理技术的新动态。3、中、高级护理人员以知识更新为主，初步掌握一门外语，掌握国内外护理理论、护理技术的发展和动态，并注重教学能力和科研能力的培养与提高。4、在各级护理人员的继续教育中，注重医德、医风的教育，遵循医务人员道德规范不断改善服务态度。三、培训计划护士规范化培训内容包括：政治思想、职业素质、医德医风、临床操作技能，专业理论知识、外语.培训方式以临床实践为主，理论知识和外语以讲座和自学为主。培训时间依据大学本科、专科、中专三个不同学历层次分别为一年、
37、三年、五年。（一）、护士1、本科、专科毕业生：培训时间一年、三年。第1年，轮回参加本学科各主要科室的临床护理工作。着重临床护理基本操作技能训练,同时学习有关专业理论知识。（本科护士一年内完成所有内容。）第2-3年，深入学习和掌握本专业理论知识和临床操作技能，运用护理程序为病人实施整体护理。2、中专毕业生：培训时间五年第1年，轮回参加本学科各科室的临床护理工作，进行各项基本护理技术操作训练,巩固在校期间所学的基础理论知识，达到国家职业护士的合格标准。第23年，进行各项基础护理技术操作和部分专科病护理技能操作训练，学习有关专业的理论知识。第45年，深入学习和掌握本专业理论知识和操作技能，运用护理程
38、序为病人实施整体护理时进行外语培训。（二）、护师：进一步学习基础医学和临床医学理论，熟悉掌握基础护理和专科护理技术,掌握危重病人的护理和急救技术，掌握各类病人饮食的特殊要求，学习管理知识，能进行护理工作的组织管理，能参加对护士实习生的教学和护理学方面的科研工作。能总结经验或撰写论文，能阅读本科外文专刊，了解国内外本科护理学的进展情况。教育方法:自学、进修、参加专科学习班等，通过五年以上的教育达到主管护师的业务水平。（三）、主管护师、副主任护师；具有较全面的理论知识，通晓本科护理理论，深入掌握基础医学理论，掌握本科疾病的诊疗原则在某一系统疾病的护理方面有所专长，能解决本科护理工作中的疑难问题，掌
39、握一门专业外语，了解国内外护理工作的进展情况:具有科学管理医院护理工作的能力，有教学、科研能力，能写出一定水平的论文，鼓励报考本科学历，通过正规教育达到副主任扩师的专业水平。四、考核1、全院护士（师）的考核：每年由护理部统一组织两次考核，理论考核内容以护理100O题为主同时结合护理学术讲座内容，操作按安徽省护理技术操作规范内容。病区护士长利用晨会抽查理论，每周提问1次，操作考核每月科室护士长全部抽考一次，大科每季度进行定期不定期抽考。2、护士长考核：由护理部组织考核，采取定期和不定期（抽查）相结合的方式，考核内容包括基础医学及专科理论，病区管理，护理质量，教学任务完成情况以及科研项目的开展情况
40、等。3、主管护师考核由护理部组织进行，每年考核两次，考核内容以护理1000题为主，同时结合护理学术内容以及岗位职责和教学完成情况。4、副主任护师的考核由护理部组织进行，每年考核两次，考核内容以护理100O题为主,同时结合护理学术讲座内容以及岗位职责和教学、科研任务完成情况。5、每次考核结束后，个人考核成绩记入技术档案。十七、新护士岗前教育制度1、培训对象：新毕业护士。2、培训时间:上岗工作前培训教育2周。3、培训内容（1）医院简介，组织机构，规模层次，服务功能，办院目标及管理模式。(2)职业道德，医德规范，医扩工作准则，医院有关规定、规章制度及要求。(3)护士素质培训，仪表、仪容、举止、行为、语言。(4)护理各项规章制度：分级护理制度，护理安全管理制度，值班、交接班、查对制度,(整体护理)工作制度，消毒隔离制度等。(5)护理基本理论及技术操作培训。4、教育方式(1)整批来院的护理人员以集中教育的方式进行，举办学习、培训班。(2)个别调入的护理人员单独进行教育。(3)岗前教育结束后，进行岗前摸底考试，合格后方可上岗。
