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1、手术费管理制度手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。要求设计合理，设备齐全，护士工作反应灵敏、快捷，有高效的工作效率。手术室要有一套严格合理的规章制度和无菌操作规范。随着外科技术飞速发展，手术室工作日趋现代化。手术室应与手术科室相接连，还要与血库、临护室、麻醉复苏室等临近。抓好手术切口感染四条途径的环节管理，即：手术室的空气；手术所需的物品；医生护士的手指及病人的皮肤，防止感染，确保手术成功率。手术室的规章制度手术室是手术科医师、麻醉师及手术室人员共同工作的场所，人员流动量大，为保证工作有序，不但各项操作有规程，而且有一定的工作制度，才能使各科手术顺利完成。（一）手术室一般
2、工作制度1 .凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。2 .院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。3 .各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。4 .手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。5 .术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入6 .严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。7 .室内保持严肃安静，禁止高声
3、喧哗，手术期间不得聊天、看报等。8 .严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。9 .手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。10 .手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。11 .负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。(一)手术室医院感染管理制度1.入室人员的管理(1)凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进
4、入工作区。(2)入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。(3)工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。2.参观制度（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。（
5、5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试，每日一次。（三）手术室的消毒隔离制度1 .严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。2 .认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。3 .浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液12次，要有记录。4,手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。5 .巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。6 .接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更
6、换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。7 .做好各类物品的终末消毒。8 .手术间紫外线要求：功率N30Wm3,灯距地面V2.5m,配有紫外线反光罩，辐射强度70UW/cm2。9 .凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。（四）一般感染手术1 .器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。2 .手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。（五）特殊感染手术、隔离手术1.就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。2.术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。3 .器械、针筒、搪
7、瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。4 .未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。5 .一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5mlm3封闭24小时。（六）无菌物品的管理1 .无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。2 .无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7天，霉季5天。3 .无菌包体积不应超过303040Cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中
8、间及包布的反折处各放规定的化学试剂一枚。4 .浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换一次，标记清楚，细菌培养每月一次，要有据可查。5 .敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周12次。6 .酒精浸泡液测试每日一次，比重保持在0.700.75之间，并有记录、签名。7 .肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小时消毒一次。四、HAA（乙肝病毒携带者）阳性病人术后处理（一）手术前1 .手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上注明，设专用手术间进行手术，房间门口应挂有红色隔离标志，由专人负责巡回。2 .术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。(二)手术中1.工作人员
9、在手术间里应穿隔离衣、穿鞋套，无特殊紧急情况,不可离开手术间，如须添加物品，可请室外人员帮助。3 .术中工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换,妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。(三)手术后1 .工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手12分钟。2 .手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好，待高压灭菌后备用。3 .手术后将一切受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术间。(1)术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类用专用桶在0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。器械清洁干净，擦干后再行高压灭菌；布类则挤干后打包送洗衣房；针筒清洁后送供应室；吸引管清洁后再煮沸15分钟擦干后备用。(2
