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高处安全作业票申请单位申请人作业申请时间年月日作业实施时间自年月日始至年月日止作业地点作业内容作业高度作业人涉及的其他特殊作业监护人危险源识别存在物体打击、起重伤害、高处坠落、坍塌等伤害序号安全措施是否合格1作业人员身体条件符合要求，经过安全培训和安全技术交底2作业人员着装符合工作要求，个人劳保用品穿戴合格3作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8现场无法挂设安全带时，设置钢丝母索和防坠器9现场设置相应的警戒线、围栏、夜间警示灯10作业人员在非承重物作业场所搭设的承重板稳定牢固11采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1230m以上高处作业配备通讯、联络工具他意项其注算1、遇有6级以上强风、暴雨等恶劣天气时严禁作业。2、脚手架搭设作业人员要持证上岗。3、现场作业人员要了解紧急状况时的逃生路线和救护方法，熟知应急预案内容，出现险情及时报告现场负责人。班组负责人联系电话批准人须知1 .高处作业票的中清人至少需提前一天提出，批准最长期限为七天，期满应重新办证，否则视作无审批作业；2 .高处作业票作业由所在班组填写，经现场负责人审查批准，方可作业；3 .高处作业票一式两份，班组负责人留存一份，安全部存档一份。
