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1、进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表产品中文名称填表说明1、本申请表可从福建省网上办事大厅下载使用。网址：2、本表申报内容及所有申报资料均须打印或蓝黑钢笔填写。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。产品名称及型号中文*牌P8661Q型快卸式净水器英文ParagonP8846Qtwistoffwaterfilter产品类别输配水设备/水质处理器/水处理材料/化学处理剂/防护材料，选填一项生产企业中文百诺肯净水设备有限公司英文ParagonWaterSystemsJns地址14001,63rdWay,Clearwater,Florida3
2、3760生产国（地区）美国联系电话OOOOO(X)联系人某某在华责任单位名称*净水设备（厦门）有限公司地址厦门市现代物流园区长虹路33*联系电话0000000联系人某某传真邮编保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。在华责任单位（签章）法定代表人（签字）所附资料（请在所提供资料前的内打“J”）,进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表；/卫生许可批件原件；/近一年内对产品进行检验后出具的卫生安全性检验报告；,产品生产有关材料备注：
3、有关材料应当包含产品材料及配方；产品标签（铭牌）、产品说明书；企业标准（进口产品提交产品质量标准）；申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器卫生许可，产品中与水接触的主要材料属其他企业生产的，应当提交该材料卫生安全性文件；产品名称中使用注册商标的，还应当提供商标注册或商标受理文件复印件。生产国（地区）允许生产销售的文件；在华责任单位授权书；产品进口报关单。如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。产品实际生产企业名称：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业所在国：生产企业与产品实际生产企业之间的关系委托生产同属一个集团其它在
4、华责任单位：百诺肯净水设备（厦门）有限公司其它需要说明的问题：本产品为系列产品，所有型号为：BHw-TA100.BHW-TA200.BHW-TA300、BHW-TA400.BHW-TA500附件4省级涉及饮用水卫生安全产品检验真实性与合规性承诺书申请卫生行政许可，下列检验报告由申请单位自行对产品进行检验后出具。申请单位承诺：相关检验所用样品为申请单位在现场随机抽取采集的同一批号样品；检验按照国家卫生标准和卫生规范要求进行；检验活动符合国家有关法律法规规定，检验数据和结论真实，未出具虚假报告；若违反承诺，将承担相应的法律责任。检验报告名称及编号:1.2.法定代表人签字申请单位名称（公章）年月日附件3省级涉及饮用水卫生安全产品检验样品采样单采样地址采样时间样品名称型号规格数量包装状况及样品性状生产日期或批号采样地点采样人签名企业负责人签名申请单位盖章年月日年月日备注：由申请单位填写本采样单并对采样真实性负责，一式三联，第一联留申请单位，第二联交检验机构存档，第三联附检验报告后。