10、)污物桶、吸引瓶应用20%过氧乙酸配成0.5%浓度的溶液浸泡半小时，再将污水倒入污水池内，吸引瓶擦洗干净后应浸泡在0.5%过氧乙酸溶液中半小时后再用。4 .手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。5 .手术间用过氧乙酸或福尔马林熏蒸，密闭68小时后通风。性病病人术后也按上述要求处理。五、无菌注意事项（一）严格区分无菌与有菌的界限无菌物品一经接触有菌物品即为污染，不得再作为无菌物品使用。1 .手术者经无菌准备后，腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位，双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。2 .器械台面和手术台面以下为有菌区（凡器械落至台面以
11、下，即使未曾着地也不可再用；线自桌面垂下部分亦作为已污染处理）。3 .手套如有破损或接触有菌区应即更换。4 .前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。5 .手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换,身体的前面不可在别人背后擦过。（一）保持无菌布类干燥。铺无菌布单时，器械台与手术切口应有四层以上。（三）保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。（四）保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前，应先用纱垫遮盖保持周围组织，避免内容物溢出污染手术野。六、手术室安全制度1 .手术室电器设备，如电刀、插灯等应定期检查。2 .手术结束后，手术护士应切断所
12、有电源插头。3 .剧毒药品应上锁并由专人保管。4 .值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。5 .非值班人员勿任意进入手术室。6 .凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。7 .如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。七、手术室护士长职责1 .在护理部主任的领导下，负责本室的行政和业务管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。2 .根据手术的任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。3 .督促各级人员认真执行各项规章和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程。做好伤口愈合统计分析工作。4 .组
13、织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。5 .督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。6 .认真执行查对和交接班制度，严防差错发生。7 .负责手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、剧药品及贵重器械的管理情况。8 .督促手术标本的保留和及时送检。9 .负责接待参观事宜。副护士长协助护士长负责相应的工作。八、手术室护士职责1 .在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。2 .认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差
14、错事故。3 .参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，调节温度与湿度，保持室内适宜的温湿度。4 .负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检工作。5 .按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管工作，做好登记统计工作。6 .指导进修、实习护士和卫生员的工作。九、洗手护士职责1 .术前了解病情，做到心中有数。提前15分钟洗手，铺好器械台，并将手术器械分类排放。各种导管使用前用生理盐水冲洗。2 .与巡回护士清点器械、纱条、纱垫、针、线等（胸、腹腔、深部组织手术）。手术前，关闭体腔前后，各清点物品一次，以防遗留在体腔内。3 .洗手护士要有高度的责任心，还要有超前意识，严格执行无菌操作，密切注
15、意手术进展，做到正确、主动、敏捷传递器械。4 .保持手术野、器械台、升降台干燥、整洁、无菌、用的器械、敷料分开放置。5 .术中摘下的标本，如：穿刺液、活检取材、细菌培养等要妥善保管，术毕交给医生，并于标本登记本上签名。6 .清洗手术器械，烘干上油包装，贵重仪器和精密器械应及时交给器械室护士，按原位置放好，如术中发现器械不能使用即做记号，术后向器械室护士更换。7 .经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去，对吻合口处，应用PVP-I棉球消毒。污染器械应分开放置。十、巡回护士职责（一）术前准备（湿抹布擦灰一次）1 .术前问候病人，向病人自我介绍，安慰病人，并核对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部
16、位、皮下试验、术前用药和备皮情况。2 .检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全，做好应急准备。3 .检查用物是否安全，性能是否良好，如电刀、吸引器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。4 .协助麻醉，协助洗手护士铺台子，协助医生穿手术衣，以无菌盐水冲去手套上滑石粉。5 .做好静脉穿刺、输血、输液工作。6 .与洗手护士共同清点手术用物，如器械、敷料、缝针等数目,并记录在手术清点单上，签名。（二）术中配合1 .按手术要求放置体位，暴露手术野，避免损伤肢体。2 .随时注意手术进展，观察输液、输血是否通畅，能预期病人所需物品，及早供之，执行口头医嘱，注意生命体征监测结果，配合抢救。3 .注意术中切忌谈笑，不离
17、开手术间。4 .督促术者、参观者严格执行无菌操作。5 .如果没有洗手护士，巡回护士应妥善保管术中标本，并签名O（三）术后护理1 .清拭血迹，包扎伤口，护送病人至手术室门口。2 .打开窗户通风，物归原处。3 .督促卫生员搞好手术间卫生。H、夜班护士职责1 .认真做好交接班制度，交班内容包括：病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉、病人血型、手术进展、输液、输血情况、器械、敷料、针、线等的核对。2 .摆放次日手术用各种器械包、布类包、衣服、纱布、手套、针筒、手术需要时放凡士林、石蜡油。3 .检查手术间内次日手术用的器械台、升降台、输液架是否齐全。4 .每晚检查补充PVP-I棉球、酒精、碘酒；每日测酒
18、精比重，每周二、五过滤酒精并记录；每周五晚更换PVP-I泡手液、泡手桶。5 .督促进行手术间一日二次空气消毒（早、晚紫外线各照射60分钟）。6 .更换无菌持物钳，周六值班负责手术间的空气熏蒸消毒，更换PVP-K刀片罐、泡镶桶、浸泡盒、添加缝针、刀片；每月阍的周六值班时更换2%二醛溶液。7 .日间HAA阳性手术间、次日体外手术间用40%甲醛熏蒸消毒，次日有体外手术需做冰，布置体外房间的用物（电热毯、电刀、吸引器、输液架、插手板、输血器），并准备好开放输液。8 .应付急诊手术，不准擅自离开手术室，不串岗。9 .负责手术室的安全保卫工作，关好门窗、日光灯、大门上锁。10 .督促工人搞好手术间卫生，保
19、持手术室环境整洁，清理更衣室、值班室、办公室。11 .检查病理标本送检情况，并签名。12 .负责电刀头及特殊手术器械的熏蒸消毒。十二、器械室护士职责1.每晨做好无菌间及器械室清洁整理工作，检查无菌手术包的消毒日期。2 .检查并核对晚上急诊手术器械，根据情况督促工人送去高压消毒。3 .手术用的特殊精密器械交洗手护士浸泡消毒，并清点数目。4 .十时半之前接收次日手术通知单，并根据手术通知单，准备次日手术特殊器械及各种敷料、缝线。5 .核对检查手术完毕的器械，并使其清洁完好，如有损坏应予更换，如有血迹应退回洗手护士处重新清洗上油。如有缺少应督促洗手护士及时找回。6 .按手术通知单放次日体位、电刀、单
20、头灯、止血带。7 .准备急诊手术所需器械。8 .整理手术用后的电刀头，检查并补充无菌间内一次性用物（如输液器、输血器、洁净袋、针筒、奥普、薄膜、线、尿袋、棉签等）。9 .每周一次清洁器械柜子内的备用器械。手术室（病房）应急预案一、停电和突然停电的应急预案及程序【应急预案】（一）通知停电后,立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。（二）突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃赠烛照明灯。（三）与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障，或开启应急发电系统。（四）加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。【程序】
21、接到停电通知一备好应急灯准备动力电器的应急方案突然停电后一采取措施保证抢救仪器的运转一开启应急灯一与电工班联系一查询停电原因一加强巡视病房一安抚患者一防火、防盗二、发生输液反应时的应急预案及程序【应急预案】1 .立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2 .报告医生并遵医嘱给药。3 .情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4 .记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。5 .及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。6 .保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。7 .患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。【程序】立
22、即停止输液一更换液体和输液器报告医生一遵医嘱给药就地抢救观察生命体征记录抢救过程一及时上报一保留输液器和药液一送检三、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序【应急预案】（一）医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HlV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。（二）被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。（三）被HIV阳性患者血
23、液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去预防保健科抽血查HlV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺普丁（拉米吠定）每日1片，并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访等。【程序】立即挤出伤口血液一反复冲洗一消毒一伤口处理一抽血化验检查注射乙肝免疫高价球蛋白并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访四、手术室突发意外伤害事件应急预案及程序【应急预案】（一）手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充,以保证应急使用。（二）对特殊器械如开胸器、骨特包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以保突发抢救的应用。（三）各类抢救药品，仪器固定房间放置性良好，严
24、格交接,以备应急使用。（四）全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。（五）工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。（六）按通知根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。（七）敷料护士准备好一切器械包、敷料和一次性用药，并送至手术间。（八）巡回护士力求备好中刀、吸引器、输液用品、中心吸氧装量等,同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。（九）洗手护士密切配合手术医师进行手术。（十）根据情况随时与护理部、急诊科联系，做好一切记录。（十一）同时安排12名工人负责专门取血，送标本等外出工作，
25、保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。（十二）各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要启动第二梯队应急。及时报告协调。【程序】平时做好准备一熟悉抢救技术一按伤情合理安排一尽快手术抢救一密切配合一做好记录及时报告五、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序【应急预案】（一）手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。（二）术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患
26、者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。（三）参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程。（四）护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发生病情变化，尽快采取抢救措施。（五）急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达100%，保证应急使用。（六）护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。【程序】立即抢救胸外按压气管插管快速输液一遵医嘱用药密切配合对症处理及时记录六、消防紧急疏散患者应急预案及程序【应急预案】（一）做好病房安全管理工作，经常检查仓库、
27、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。（二）住院患者不允许私用电器。（三）当病区发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。（四）当班护士和主管医生要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报警。（五）集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。（六）所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。（七）在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。（八）发现某一房间发生火灾,室内有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散临近人员。（九）如室内无人,也无易燃易爆物品，不要急于开门,以免火势扩大、蔓延；要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。（十）关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸（由消防中心或电工室人员操作）。（十一）发现火情无法扑救,要立即拨打“119”报警，并告知准确方位。【程序】做好病房安全管理一消除隐患一紧急疏散患者一立即通知保卫科或总值班一极积极扑救尽快撤出易燃易爆物品积极抢救贵重物品、设备和科技资料一火情无法扑救立即拨打“119”告知准确方位
